賀志力 熊 燕

熊燕主任是江西省名中醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)治療老年病、心腦血管疾病等，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種便秘、不寐等頗有臨床體會(huì)及見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將熊主任治療便秘的經(jīng)驗(yàn)與特點(diǎn)介紹如下。

1 治療便秘重視疏肝

中醫(yī)治療便秘經(jīng)驗(yàn)最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)對(duì)便秘的病因病機(jī)有了認(rèn)識(shí)，東漢醫(yī)圣張仲景則對(duì)便秘認(rèn)識(shí)更為全面，提出了寒、熱、虛、實(shí)不同的發(fā)病機(jī)制，奠定了臨床治療便秘的基礎(chǔ)思路，并創(chuàng)立了麻子仁丸、承氣湯、厚樸三物湯3個(gè)經(jīng)典方劑，目前仍是臨床治療便秘的常用驗(yàn)方。元代四大家之一補(bǔ)土派李東垣強(qiáng)調(diào)治療便秘不可妄用瀉藥，清代程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》對(duì)便秘進(jìn)行了分型辨治，并詳細(xì)記載了各型便秘的癥狀、治法及方藥。熊燕主任認(rèn)為先賢醫(yī)家確實(shí)為我們提供了非常多的診治便秘的思路與經(jīng)驗(yàn)，但僅以此固定思維模式，臨證時(shí)常常不能應(yīng)手起效。她認(rèn)為便秘的病位雖在大腸，但其與脾胃肝膽心肺腎均密切相關(guān)，而肝肺兩臟尤為重要?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》中載:“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”，充分重視了氣機(jī)郁滯對(duì)大便的影響。六腑以通為用，以降為順，大腸氣機(jī)的通降依賴于肝肺對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢，因肺與大腸相表里，肺主一身之氣，故大部分醫(yī)家治療便秘時(shí)，常常會(huì)重視宣肺調(diào)肺，卻往往忽視疏肝調(diào)肝，終致便秘頑固而難治。歷代醫(yī)家也充分認(rèn)識(shí)到了肝與大腸的關(guān)系，如秦景明在《癥因脈治·大便秘結(jié)論》中曰：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑相通》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中載：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”?，F(xiàn)代人隨著科技的進(jìn)步,社會(huì)的極速變革及現(xiàn)有的生活工作壓力的不斷增加,焦慮抑郁等情志疾病的發(fā)病率逐年升高，“諸氣怫郁，皆屬于肝”。故臨床上大多便秘患者，尤其是女性患者、長(zhǎng)期久病的患者幾乎均伴有焦慮、煩躁或抑郁等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。同時(shí)肝氣升發(fā)，肺主肅降，肝屬木，肺屬金，兩者互為相克相侮關(guān)系，肝氣不舒同樣會(huì)影響肺氣的宣發(fā)肅降。如《臨證指南醫(yī)案·卷一·肝風(fēng)》中載：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣自左而升”。因此熊燕主任在臨證治療便秘患者時(shí)，尤為重視疏肝調(diào)肝柔肝、行氣解郁。尤其針對(duì)久秘不通、排便不爽、腹部脹氣的患者，每于基礎(chǔ)方上加用柴胡、枳殼、白芍、佛手、烏藥等，或以六磨湯加減，或以四逆散加減，且往往喜重用白芍柔肝養(yǎng)血等。

2 治療老年性便秘重視養(yǎng)血溫陽(yáng)

