姜盈盈，任獻(xiàn)青，丁 櫻，張 霞，吳靜靜

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

小兒腎病綜合征（NS）在兒科為常見(jiàn)病，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫為主要表現(xiàn)[1]。治療上以中長(zhǎng)療程的激素為主，但長(zhǎng)期使用激素易抑制自身免疫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。而感染又為腎病患兒復(fù)發(fā)的高危因素，并有學(xué)者研究表明，因感染誘發(fā)腎病復(fù)發(fā)的因素可占復(fù)發(fā)因素的81%，其中71%為上呼吸道感染[2]。中醫(yī)根據(jù)疾病主要癥狀將其歸于水腫、尿濁、虛勞等，此病易反復(fù)，纏綿難愈，與肺脾腎虛，水液代謝障礙等有關(guān)?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也。其本在腎，其末在肺，皆積水也?！狈文I二臟皆與水液代謝有關(guān)，水腫病因與中醫(yī)之肺腎關(guān)系密切。因小兒體屬稚陰稚陽(yáng)、肺脾腎三臟本不足的特殊體質(zhì)，腎病患兒肺腎本虛，正氣不足，則肺衛(wèi)不固，腠理失密，營(yíng)衛(wèi)失和，易感外邪，尤易感風(fēng)邪；加之長(zhǎng)期服用激素而進(jìn)一步傷及患兒正氣，病邪伏內(nèi)，致腎病感邪即易復(fù)發(fā)。因金水相生，扶助正氣可致“正氣存內(nèi)，邪不可干”，減少?gòu)?fù)發(fā)。肺腎二臟生理相關(guān)，病理相系，故筆者擬從“肺腎相關(guān)”理論探討小兒腎病綜合征感邪易發(fā)因素及其防治，為小兒腎病的防治提供理論依據(jù)。

1 肺腎相關(guān)

“肺腎相關(guān)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“少陽(yáng)腎，腎上連肺，故將兩臟。”經(jīng)后世歷代醫(yī)家發(fā)展，應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代研究亦表明，肺腎兩臟有其相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.1 肺腎生理相關(guān)從金水相生、呼吸運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)互滋、水液代謝、經(jīng)絡(luò)相連5 方面論其相關(guān)性。從五行理論來(lái)說(shuō)，肺屬金，腎屬水?！峨s證會(huì)心錄》謂：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生?！螌偬帯痼w本燥，通腎氣而子母相生?！盵3]肺腎二臟上下相濟(jì)，金水相生，相互滋養(yǎng)。如肺氣肅降可助腎納氣，肺陰下行可資腎精；腎氣攝納充足可上歸于肺，腎陰充沛亦可上滋于肺。從呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)，《類(lèi)證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！狈挝胱匀唤缰鍤?，清氣肅降下納于腎，并通過(guò)腎陽(yáng)之蒸騰氣化布散于全身。呼吸運(yùn)動(dòng)不僅由肺所司，還需腎的攝納作用來(lái)維持[4]。從陰陽(yáng)相互滋生來(lái)說(shuō)，肺陰充沛，下達(dá)于腎，致腎陰充盈；腎陰為諸陰之本，腎陰充足，上滋于肺，肺陰即源源不斷。氣為陽(yáng)，肺氣旺可助腎之陽(yáng)氣生；腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，可資肺陽(yáng)長(zhǎng)，溫煦陰津。腎陽(yáng)蒸化又可助肺氣宣發(fā)，輸津于皮毛，濡養(yǎng)全身；肺氣之肅降可使津液下行至腎，互滋互用。從水液代謝來(lái)說(shuō)，《醫(yī)方集解》云“肺為水之上源”；《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者，水藏，主津液”。肺主通調(diào)水道，外至皮毛肌腠，內(nèi)絡(luò)三焦，下濟(jì)先天之腎水，其功能的正常運(yùn)行又賴于腎氣及腎之陰陽(yáng)的蒸騰氣化；腎為水之下源，全身津液代謝均可調(diào)節(jié)，亦有賴于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系來(lái)說(shuō)，肺腎兩脈經(jīng)絡(luò)相連最為獨(dú)特，五臟之中惟腎經(jīng)上入肺中?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“腎足少陰之脈……絡(luò)腎……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……?！狈?、腎經(jīng)脈相連，氣血相通，相互協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)機(jī)體正常運(yùn)行[5]。

