田 棟，席崇程，黃俊偉，王偉航，劉金濤，張 寧，王維廣，陳子杰，翟雙慶

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

哮喘是一種慢性呼吸道疾患，在全球范圍內(nèi)嚴重威脅著公眾的健康。隨著城市化進程和環(huán)境影響，近二十年兒童哮喘發(fā)病率不斷升高[1]。在西醫(yī)的認識中，哮喘是一種氣道的慢性炎癥疾病，有喘鳴、呼吸困難、咳嗽等癥狀。而在中醫(yī)范疇中哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，主要表現(xiàn)為發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥[2]。中西醫(yī)對于哮喘的認識，有相通之處。而哮喘在西醫(yī)的治療過程中，普遍存在病情反復、難以根治，服藥緩解、激素依賴的問題[3]，這會給患者帶來極大的心理和生理負擔。而對于哮喘的根治方面，從中醫(yī)角度探究具有可行性。本篇從《內(nèi)經(jīng)》入手，探討得到哮喘的發(fā)作與腎有相關性，從腎的方面闡發(fā)哮喘發(fā)作的機理，強調了腎為先天之本的作用。以期為哮喘的根治提供指導建議。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》哮喘

1.1 哮與喘辨析“喘”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，而“哮”字在《內(nèi)經(jīng)》中并無記載，但其中記載“喘鳴”的癥狀有哮喘之意。晉宋時《諸病源候論》中出現(xiàn)的“呷嗽”和《太平圣惠方》中“喉中作呀呷聲”記載都符合哮喘的癥狀描述?！跋倍质滓娪凇夺樉馁Y生經(jīng)》，說明哮喘的病名已獨立出現(xiàn)，可惜書中并無專篇論述。到金元時《丹溪心法》中專門列有“哮喘”專篇，提出“哮，專主于痰”的論述，對后世影響頗大。明代時虞摶對于哮和喘做了區(qū)分，其指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。就此王肯堂提出了“哮必兼喘，而喘不必兼哮者”的見解。而到清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中亦有“哮癥多有兼喘，而喘有不兼哮”的論述。說明后世醫(yī)家習稱哮包含喘的部分，喘作為主要矛盾，兩者具有相通性。因此對于哮喘的探究，需要抓住喘的主要病機。

1.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》哮喘與腎 《內(nèi)經(jīng)》中關于“喘”的論述共有21 篇。其中《素問·陰陽別論篇》言“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。說明哮喘的直接部位在肺，而引起哮喘的原因為陽氣擾動[4]。引起陽氣擾動的原因，在《素問·太陰陽明論篇》言“犯賊風虛邪者，陽受之……上為喘呼”。說明外邪為擾動陽氣，引發(fā)哮喘的誘因。而除了外邪的誘發(fā)外，人體自身“魄汗未藏……起則熏肺”為內(nèi)在原因?！额惤?jīng)》中釋義“魄，陰也。汗由陰液，故曰魄汗”。所以，人體自身由于陰液不藏，易產(chǎn)生水邪為誘發(fā)哮喘的內(nèi)在原因?！端貑枴な緩娜菡撈费浴按日撸撬畾獠㈥柮饕病?，也強調了水氣之邪可以引發(fā)哮喘。所以，痰飲水邪是引發(fā)哮喘的本質原因。這也符合現(xiàn)代醫(yī)學中哮喘的發(fā)病機制，一是外界過敏原的誘發(fā)[5]，也就是外邪。二是人體的體質因素，由于人體陰液不藏，容易產(chǎn)生痰飲水邪，從而易發(fā)哮喘。這與《金匱要略》“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”的伏飲理論亦有一致性。所以，在論治哮喘方面，除了規(guī)避過敏原等外邪外，也要從人體產(chǎn)生痰飲水邪的根源入手進行施治。而在《素問·逆調論篇》中言“腎者水藏，主津液，主臥與喘”。說明腎主水液，是人體產(chǎn)生痰飲水邪，從而易誘發(fā)哮喘的根源。所以，哮喘的發(fā)生與腎具有相關性，哮喘發(fā)作機理可以從腎的方面進行闡發(fā)。

2 哮喘與腎氣化功能

2.1 哮喘與腎氣化功能相關性 哮喘與腎的相關性，一方面體現(xiàn)在腎的氣化功能?！端貑枴つ嬲{論篇》言“地氣上者屬于腎，而生水液也”。黃元御釋義：“地氣之上騰而生水液，悉屬于腎?！闭f明腎的氣化功能。對此張志聰亦言：“水生于中焦之胃土。然由下焦之氣，上升以合化”。下焦屬腎，所以，由腎的氣化可以使水液正常升化。而腎的氣化功能，主要靠腎陽的推動作用[6]。所以，腎陽不足，水液氣化不利，容易產(chǎn)生痰飲水邪，從而誘發(fā)哮喘。正如《醫(yī)學集成》言：“痰雖生于脾胃，其實腎陽虛損，不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎而痰成矣。”因此，腎陽不足是導致腎氣化不利，產(chǎn)生痰飲的關鍵因素?！吨胁亟?jīng)》也認為腎虛寒影響哮病的發(fā)生，其言：“又喉中鳴……亦為腎虛寒，氣欲絕也?！彼?，誘發(fā)哮喘的直接因素為痰飲，而痰飲的產(chǎn)生在于腎陽虛致使水液氣化不利。強調腎陽的作用，一方面，腎中寄元陽，不亢不烈，溫煦周身，使得周身痰飲水邪得散。如《金匱要略心典》言：“蓋痰飲為結邪，溫則易散。”另一方面，腎中寄元陽是五臟陽氣的基礎，五臟之陽氣非此不能發(fā)，腎陽充足，氣化功能正常，從根源解決痰飲水邪的產(chǎn)生，從而避免哮喘的發(fā)生。

