郭 磊，趙 鵬，賈 楠

(青島市市立醫(yī)院東院微創(chuàng)介入治療中心，山東 青島 266000)

腎動脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)是臨床常見疾病，可引起腎血管性高血壓及缺血性腎病，甚至引發(fā)以閃爍性肺水腫、頑固性心力衰竭和不穩(wěn)定型心絞痛為主要臨床表現(xiàn)的心臟失代償綜合征。RAS按病因可分為動脈粥樣硬化性RAS(atherosclerotic RAS, ARAS)和非ARAS(non-ARAS, NARAS)兩類，以ARAS最常見，約占RAS的81.5%[1]。心臟疾病、外周動脈狹窄及高血壓等為ARAS發(fā)病的高危因素。NARAS多見于年輕人，主要病因系大動脈炎和腎動脈肌纖維發(fā)育不良[2]。RAS的病理生理機制主要是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system, RAAS)級聯(lián)激活，引起腎血管性高血壓，腎功能隨之下降，導致缺血性腎病。腎動態(tài)顯像能在早期提示腎功能受損，對判斷RAS介入適應證及評價療效具有重要臨床價值。本文對腎動態(tài)顯像在介入治療RAS中的應用進行綜述。

1 介入治療RAS存在的爭議

目前，經(jīng)皮腎動脈腔內支架成形及植入術(percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting, PTRAS)是治療RAS的主要方法，成功率高，并發(fā)癥少，但對其作用和有效性一直存在爭論，且缺乏篩選RAS介入治療適應證的有效方法。

2017年8月歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology, ESC)聯(lián)合歐洲血管外科學會(European Society for Vascular Surgery, ESVS)發(fā)布的《2017 ESC/ESVS外周動脈疾病的診斷和治療指南》[3]不支持對RAS，尤其ARAS行常規(guī)介入治療，與2011年指南的結論相悖。三項大規(guī)模隨機對照臨床試驗[4-6]均未發(fā)現(xiàn)PTRAS能較藥物治療使RAS患者獲益更多。BEESLEY等[7]的研究結果表明，RAS患者接受PTRAS后腎動脈再狹窄率高達71%，效果不及預期；一項納入6項隨機對照試驗的薈萃分析也得到類似結論[8]。但歐洲指南和上述研究均存在缺陷：①篩選介入治療適應證時，以敏感度較低的估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)或血肌酐水平為主要評價指標，而所納入的多數(shù)患者為單側RAS，健側腎功能代償性增強后，仍可將血肌酐維持在正常水平；②納入的RAS患者病情程度較輕，排除了可能受益的病情嚴重者；③介入治療效果與術者經(jīng)驗有關，術者因素可能導致并發(fā)癥過多，從而對結果產(chǎn)生影響。

2017年9月中國醫(yī)療保健國際交流促進會發(fā)布的《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》[9]支持對RAS采用介入治療，提出RAS介入治療前不僅應明確RAS嚴重程度，還要明確腎功能減退或臨床癥狀是否與RAS有關，同時滿足二者方能帶來最大臨床獲益；臨床提示RAS時，除應觀察腎動脈是否存在解剖學狹窄，還需完善病理生理學評估，篩選有相應臨床表現(xiàn)的患者施行介入治療。

2 腎動態(tài)顯像概述

腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)是評價腎臟功能的重要指標，锝-99m-二乙基三胺五乙酸(99Tcm-diethylene triamine pentaacetic acid，99Tcm-DTPA)腎動態(tài)顯像是臨床最常用的測定GFR方法。99Tcm-DTPA不會被腎小管吸收和分泌，但幾乎全部被腎小球濾過，其腎臟清除率與菊粉清除率高度一致，可真實反映腎功能情況。以99Tcm-DAPA作為腎臟顯像劑的腎動態(tài)顯像技術可分別計算雙腎各自的GFR，準確反映腎臟灌注功能情況，從而早期提示腎功能改變。行腎動態(tài)顯像時，利用卡托普利可抑制血管緊張素Ⅰ轉變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，降低血管緊張素Ⅱ的代償作用，使患側腎小球灌注壓及GFR下降，從而提高檢測靈敏度和特異度[10]?？ㄍ衅绽I動態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy, CRS)不僅對診斷腎血管性高血壓具有臨床實用價值，且能預測此類患者可否從血運重建中獲益[11]。但是，CRS受諸多因素影響，如腎功能嚴重受損、腎盂擴張和尿路梗阻、一側或雙側腎動脈嚴重狹窄、停用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)類藥物時間不足等，均可導致診斷準確性下降。

目前常用Gates法99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像測定GFR，但受血漿蛋白結合率、勾畫腎臟和本底ROI、腎臟深度、顯像劑注射質量和劑量、患者年齡及腎功能等多種因素影響[12]。腎臟功能受損時，勾畫腎臟ROI易出現(xiàn)誤差，影響測定GFR的準確性。楊儀等[13]對155例不同腎功能分期的慢性腎臟病患者行99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像檢查，發(fā)現(xiàn)Gates法測定GFR存在不同程度偏差，且腎功能越低，偏差越大。

