包銀蘭，林 蘭，倪 青，王立軍，陳 巖

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院推拿科，北京 100053；4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100053）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，隨著我國人民的生活水平不斷提高、生活方式的改變，DR 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]，在我國糖尿病患者中病程15 年以上者患病率60%，病程超過20 年以上者幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變[3]。

林蘭教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院教授，首席研究員，全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥防治糖尿病及并發(fā)癥六十余載，醫(yī)術(shù)精湛，尤其對(duì)中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變有獨(dú)特見解。筆者有幸從師臨證，收益良多，茲將林蘭教授辨證治療糖尿病視網(wǎng)膜疾病的經(jīng)驗(yàn)整如下，以供臨床借鑒。

1 病位側(cè)重肝脾腎，抓目疾之根本

DR 屬中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”及“暴盲”等內(nèi)障眼病。林蘭認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)，故在臨證中強(qiáng)調(diào)抓目疾之根本，治療側(cè)重肝脾腎。

1.1 從腎論治 視覺形成和發(fā)育過程中，腎精具有特殊意義?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子?！备等视钤唬骸澳磕讼忍熘[，肇始之元明。”這些記載說明腎精是構(gòu)成視覺的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是原動(dòng)力。腎為水臟，神水之源，《靈樞·五疲津液別篇》記載“五臟六腑之津液，盡上滲于目”，故津液化為神水與腎密切相關(guān)[4]。林蘭認(rèn)為消渴目病的主要病機(jī)是肝腎陰虛，肝氣挾火上擾目絡(luò)，迫血妄行則云霧移睛、暴盲，或消渴日久，氣血津液失輸，目失濡養(yǎng)則視物昏渺。此外，林蘭提出糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病均屬于微血管病變，其發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)學(xué)腎與眼的關(guān)系頗為相似，互為因果[5]。腎氣虧虛，氣化失調(diào)，水液潴留出現(xiàn)眼底滲出、黃斑水腫等[6]，因此糖尿病腎病患者多伴有視網(wǎng)膜病變。

1.2 從肝論治 肝對(duì)維持視覺功能起到重要功用，《靈樞·師傳》說 ：“肝者，主為將，使之候外，欲之堅(jiān)固，視目小大?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！备尾匮氖⑺ブ苯佑绊懸曈X功能，《審視瑤函·目為至寶 論》云：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也 ?！闭f明目依賴肝血視萬物、辨形色。肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，《知醫(yī)必辨》云：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢不病 。”林蘭認(rèn)為消渴患者憂思惱怒，情志不暢，肝郁氣結(jié)，瘀血凝滯于目絡(luò)或肝血虧虛，不能上榮于目，則視物模糊；肝腎同源，若水不生木，則肝陽上亢，迫血妄行，出現(xiàn)隔云視物、不辨明暗[7]。

1.3 從脾論治 脾胃是食物代謝過程的中心環(huán)節(jié)?！秱骼碚摗吩疲骸捌⒄咄烈?，應(yīng)中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育榮衛(wèi)，通行津液。”糖尿病患者多為痰濕肥胖體質(zhì)，常飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久傷陰發(fā)為消渴。《素問·奇病論》曰：“夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！绷痔m認(rèn)為脾氣升清無力，釀濁生痰，上蒙清竅致視瞻昏渺，或脾氣虧虛，失于統(tǒng)攝，血溢脈外而導(dǎo)致血貫瞳神。脾升胃降與肝木疏泄功能正常與否甚為密切，林蘭遵循治未病思想，提倡“抑木扶土”原則，脾實(shí)者“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，顧脾防傳；脾虛者注重健脾，兼以疏肝，達(dá)到“土得木而達(dá)”。

2 治療側(cè)重益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀

林蘭遵循中醫(yī)四診八綱理論，對(duì)糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)研究，最終創(chuàng)立了“糖尿病三型辨證”理論，將糖尿病分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別代表糖尿病早、中、晚3 個(gè)不同發(fā)展階段。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病血管并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)消渴病變證范疇，應(yīng)與糖尿病有相似的發(fā)病機(jī)理[8]，其特點(diǎn)也是以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兼夾血瘀，因此本病的辨證屬“三型辨證”理論的擴(kuò)展和延申。糖尿病視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜病變與血瘀有一定關(guān)系[9]，兩者均為血流不暢、血液瘀滯、血管阻塞[10]，并且兩者分布按照陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛的發(fā)展順序遞增。糖尿病早期以“陰虛燥熱”為主，陰虛日久，津枯血燥，臟腑精氣不能上輸目竅，目絡(luò)失養(yǎng)或凝結(jié)成痰瘀。病情發(fā)展致氣陰兩虛則氣虛無力推動(dòng)，血行不暢瘀血阻于目絡(luò)。晚期病情加重后，從氣陰兩虛逐漸發(fā)展為陰陽兩虛，真元耗傷，臟腑虛損，陽虛則寒凝，影響目絡(luò)的血液運(yùn)行，又導(dǎo)致新的瘀血，因此瘀血既是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展中的病理產(chǎn)物亦是致病因素[11]。