綜上，腎的氣化功能可以使人體產(chǎn)生正常的水液，如果氣化功能失常，容易產(chǎn)生痰飲水邪，從而誘發(fā)哮喘。而對于腎氣化功能的正常，需要側重于腎陽的方面。

2.2 哮喘與腎氣化功能發(fā)揮 腎氣化功能影響哮喘的發(fā)生，在各代表醫(yī)家是否有所發(fā)揮。張介賓在哮喘的論述中，提出“當以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈”，注重元氣的重要性。而在用藥方面，提出不可妄用消散，宜加溫補之藥。有學者在“小青龍湯治療哮喘，若喘，去麻黃”的辨析中，說明消散之品的使用需結合人體自身，以元氣為念[7]。所以，哮喘的治療需要固護人之元陽，使氣化有根，不可妄用消散，克伐正氣。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中也言：“喘因雖多，而其原未有不由虛者，元氣衰微，陰陽不接續(xù)，最易汗脫而亡，一時難救”，汗脫為人之陽氣脫失，說明腎陽氣的重要性。而針對喘不能臥的水氣喘促，提出宜桂苓甘術湯、腎氣丸宣通氣機，氣化正常，水邪從小便中去，喘促得解。唐宗海在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中言：“陽氣不能布化，水飲停積，為咳喘癖痛等癥，治宜溫降?！闭f明喘證由陽氣不能布化水飲產(chǎn)生。而人身之陽氣，以腎中元陽為本。其對于喘息的治療，有“小水不化……乃是腎中之陽不能化氣。宜腎氣丸治之”的論述?，F(xiàn)代臨床中多用腎氣丸治療哮喘的緩解期，取得良好的效果[8]。而張錫純強調腎使下焦氣化正常，從而可以翕納吸入之氣，使哮喘不易發(fā)生?！夺t(yī)學衷中參西錄》中言，“腎主閉藏，亦主翕納，原所以統(tǒng)攝下焦之氣化……是以吸入之氣未受下焦之翕納，而轉受下焦之沖激，此乃喘之所由來。”從腎納氣的角度提出腎主氣化影響哮喘的發(fā)生。而劉弼臣在論治小兒哮喘時，提出“補腎納氣，溫陽定喘，可以消除夙根”的觀點。在現(xiàn)代臨床中吳銀根亦用溫補腎陽法治療哮喘，效果顯著[9]。從臨證實踐角度，證明溫腎陽，主氣化對哮喘治療的可行性。

3 哮喘與“腎為胃之關”

3.1 哮喘與“腎為胃之關”的相關性 哮喘與腎的相關性，另一方面體現(xiàn)在主司二陰排泄功能。在《素問·逆調論篇》言：“腎為胃之關”，張介賓釋義為“關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也。腎主下焦，開竅于二陰”。腎主二陰的排泄功能，排泄功能失常，一方面導致水液代謝不利，導致水邪蓄積?！胺沃髦喂?jié)”，水邪蓄積加重肺的負擔，容易造成喘證的發(fā)生。在《金匱要略》中運用射干麻黃湯宣肺利水止咳，從而緩解喉中水雞聲的喘鳴即是佐證。另一方面，魄門排濁不利，導致陽明壅塞。在《靈樞·經(jīng)脈》中言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明陽明壅塞，循經(jīng)上傳，會使肺經(jīng)受擾，導致喘證的發(fā)生。《傷寒論》陽明病篇，208、218、221 條中有喘證發(fā)生伴有腹?jié)M的論述。在現(xiàn)代研究中，有學者針對哮喘的聚類處理中，將患者腹?jié)M等里實癥狀聚為一類[10]，以此探討哮喘。所以，陽明里實是導致哮喘發(fā)生的關鍵因素，而對于造成陽明里實的根源，需要從腎氣對于二陰疏利的調控作用入手，正如黃元御在《素問懸解》言：“是胃關之開闔，悉憑腎氣”。