熊燕主任在30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，便秘患者以老年患者為多，而這一類人群中，大多有血虛津虧及陽(yáng)虛之象。曾菊等[1]對(duì)嶺南地區(qū)2444例老年人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨證分型，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)25.04%，莫辛欣[2]采用橫斷面調(diào)查方法,依據(jù)湖南省14個(gè)地州市的人口特征,采用多級(jí)隨機(jī)抽樣的方法,發(fā)現(xiàn)老年人偏頗體質(zhì)中以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛類質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。秦峰周等[3]對(duì)佛山市三水地區(qū)3901位60歲以上的老年人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)中陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)占絕大多數(shù)。因此，熊主任根據(jù)老年人體質(zhì)特點(diǎn)，治療老年便秘患者時(shí)重視溫陽(yáng)養(yǎng)血，而慎用清熱攻下。時(shí)人治療便秘大多喜用清熱攻下藥，常不能奏效甚至加重，其因即在使已虛之正氣更虧，陰陽(yáng)俱損。張仲景在《傷寒論》中提出：“太陽(yáng)陽(yáng)明者……少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗小便已，胃中有熱，即消谷引實(shí)，大便實(shí)堅(jiān)”，此即認(rèn)識(shí)到了津虧在便秘發(fā)生發(fā)展中的推動(dòng)作用。老人體衰，脾腎漸虧，脾失運(yùn)化，不能散精，腎失氣化，不能生津，津血同源，津虧則血虛，血虛津虧則不能濡潤(rùn)大腸，大腸躁則大便干結(jié)難排。正如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》所言:“夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常，若饑飽失常，勞役過(guò)度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥”。大便為糟粕，是人體新陳代謝產(chǎn)生的廢物，如不能及時(shí)排出體外，將嚴(yán)重危害身體健康，因此維持一天1次的正常排便對(duì)維持人體機(jī)能的正常運(yùn)行、保障機(jī)體健康至關(guān)重要，而維持正常的排便依賴于氣血津液的正常運(yùn)行與疏布?！瓣?yáng)明喜潤(rùn)惡燥”，大腸的潤(rùn)滑尤賴陰血的滋養(yǎng)。故熊燕主任在治療便秘尤其是老年性便秘，每次排便量少，或大便干結(jié)，或排便不爽時(shí)，常于基礎(chǔ)方中加用熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、白芍、阿膠等養(yǎng)血滋陰之品。津虧腸燥或陰血虧虛之便秘臨床常見(jiàn)且醫(yī)者往往容易診斷并正確施治，但對(duì)于陽(yáng)虛便秘者，卻往往容易疏漏，臨床上證類繁多，一個(gè)患者除主證外常合并多個(gè)兼證，陽(yáng)虛之證往往不會(huì)如教科書(shū)上之典型，其常常隱藏于各種證型中，熊主任認(rèn)為陽(yáng)虛便秘的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為大便干結(jié)呈羊屎狀，或大便不干，但均排出極其困難，或大便量少，或兼見(jiàn)肢腫腰酸等，診見(jiàn)舌質(zhì)紫暗、苔白滑，脈沉等，或者自覺(jué)辨證無(wú)誤，但治療效果不理想時(shí)，均要思考是否合并有陽(yáng)虛證的可能。對(duì)于老年性便秘，熊主任臨證時(shí)常視情況酌情加附片、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉等溫陽(yáng)之品以通便結(jié)。對(duì)于脾虛濕重的患者，熊主任認(rèn)為不能一見(jiàn)濕就不敢養(yǎng)血滋陰，只要辨證準(zhǔn)確，健脾滲濕做到位，就可酌情加入養(yǎng)血滋陰藥物。

3 治療便秘重視針?biāo)幗Y(jié)合

熊燕主任臨證治病非常重視中醫(yī)綜合治療，并尤重針刺治療，臨床針對(duì)長(zhǎng)期的慢性頑固性便秘患者，這些患者往往對(duì)疾病康復(fù)的信心不足，熊主任往往采取針?biāo)幗Y(jié)合的方法。熊主任認(rèn)為針刺的作用主要在于調(diào)氣和血，其最大的優(yōu)勢(shì)在起效快，常能收到立竿見(jiàn)影的效果。對(duì)于針刺的經(jīng)驗(yàn)，熊主任尤其推崇《董氏奇穴》，認(rèn)為其是中醫(yī)治療手段中的一門獨(dú)特的針灸治療體系，書(shū)中有載：“肝與大腸相通，由六經(jīng)開(kāi)闔樞理論推衍而來(lái)，實(shí)乃臟腑氣化相通”，常用其中的特效穴配合傳統(tǒng)針灸辨證選穴的方式，可達(dá)到立竿見(jiàn)影的療效，大大增加了患者對(duì)治愈疾病的信心。臨床針刺時(shí)，熊主任常用穴位主要有支溝、太沖、天樞、氣海、膻中等，熊主任認(rèn)為太沖穴為肝經(jīng)原穴，是疏肝解郁的要穴，治療便秘時(shí)為行氣通便之基礎(chǔ)穴；氣海是肓之原穴，是人體先天元?dú)鈺?huì)聚之處，能利下焦、補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯；膻中是八脈交會(huì)穴之氣會(huì)，亦被稱為上氣海。針刺太沖、膻中、氣?？砂l(fā)揮調(diào)氣行氣疏肝的作用。支溝為大腸經(jīng)穴，董氏奇穴中亦將其作為治療便秘的特效穴，其性屬火，具有良好的潤(rùn)腸升陽(yáng)、促進(jìn)大腸蠕動(dòng)的效果；天樞為大腸之募穴，其在人體正中，為天地之樞紐，有理氣止痛、活血散瘀、清利濕熱之功。

