李玉國，姜立娟，崔 巍，張鵬飛，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)著作，確立了六經(jīng)辨證體系和雜病臟腑辨證體系。挖掘仲景組方用藥規(guī)律，應(yīng)跳出現(xiàn)代對藥物功效的常規(guī)認識，回歸到當(dāng)時的理論背景下尋找其用藥依據(jù)，以還原仲景用藥的本意。

《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]（以下簡稱《本經(jīng)》）是我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著，其成書年代與《傷寒雜病論》相近，總結(jié)了我國秦漢以前的藥學(xué)知識和用藥經(jīng)驗，《本經(jīng)》對藥物的分類、性味、配伍、功效等在仲景組方上均有體現(xiàn)[2]。

《針灸甲乙經(jīng)》[3]言：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，仲景論廣伊尹《湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗”?！侗窘?jīng)》中對藥物氣味和功效的總結(jié)貫穿仲景組方的始終。秦高鳳等[4]認為從《本經(jīng)》角度，可以總結(jié)經(jīng)方的用藥和配伍規(guī)律，還原仲景組方思路。本文參考《本經(jīng)》中桂枝原文，探索仲景使用桂枝的規(guī)律，補充中藥學(xué)中桂枝的功效局限，擴大其使用范圍，提供臨床用藥指導(dǎo)。

1 仲景用桂枝的基本概況

《傷寒雜病論》高頻使用桂枝，《傷寒論》[5]載方112 首，有41 首方用到桂枝；《金匱要略》[6]載方205 首，包括附方有55 首方用到桂枝，去除16 首重復(fù)方劑，《傷寒雜病論》共有80 首方用到桂枝，劑量從一分到五兩不等，用以治療傷寒、中風(fēng)、蓄水、蓄血、痹證、水腫、咽痛、驚悸、眩暈、汗出、腹痛、虛勞等外感及內(nèi)傷疾病。見表1。

表1 《傷寒雜病論》中使用桂枝頻次和劑型統(tǒng)計 首

2 對《本經(jīng)》桂枝功效的應(yīng)用

《本經(jīng)》載：“桂枝，味辛溫，主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣，久服通神”；國家十二五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中總結(jié)桂枝的功效主要包括發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣和平?jīng)_降逆四個方面[7]，下面就《本經(jīng)》所載桂枝的功效入手，分析仲景方中桂枝的運用規(guī)律。

2.1 桂枝辛溫助陽解表 桂枝味辛，具有發(fā)散和走竄之性，氣溫則具有溫煦和補益之功，驅(qū)邪兼能扶正。麻黃湯中桂枝助麻黃辛溫發(fā)汗，在麻黃宣肺解表的同時合桂枝解肌祛風(fēng)，二者相配達到辛溫發(fā)汗解表的作用。桂枝湯中桂枝解肌祛風(fēng)，發(fā)散衛(wèi)分之邪，配芍藥斂陰止汗，一散一斂，表里兼顧，再加姜棗調(diào)和營衛(wèi)，共奏發(fā)汗解肌疏風(fēng)，調(diào)和陰陽的作用。

仲景辨證見“外證未除”之時，首先需用桂枝解表。如《傷寒論》對163 條桂枝人參湯治療“外證未除”之利下不止證，干姜、人參、白術(shù)、甘草溫中健脾以散里寒，用一味桂枝辛溫解表，以散在表之寒，使全方達到表里雙解的目的。第146 條柴胡桂枝湯證見“外證未去”，發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩疼等，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上配合桂枝湯以解表?！秱摗分羞€多次出現(xiàn)“欲解外者宜桂枝湯”“攻表宜桂枝湯”“救表宜桂枝湯”等論述，可見桂枝善治在表之疾，仲景對于表證的治療首選桂枝。

2.2 桂枝平?jīng)_主上氣 桂枝可治療氣機上逆諸證，具有下氣平?jīng)_的功效。孫敬輝等[8]認為平?jīng)_降逆是桂枝的重要功效。張仲景書中多處用桂枝治療上氣證，如“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”；如果氣沖較甚，則增加桂枝的劑量，從而發(fā)揮更強的平?jīng)_降逆作用，如“氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也”。