1.2 肺腎病理相系肺腎陰陽(yáng)相互資生，母子相連，同司氣之出入，疾病互傳，相互影響。1）《類(lèi)經(jīng)·卷十四》云：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也?！比裟覆〖白?，即肺病累腎。肺系之病或虛或?qū)?，外邪犯肺，入里化熱，熱傷陰津，熱邪循?jīng)入腎，傷及腎絡(luò)可見(jiàn)血尿；肺氣虧虛，失于宣降，宣則不能使陽(yáng)守于外，降又不能下引腎陽(yáng)，久可致腎陽(yáng)消散，命火式微[6]；若肺陰不足，金不生水，不能下養(yǎng)腎陰，腎陰匱乏，津失輸布，可致水液代謝失常。2）若子盜母氣，即腎病及肺，腎系之病多為虛證。腎氣虛弱，攝納無(wú)權(quán)，不能封藏肺所吸入的清氣，出多入少，久致肺氣虛而見(jiàn)喘證；腎陰不足，腎精虧虛，腎元不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，陰不能上滋于肺，或虛熱上擾，循經(jīng)入肺而致肺陰虧虛。陳士鐸在《石室秘錄》中說(shuō)：“命門(mén)，先天之火也，肺得命門(mén)而治節(jié)，無(wú)不借助命門(mén)之火而溫養(yǎng)之?！比裟I陽(yáng)不足，蒸騰氣化失司，無(wú)力溫助肺陽(yáng)，宣發(fā)無(wú)力，津液不能四布，停聚肺中為痰為飲，聚于皮膚則水腫。3）肺金與腎水之脈由腎之直脈相連。肺為嬌臟，外邪易侵，并可循經(jīng)脈入腎而致病；腎系疾病亦可循經(jīng)脈傳入肺系而致肺系并發(fā)癥[7]。

2 肺腎與小兒腎病綜合征感邪易發(fā)

2.1 因所及，癥相關(guān)中醫(yī)本無(wú)腎病綜合征病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“水腫、虛勞”等范疇，多認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虛弱為本，邪實(shí)蘊(yùn)郁為標(biāo)，虛實(shí)夾雜[8]。其病位在肺脾腎，主要責(zé)之肺腎，外受邪，入里內(nèi)侵肺脾腎三臟是其發(fā)作或復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)誘因。如《景岳全書(shū)·腫脹》云：“凡水腫等癥……蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺。今肺虛則氣不化精而化水……腎虛則水無(wú)所主而妄行。”肺氣通調(diào)，則水液布達(dá)周身；肺失宣肅，則精氣難以布散，別于常道而行，下泄則為蛋白尿。腎氣充盛則精微必能內(nèi)守，腎氣虧虛則無(wú)力固攝精氣，腎陽(yáng)氣不足則固攝無(wú)力，腎陰虧損，虛火內(nèi)生，擾動(dòng)精氣，均可致精微固攝失職，下泄而見(jiàn)尿蛋白。腎病其本以腎虛為首要病機(jī)，病程遷延，則精微丟失愈甚，臟腑失養(yǎng)，正氣日損，病久纏綿難愈，病情反復(fù)發(fā)作[9]。肺之宣降失職、腎之封藏不固均可致水液輸布障礙，代謝失常，泛于肌表則水腫，精微物質(zhì)下泄則見(jiàn)蛋白尿。

2.2 外邪動(dòng)，腎不安《醫(yī)貫》云：“肺為清虛之府……又肺為嬌臟，畏寒畏熱。”肺處上焦，臟亦嬌，若外邪侵襲，從肺衛(wèi)或口鼻而入，首犯肺，傷于肺衛(wèi)，皮毛腠理閉塞不通，宣發(fā)失司，衛(wèi)陽(yáng)不足，水液失于蒸騰。肅降失職，母病及子，循腎之直脈傳入腎，下傷及腎府，腎封藏之用失守，精微物質(zhì)易失。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，相對(duì)于成人來(lái)說(shuō)肺先天不足，加之使用助陽(yáng)生熱之激素，《內(nèi)經(jīng)》言“少火生氣，壯火食氣”，久用易耗氣血，傷陰陽(yáng)[10]。正氣不足，肺氣耗散，衛(wèi)外失常，固護(hù)失職，致邪易乘虛而入，尤易感風(fēng)邪。風(fēng)邪侵襲人體易夾他邪，可夾寒、夾熱、夾濕等，寒、熱、濕邪長(zhǎng)期伏留，致病情反復(fù)不愈[11]。風(fēng)邪外侵，必犯于肺，反復(fù)感邪，致肺氣進(jìn)一步受損，正虛邪戀，更易感邪，形成惡性循環(huán)，蛋白尿纏綿日久經(jīng)久難消。故肺虛及腎，外邪動(dòng)可使腎不安，致腎病反復(fù)發(fā)作。