3 辨證分型

林蘭重視微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，以中醫(yī)辨證為綱，西醫(yī)分期辨證為目，將糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證為5 型。

3.1 肝郁氣滯，目絡(luò)受阻 多見于糖病視網(wǎng)膜病變I～Ⅱ期，查眼底可見微血管瘤、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張或有出血點(diǎn)。癥見視物昏蒙，頭暈?zāi)肯?，口燥咽干，善嘆息，心胸滿悶，舌紅，苔簿黃，脈弦細(xì)。治則：疏肝行氣消滯；方藥：丹梔逍遙散加減。

3.2 脾虛濕盛，痰濁阻絡(luò) 多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ～I(xiàn)II 期，眼底可見視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，伴有黃白色硬性滲出或有出血斑。癥見頭暈頭重，眼前黑朦，或如蛛絲飄浮，伴胸滿納呆，肢體困重，大便溏稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。治則：健脾化痰通絡(luò)；方藥：溫膽湯加減。

3.3 肝腎不足，水虧目暗 多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變III～I(xiàn)Ⅴ期，眼底可見視網(wǎng)膜極后部白色棉絨斑，或有玻璃體出血，靜脈迂曲成串珠狀。癥見目眩耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠口干，眼前時(shí)見紅光滿目，或一片烏黑，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈弦數(shù)。治則：補(bǔ)益肝腎明目；方藥：駐景丸加減。

3.4 氣血兩虛，目失所榮 多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變IⅤ～Ⅴ期，眼底可見新生血管、纖維增殖、玻璃體或視網(wǎng)膜前出血。癥見視物昏渺，面色無華，氣短懶言，頭暈?zāi)垦＃氲》α?，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血明目；方藥：八珍湯加減。

3.5 陰虛陽亢，火傷目絡(luò) 多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ～ⅤI 期，眼底可見纖維增殖、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等危候。癥見驟然目盲，或黑影遮睛，頭暈?zāi)垦＃@耳鳴，急躁易怒，目赤面紅，口苦咽干，舌紅而少苔，或苔薄黃。治則：清肝涼血明目；方藥：犀角地黃湯加減。

4 病案舉例

韓某，女，45 歲，2019 年2 月11 日初診。診斷糖尿病13 年，雙眼視力下降2 年，伴有頭暈頭重，胸悶納呆，少氣懶言，大便溏稀，舌淡苔白膩，脈濡滑。FBG 8 mmol/L，HbA1c 7.7%，BMI 26.5。檢查：右眼0.4，左眼0.15，雙眼前節(jié)（-），OCT：眼底可見視網(wǎng)膜微血管瘤、大量出血，黃白色滲出波及黃斑區(qū)，黃斑囊樣水腫。診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變II 期，脾虛濕盛，痰濁阻絡(luò)；治則：健脾利濕，化痰通絡(luò)。處方：半夏10 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，炒白術(shù)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，薏苡仁12 g，丹參10 g，紅花10 g，桃仁10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g。水煎服，日1 劑。

2019 年3 月20 日二診：患者自述視物清晰，右眼視力提高至0.5，F(xiàn)BG 5.7 mmol/L，HbA1c 6.7%，OCT：眼底出血滲出部分吸收，黃斑水腫減輕，大便成形，少氣懶言有所改善，效不更方，繼續(xù)服用了4周。

2019 年4 月16 日三診：右眼視力提高至0.8，F(xiàn)BG 5.3 mmol/L，HbA1c 5.7%，OCT：眼底出血大部分已吸收，黃斑輕度水腫。

按：對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，目前無根治辦法[12]。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生與發(fā)展的基礎(chǔ)。林蘭認(rèn)為本病患者視網(wǎng)膜病變的癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，個(gè)體差異比較大，因此必須中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，個(gè)體化辨證，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)才能延緩本病的發(fā)生與發(fā)展。本患者屬于痰濕之體，平素飲食不節(jié)，損傷脾胃。脾氣虛，統(tǒng)攝無力，目絡(luò)之血外溢；聚濕成痰，上蒙清竅而視物不清。治療以健脾利濕，化痰通絡(luò)，方藥給予溫膽湯加減。益智仁、覆盆子是林蘭常用的藥對(duì)，能益腎健脾、除濕、止瀉。加桃仁、紅花、丹參可以活血通絡(luò)、祛瘀生新。