3 腎動態(tài)顯像用于介入治療RAS

目前診斷RAS主要包括解剖學診斷和病理生理學診斷。解剖學診斷方法主要包括多普勒超聲(Doppler ultrasound, DUS)、CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)及腎動脈造影(renal arteriography， RA)；病理生理學診斷主要有評估RAAS激活、評估腎功能及血流動力學，其中評估腎功能具有重要臨床意義，是決定可否進行血管重建的主要依據(jù)。腎動態(tài)顯像能早期檢測分腎功能、評估腎功能受損情況，為介入治療RAS提供依據(jù)，同時也是介入術后隨訪的重要工具。

3.1 評估RAS程度 腎動態(tài)顯像可用于評估RAS程度，但RAS程度與分側GFR下降程度并不完全相符，故腎動態(tài)顯像評估RAS程度的價值有限。馬娜等[14]根據(jù)GFR將59例老年單側中、重度RAS患者分為輕度(8例)、中度(37例)、重度(4例)腎功能損傷組，以DSA或CTA評估其RAS程度，以腎動態(tài)顯像測定分側GFR，結果顯示分側GFR與RAS程度呈弱線性相關(r=0.172)；DONG等[15]也得出類似結論。腎臟缺血程度除與RAS程度有關外，還與病變血管供血范圍、病變長度、微小血管病變、有無側支循環(huán)和間質纖維化等有關[16]。此外，腎臟本身病變或機體其他系統(tǒng)異常導致的腎臟損害如高血壓、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病等也可影響腎臟功能。

3.2 預測術后血壓和腎功能 對RAS患者進行介入治療前，可采用腎動態(tài)顯像測定患腎GFR預測治療后血壓及腎功能改善情況。付占立等[17]報道，術前GFR≥15 ml/min的RAS患者術后血壓改善率顯著高于GFR<15 ml/min者(39.62% vs 13.64%)；術前GFR為影響術后血壓下降的主要因素。一項納入64例RAS患者的研究[18]結果顯示，血運重建后，收縮壓>160 mmHg或舒張壓>85 mmHg的RAS患者患腎GFR顯著增加；治療前患腎GFR越低，治療后腎功能改善率越高。此外，患腎GFR增加幅度與收縮壓和舒張壓降低幅度有關。賈楠等[19]研究發(fā)現(xiàn)，如患腎GFR≤25 ml/min，則介入治療后GFR顯著改善。臨床實踐[20]表明，患腎GFR≤10 ml/min提示腎臟功能嚴重受損且不可逆，血管重建往往無效；腎動脈血運重建后，輕、中度腎臟損傷患者GFR改善、血壓控制均明顯好于重度患者[21]，主要原因在于重度腎臟損傷患者長期腎臟缺血，可引發(fā)腎小管上皮細胞抗原性改變，導致不同程度血管硬化、腎小管萎縮和間質纖維化，慢性缺血還可能有利于氧化物質和蛋白酶釋放，進一步加重腎臟損害。

周游等[22]對60例單側ARAS患者以腎動態(tài)顯像測定分側GFR，患腎GFR均≥10 ml/min；根據(jù)術后隨訪患腎GFR是否較術前提高分為好轉組及非好轉組，好轉組術前患腎GFR顯著低于非好轉組，提示患腎功能較差者更可能從介入手術中獲益，與CHEUNG等[23]觀點一致。CHRYSOCHOU等[24]也有類似發(fā)現(xiàn)，并提出腎臟“組織休眠”觀點，即腎功能障礙主要由RAS導致腎臟缺血引起，此時腎臟尚未發(fā)生不可逆的實質損傷，故在血運重建后會腎功能明顯改善。

3.3 隨訪 腎動態(tài)顯像可用于隨訪，監(jiān)測PTRAS術后分腎功能。SAEED等[25]對52例單側ARAS患者于PTRAS術后隨訪1個月，發(fā)現(xiàn)患側腎臟GFR明顯升高、對側腎臟GFR降低，而總GFR基本保持不變。La BATIDE-ALANORE等[26]以腎動態(tài)顯像及血管造影對32例單側RAS患者于PTRAS術后隨訪6個月,發(fā)現(xiàn)患側腎臟GFR升高、對側腎臟GFR降低，患側低灌注和對側高灌注均發(fā)生逆轉，伴總GFR輕度升高。ARAS患者腎功能損害的病理生理機制主要是慢性腎灌注不足和缺血性腎損傷，而對側非狹窄腎臟卻可因血液高濾過而出現(xiàn)高血壓性腎損傷。因此，推測PTRAS這種對兩側腎臟的相反作用可能為一種保護性效應，不僅可改善狹窄側腎的灌注和GFR，且可保護對側非狹窄腎免受血液高灌注損害。

總之，對RAS患者行PTRAS術前可采用腎動態(tài)顯像評估腎功能，預測術后血壓和腎功能改善情況，為臨床選擇是否進行介入治療提供依據(jù)；術后以腎動態(tài)顯像隨訪可測定分腎功能、評價腎功能改善情況。