若氣機上逆是由于水飲內(nèi)停所致，在用桂枝平?jīng)_的基礎(chǔ)上，佐以健脾利水之藥，如“心下逆滿，氣上沖胸，……苓桂術(shù)甘湯主之”。其中桂枝平?jīng)_降逆，配伍茯苓、白術(shù)健脾利水以標(biāo)本兼治。再如苓桂甘棗湯中，用桂枝下氣平?jīng)_，配伍茯苓、大棗健脾利水以治欲作奔豚上氣證?！督饏T要略》中苓桂五味甘草湯治氣從少腹上沖胸咽，亦用桂枝配伍茯苓，發(fā)揮下氣平?jīng)_，健脾利水的作用。

2.3 桂枝通經(jīng)善治結(jié)聚證 《素問·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》載[9]：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，血氣流通依賴陽氣的溫煦和推動，若感寒則氣血凝結(jié)不行，需用溫藥以行之。桂枝辛散溫通，具有行氣活血、通經(jīng)散結(jié)的功效。仲景常用其治療結(jié)聚病證，如氣結(jié)、血結(jié)、水結(jié)、喉痹等。

2.3.1 血結(jié) 血結(jié)即血分瘀滯。桂枝辛溫能散能通，色赤入血能開血分之凝結(jié)，仲景常用桂枝治療血分瘀滯諸證。如《傷寒論》桃核承氣湯治療少腹瘀血結(jié)聚證，為邪熱與瘀血搏結(jié)下焦致氣血凝滯不通，故用桂枝活血通經(jīng)，開下焦結(jié)氣；桃仁去其瘀血，大黃、芒硝清其邪熱，從而使結(jié)于下焦之瘀熱得解。當(dāng)歸四逆湯治療手足厥寒，脈細欲絕等厥陰血虛寒厥證，取桂枝溫陽通經(jīng)的作用治療寒閉血脈，合當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈。《金匱要略》中用桂枝茯苓丸治療婦人癥瘕下血證，用桂枝開下焦瘀結(jié)，通利血脈，配合桃仁、芍藥活血通經(jīng)。鱉甲煎丸治療癥瘕結(jié)聚，用桂枝活血通經(jīng)，合鱉甲、鼠婦、蟄蟲等活血化瘀，軟堅散結(jié)?？梢姽鹬νń?jīng)散結(jié)的功效不僅可以治療經(jīng)脈瘀滯、寒閉血脈、癥瘕結(jié)聚等，對于婦科閉經(jīng)、瘀血凝滯胞宮等也可隨證應(yīng)用。

2.3.2 氣結(jié) 氣結(jié)即氣機郁滯?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“辛甘發(fā)散為陽”，桂枝辛溫發(fā)散，散結(jié)通陽治療氣結(jié)諸證。胡霖霖等[10]認為桂枝能夠治療“結(jié)證”，屬于氣分散結(jié)藥。如《金匱要略》枳實薤白桂枝湯治療胸痹心陽痹阻、氣結(jié)在胸證；炙甘草湯治療脈結(jié)代，心動悸等心陰陽兩虛證。柴胡桂枝湯治療心下支結(jié)、發(fā)熱惡寒等氣郁表寒證；柴桂干姜湯治療胸脅滿微結(jié)，往來寒熱等氣郁脾虛證，均取桂枝辛溫通陽散結(jié)的功效。

2.3.3 水結(jié) 水得寒則凝，得溫則化，水液代謝的正常依賴陽氣的氣化，《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“陽化氣，陰成形”的觀點，水濕同屬陰邪的范疇，陽氣虛弱則氣化功能低下，日久水濕結(jié)聚不行。因此，在《金匱要略》中仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的觀點，桂枝辛溫能溫通陽氣，化氣行水治療水濕結(jié)聚諸證。如五苓散治療誤下傷陽的膀胱蓄水證；苓桂術(shù)甘湯治療胸脅支滿，心悸目眩等水飲停胸證。