2.3 肺腎虛，病遷延虛者，內(nèi)發(fā)者不足。小兒先天肺腎不足，五臟六腑全而未壯。腎病患兒精微物質(zhì)長(zhǎng)期外泄，且長(zhǎng)期服用耗氣之激素和（或）免疫抑制劑，日久致肺氣虧虛、腎氣不固。又因外感六淫首先犯肺致病，累及于腎，可導(dǎo)致水腫、小便不利等。故該病的復(fù)發(fā)及遷延責(zé)之于肺。先天之本腎為元陰元陽(yáng)封藏之所，主水、藏精。若腎陰陽(yáng)平衡，腎氣充盛，腎精充沛，則生長(zhǎng)發(fā)育生殖旺盛，機(jī)體水液得以維持動(dòng)態(tài)平衡，封藏之功可固，精微不泄。若腎氣虧虛，關(guān)門(mén)不利，蒸化推動(dòng)失常，則水聚易發(fā)為水腫，即“腎虛則水無(wú)所主而妄行”；若肺虛不能制下，腎虛不能封藏，風(fēng)邪內(nèi)擾于腎，則見(jiàn)蛋白等精微物質(zhì)外泄；患兒久病加之久治，更易使腎之陰陽(yáng)失衡，正氣不足，致機(jī)體五臟陰陽(yáng)失和，使疾病遷延、反復(fù)，故虛又主要責(zé)之于腎。

3 小兒腎病感邪易發(fā)之防治

3.1 益肺以護(hù)衛(wèi)陳柏君等認(rèn)為，肺主宣發(fā)衛(wèi)氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，與大腸相表里等與黏膜免疫（鼻、胃腸道、呼吸道）功能相似[12]。長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑的腎病患兒極易出現(xiàn)抵抗力低下，機(jī)體的黏膜免疫功能不足，從而易引起感染，導(dǎo)致患兒腎病復(fù)發(fā)。趙玉庸認(rèn)為腎病綜合征可因感染而加重或復(fù)發(fā)，且不易速除，究其根本為正氣虧虛，外邪入侵[13]。因外感邪氣而致病情反復(fù)及加重者，從肺論治可減少慢性腎病的觸發(fā)因素[14]。

頻復(fù)發(fā)腎病患兒此期多表現(xiàn)為平素易感冒、自汗、神疲乏力、納呆等肺脾氣虛證，治以顧護(hù)正氣為根本，補(bǔ)肺氣，健脾氣，固護(hù)衛(wèi)表，避免外邪侵犯?！渡斫?jīng)通考》亦云：“腎病必先求之于肺?！狈饺∪潍I(xiàn)青導(dǎo)師自擬腎病肺脾氣虛方，其中玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方，增強(qiáng)衛(wèi)表固護(hù)能力，“溫分肉肥腠理”，抵御外邪入侵。徐麗亦研究發(fā)現(xiàn)腎病患兒激素撤減期加用玉屏風(fēng)散治療可增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫力，降低感染率及復(fù)發(fā)率[15]。方予黃芪以益氣補(bǔ)肺、固表斂汗，現(xiàn)代藥理研究示黃芪可調(diào)節(jié)免疫，改善機(jī)體對(duì)抗原的清除率，對(duì)腎小球基底膜的損傷有修復(fù)作用，還可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，提高腎血流量，促進(jìn)纖維組織吸收，使受損的腎小球得以修復(fù)而達(dá)消除尿蛋白之效[16]；白術(shù)益氣健脾；防風(fēng)固表而不留邪，祛邪而不傷正；菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎氣；蒲公英清熱祛邪；“血不利則為水”，予丹參活血祛瘀。全方益氣健脾補(bǔ)腎、祛邪并舉，益肺護(hù)衛(wèi)，標(biāo)本兼顧。若自汗出而易感冒重者重用黃芪，加浮小麥、牡蠣等以固表止汗；若浮腫明顯、尿量少可加五皮飲以利尿消腫；腎氣虛明顯者，加巴戟天、肉蓯蓉等以滋腎氣；外感風(fēng)邪明顯者加麻黃、荊芥、蟬蛻等祛風(fēng)邪，據(jù)寒熱癥狀表現(xiàn)加散寒、清熱之品。

3.2 補(bǔ)腎以固本有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)所講之“腎”與遺傳因素、性激素水平有著密切的聯(lián)系，可調(diào)節(jié)、維持免疫平衡[17]。腎病患兒先天腎氣不足，久病遷延進(jìn)一步傷腎，先天之本不固，腎虛加重。腎病初期多表現(xiàn)為陽(yáng)虛，久病且長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素后可致陰虛，表現(xiàn)為腎陰陽(yáng)兩虛，故而顧護(hù)腎之陰陽(yáng)以扶正固本，達(dá)陰陽(yáng)平衡之體非常重要。