3.2 哮喘與“腎為胃之關”發(fā)揮 在哮喘的現(xiàn)代臨床中，對“腎為胃之關”的發(fā)揮，主要由寇氏運用引火歸元理論治療激素依賴性哮喘[11]得以佐證。引火歸元理論，在明代命門學說興起后，得到充分闡發(fā)。引火歸元中“元”，在《說文解字》曰：“始也?！倍斡癫米ⅲ骸霸撸瑲庵家?。”而在《內(nèi)經(jīng)》中有“氣有余便是火”的論述，說明元為氣之根，氣之根即為腎，所以引火歸元有引導有余之氣下歸腎元之意。而陽明在《素問·腹中論篇》有“病熱者，陽脈也……三盛陽明”，說明陽明為盛陽。在《素問·血氣形志篇》又言“陽明常多氣多血”，這些因素都容易造成陽明有余之氣血，化熱成實。胡希恕在治療哮喘中，專注于瘀血熱結，臨證選方習用大柴胡湯加減[12]，有消解陽明里實之意。而從哮喘易復發(fā)的長遠性入手，結合趙獻可“真元耗損，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也?！钡恼f法，哮喘的論治還需從腎元的本質入手，運用引火歸元的方法進行陽明里實的調理?？苁显谥委熂に匾蕾囆韵?，注重腎元的調理，自擬太和保元湯，引導有余之火下歸腎元，既溫補了命火，又解除了邪火，“益火之源，以消陰翳”，從而里實自然消解，從根源解決陽明里實造成的哮喘。哮喘以調理腎元虛為主，則標實自除，這也符合現(xiàn)代對于哮喘疾病本虛標實的認識。

在西醫(yī)的認識中，哮喘屬于氣道慢性炎癥性疾病，病理學中炎癥存在細胞的過度反應，有聚集、浸潤的現(xiàn)象，從而發(fā)生氣道的高反應性。這與中醫(yī)的熱性反應有相似之處。而腎氣主司二陰，一方面利水通小便對熱量的代謝平衡有明顯作用[13]；另一方面，陽明胃火可導致飲食的過量攝入，而在國外學者研究中，熱量的過量攝入與哮喘的指征關系密切[14]。所以以中醫(yī)引火歸元的方法，調控人體的熱量平衡，對于緩解西醫(yī)所說慢性炎癥反應，亦有啟發(fā)作用。

綜上，腎為胃之關，主司二陰排泄，在中醫(yī)認識中，可以發(fā)揮其調控二陰疏泄的作用，治療哮喘。而在西醫(yī)角度看，可以發(fā)揮其對熱量代謝的調控作用來緩解炎癥反應[15]，治療哮喘。而引火歸元的方法正是“腎為胃之關”指導哮喘治療的具體操作，有治病求本之意。

4 哮喘與過敏體質

在現(xiàn)代流行病學的研究中，過敏體質是哮喘發(fā)生的重要內(nèi)在因素。中醫(yī)的認識中，王琦將過敏體質歸為九種體質中的特稟質[16]。特稟質多是由先天性和遺傳因素造成的一種體質缺陷，一般與遺傳因素關系密切。這與哮喘中約40%患者會有家族史相符合[17]。在中醫(yī)中，腎為先天之本，與遺傳因素關系密切。一方面，《景岳全書》言“而凡壽夭生育及勇怯精血病治之基，無不由此元陽之足與不足，以為消長盈縮之主，此下焦火候之謂也。”說明腎中元陽是先天稟賦的體現(xiàn)。所以，根據(jù)現(xiàn)代遺傳學的特點，側重腎元陽的方面，腎元陽充足，腎氣化功能正常，人體無痰飲為患，哮喘自不易發(fā)生[18]。另一方面，《靈樞·本神》中亦有“兩精相搏，謂之神”的觀點，說明人的先天之成，與腎精的作用關系密切。并且哮喘疾病在兒童期到青年時期，隨著年齡的增長，有發(fā)作次數(shù)減少，疾病減輕的特點[19]。這也符合中醫(yī)以腎精為基礎，人體的發(fā)育規(guī)律。對此，張介賓亦言：“腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣，則下不上交而為促”。說明腎陰精不足，影響氣化功能的物質基礎也可影響哮喘發(fā)生[20]。所以，從腎為先天之本的角度治療哮喘，需要兼顧腎陽和腎陰的方面進行辨證論治，尊重個體的差異性，這是體質研究的初衷，也是哮喘等疑難雜病的治療思路。

5 結語

中醫(yī)有“內(nèi)科不治喘”的說法，說明哮喘由于其難治性，需要探討的地方還有很多。從腎的方面來探討哮喘的機理，一方面，腎的氣化功能正常可以使痰飲水邪不易產(chǎn)生，規(guī)避外邪誘發(fā)哮喘的風險。另一方面，“腎為胃之關”，主司二陰排泄，以中醫(yī)的角度，發(fā)揮腎氣對陽明熱結的調控作用，調理本虛，則陽明標實不上迫于肺，從而不易引發(fā)哮喘；在西醫(yī)的角度，腎氣主司二陰，對于全身熱量的代謝有調控作用，全身熱量代謝正常，可以緩解慢性炎癥反應，從而治療哮喘。因此，從腎的方面來探討哮喘，側重于人體先天之本的方面，可以減少哮喘的復發(fā)性，以期為哮喘的根治提供理論支持和指導建議。