2.3.4 喉痹 仲景用桂枝治療陽氣不布之喉痹，癥見咽痛，局部紅腫不顯，伴畏寒，舌淡苔潤等陽氣不布、陰邪郁閉咽喉的特點。如《傷寒論》第313 條半夏散及湯治療少陰寒客、咽喉疼痛證，見風(fēng)寒郁閉陽氣故用桂枝通陽散結(jié)，見痰濁阻滯竅道故用半夏化痰散結(jié)。第357 條麻黃升麻湯治療咽喉不利屬陽氣內(nèi)郁，肺熱脾寒之證，用桂枝散郁結(jié)而止咽痛。

2.4 桂枝主咳逆吐吸治咳喘 咳逆、吐吸均屬肺系疾患，病機屬肺氣上逆，肅降失常。《傷寒論》桂枝湯加厚樸杏仁治療慢性喘疾；麻黃湯治療風(fēng)寒束表無汗而喘；小青龍湯治療外寒閉肺，水飲射肺之喘咳，均用桂枝配麻黃以解表散邪，宣肺降氣治療氣逆喘咳；《金匱要略》小青龍加石膏湯治療肺脹喘咳脈浮者；竹葉湯治療產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱而喘等，屬風(fēng)寒外侵，外邪未去者，即可配伍桂枝解表散邪，以恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降的功能。

2.5 桂枝祛風(fēng)寒利關(guān)節(jié) 《內(nèi)經(jīng)》言：“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”。陽虛寒閉經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)痹阻發(fā)為痹證，治療以溫通為本[11]。桂枝辛溫散寒，通絡(luò)利關(guān)節(jié)。桂枝配附子祛風(fēng)散寒通絡(luò)止痛力量更強，如桂枝芍藥知母湯治療“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”，是臨床用來治療痹證的代表方劑；桂枝附子湯、甘草附子湯治療風(fēng)濕相搏，周身骨節(jié)疼痛不能屈伸，亦用桂枝配附子?！督饏T要略》言：“骨節(jié)疼煩……白虎加桂枝湯主之”，說明桂枝治療熱痹也有療效，取其利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛的功效，配合一些清熱瀉火的藥物以中和其辛溫之性，如知母、石膏、梔子、牡丹皮一類。

2.6 桂枝補中益氣療虛損 《本經(jīng)》記載桂枝能“補中益氣”，仲景取桂枝補益功效的基礎(chǔ)方就是桂枝湯，全方陰陽并進調(diào)理中焦脾胃，小建中湯、黃芪建中湯、歸芪建中湯都由桂枝湯化裁而來。方中桂枝合芍藥調(diào)和陰陽，姜棗草建中補虛，調(diào)養(yǎng)氣血，若脾胃虛弱，氣血生化無源，可佐以飴糖、黃芪、當(dāng)歸等補養(yǎng)氣血?！督饏T要略》竹皮大丸治療婦人產(chǎn)后乳中虛，煩亂嘔逆等證，就取桂枝發(fā)揮“安中益氣”的作用。

3 明確桂枝用藥禁忌

仲景使用桂枝亦有禁忌，如《傷寒論》第16條：“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之”；第17 條：“酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔”，說明濕熱內(nèi)蘊者慎用桂枝；第61 條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯”；第162 條：“下后，不可更行桂枝湯”等?？梢姽鹬τ忻鞔_的使用禁忌，如表證無汗出，酒客病濕熱內(nèi)蘊，發(fā)汗后表證已解，攻下后邪氣內(nèi)陷津液已傷等均需慎用桂枝，防止出現(xiàn)壞證。

4 小結(jié)

仲景用藥與《本經(jīng)》是一脈相承的。挖掘《傷寒雜病論》的用藥規(guī)律，闡述仲景對《本經(jīng)》藥物繼承和發(fā)展的密切相關(guān)性，一方面可以將漢代以前的本草理論具體化，以指導(dǎo)臨床運用，另一方面能夠挖掘仲景組方用藥的本意，豐富中藥的功效，擴大應(yīng)用范圍。