腎病患兒激素維持治療期多表現(xiàn)為神疲乏力、面色蒼白、畏寒肢冷、納呆便溏等脾腎氣虛或陽(yáng)虛證候，方以任獻(xiàn)青自擬腎病脾腎陽(yáng)虛方益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)腎滋陰，兼清熱、活血。丁櫻[18]亦認(rèn)為治以益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主可使腎上腺功能恢復(fù)，減少機(jī)體對(duì)激素的依賴，延長(zhǎng)緩解期，減少?gòu)?fù)發(fā)。方中以黃芪、太子參以益氣健脾，桑寄生、菟絲子補(bǔ)腎之陰陽(yáng)之氣。且有研究證實(shí)，溫腎補(bǔ)陽(yáng)藥可興奮下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸，以保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮[19]。黃芩、蒲公英清熱涼血祛邪，丹參活血養(yǎng)血、祛瘀生新。全方益氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)陰并舉，扶正、祛邪兼顧，使諸虛得補(bǔ)，正氣得固，邪氣亦祛。陰陽(yáng)兩虛者可加肉蓯蓉、巴戟天等以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，木香、陳皮、沉香等助氣化、利尿消腫，腎陰虛證明顯加生地黃、墨旱蓮、知母等滋陰清熱，陰虛盜汗者加地骨皮、五味子等清虛熱、補(bǔ)腎生津、收斂自汗，少量或中等量尿蛋白者加黃蜀葵花、覆盆子等以活血利尿、補(bǔ)腎固精；補(bǔ)益之品多滋膩壅滯，少佐砂仁等以行氣，使補(bǔ)而不滯，且應(yīng)適時(shí)加活血化瘀、清熱祛邪之品。

3.3 清咽之伏毒手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等皆聚于咽喉，三者均有聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦云：“腎足少陰之脈，……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！毖屎頌榉沃T(mén)戶，為腎所主。若邪毒伏于咽喉，內(nèi)滲氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑，首當(dāng)犯肺，循少陰經(jīng)脈下犯至腎[20]，伏毒傷于腎絡(luò)，致精微外泄，亦可致蛋白尿反復(fù)，病情纏綿。咽之伏毒同西醫(yī)咽部感染病灶，侵襲肺腎二臟，引起自身免疫反應(yīng)，長(zhǎng)久伏于人體亦可致病情反復(fù)，故治療時(shí)亦應(yīng)注意清除咽部感染病灶，防止因咽炎、扁桃體炎等所致病情反復(fù)發(fā)作。針對(duì)頻復(fù)發(fā)腎病患兒咽部之邪毒，任獻(xiàn)青臨床擅在補(bǔ)益肺腎基礎(chǔ)上加牛蒡子、貓爪草、玄參等清熱解毒、利咽消腫，蒲公英、夏枯草、黃芩等清熱解毒，生地黃清熱養(yǎng)陰，防止因咽部之感染灶而引起腎病頻復(fù)發(fā)。若腎病患兒平素常因扁桃體腫大、發(fā)炎而頻復(fù)發(fā)者，必要時(shí)可行扁桃體摘除術(shù)，徹底清除感染病灶，清除復(fù)發(fā)源頭。

4 結(jié)語(yǔ)

腎病患兒素體肺腎虧虛，稟賦不足，久病正氣虧虛，肺氣虧耗較甚，衛(wèi)陽(yáng)不足，腠理不密，外邪易侵，感邪易發(fā)，易反復(fù)發(fā)作。小兒腎病病程長(zhǎng)、反復(fù)難愈，進(jìn)一步可導(dǎo)致腎臟損害加重，應(yīng)注意及時(shí)防治。應(yīng)以扶正祛邪為重要治療法則，正勝于邪則病退，反之病進(jìn)。對(duì)頻復(fù)發(fā)腎病患兒來(lái)說(shuō)顧護(hù)正氣是根本，平時(shí)應(yīng)補(bǔ)益肺氣，注意預(yù)防感冒，鍛煉身體，增強(qiáng)免疫力，提高抗病能力；及時(shí)清咽部之伏毒，以防毒邪內(nèi)滲，病灶久留易致感染反復(fù)。及時(shí)的防治對(duì)頻復(fù)發(fā)患兒尤為重要，故本文從肺腎相關(guān)理論出發(fā)探討小兒腎病感邪易發(fā)病因及其防治，益肺護(hù)衛(wèi)、補(bǔ)腎固本，調(diào)體質(zhì)，防外感，補(bǔ)其正氣，祛其伏毒，內(nèi)外兼顧，可減少?gòu)?fù)發(fā)。