4 典型醫(yī)案

患者高某某，男，82歲，2020年7月3日就診，訴反復(fù)便秘10余年。排便困難，每需依賴大黃或開(kāi)塞露才可排出，便下不爽，腹脹，矢氣多，大便初干硬，排出干硬便后即稀溏，伴陰囊潮濕，胸脅及上腹部時(shí)有環(huán)狀汗出，脾氣大易生氣，舌質(zhì)暗紅，舌底絡(luò)脈迂曲，苔白厚膩，脈弦滑。前醫(yī)診斷為便秘(痰濕瘀阻)，給予參苓白術(shù)散合桃紅四物湯+芒硝、大黃、厚樸，服后患者每日有排便，但量少難排，便后不爽，仍矢氣多、煩躁易怒，陰囊潮濕及出汗等無(wú)減輕，熊主任查看患者后，認(rèn)為此乃肝郁脾虛、濕滯瘀阻之證，治當(dāng)疏肝健脾，化濕行瘀。處方如下：當(dāng)歸20 g，白芍30 g，生姜5 g，柴胡12 g，茯苓30 g，木香8 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，炙甘草6 g，川芎10 g，桃仁10 g，烏藥15 g，枳實(shí)10 g，萆薢20 g，厚樸12 g，檳榔10 g，沉香5 g，大黃8 g，地龍10 g。共7劑，每日1劑，水煎2次，混勻后分2次服用。7 d后復(fù)診訴排便明顯改善，但便初大便仍稍干結(jié)，余陰囊潮濕、出汗等癥狀均明顯減輕，守方加火麻仁15 g，再進(jìn)14劑，14劑后復(fù)診訴諸癥基本消失，效不更方，囑其減量調(diào)服1個(gè)月鞏固療效。

按：該病例患者為典型的老年頑固性便秘患者，病程長(zhǎng)，并長(zhǎng)期使用大黃、開(kāi)塞露等通便藥物，并有反復(fù)就醫(yī)服用中藥調(diào)理史，療效不顯，信心缺失，并伴有煩躁易怒、陰囊潮濕、肝脾經(jīng)循行部位異常汗出等表現(xiàn)，結(jié)合舌脈象為典型肝郁脾虛、濕滯瘀阻證，故與逍遙散合六磨飲子、桃紅四物湯加減，藥后諸癥減輕，但便初大便仍稍干結(jié)，故予加火麻仁加強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效，《藥品化義》言火麻仁“能潤(rùn)腸，體潤(rùn)能去燥，專利大腸氣結(jié)便閉。凡年老血液枯燥，產(chǎn)后氣血不順，病后元?dú)馕磸?fù)，或稟弱不能運(yùn)行者皆治”。逍遙散主治肝郁脾弱血虛，為熊主任臨床常用方劑，熊主任認(rèn)為其既疏肝又能健脾養(yǎng)血，能針對(duì)便秘患者的主要證型，辨證以之靈活加減治療便秘?？扇〉昧己茂熜А?/p>

5 總結(jié)

便秘是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其既是一種獨(dú)立的疾病，還常常是多種急慢性疾病中的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，如中風(fēng)、胸痹、眩暈、消渴、心悸等，嚴(yán)重影響此類疾病的好轉(zhuǎn)與預(yù)后，尤其是一些中風(fēng)后遺癥、骨折后臥床、慢性阻塞性肺病以及一些嚴(yán)重的心腦血管疾病患者，甚至因便秘多誘發(fā)心梗、主動(dòng)脈夾層破裂等并發(fā)癥危及生命甚至猝死。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及文獻(xiàn)顯示，便秘在我國(guó)發(fā)病率為4%～6%[4]，亞洲人群有便秘癥狀的比例約占 14%[5]，且老年人存在便秘癥狀的現(xiàn)象更加普遍[9]，并呈逐年上升趨勢(shì)。本病治療往往比較棘手，容易反復(fù)，西醫(yī)治療便秘，往往治標(biāo)不治本，其中諸如刺激性瀉藥、容積性瀉藥、滲透性瀉藥等對(duì)腸道刺激大，甚至有肝腎毒性，且排便時(shí)往往伴隨劇烈腹痛，許多便秘患者使用后常遺留心理恐懼，或者產(chǎn)生依賴，或者引發(fā)一些藥物不良反應(yīng)，故西醫(yī)目前治療本病尚無(wú)良法及良藥。中醫(yī)治療便秘源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，且標(biāo)本同治，療效顯著。熊燕主任認(rèn)為，中醫(yī)治療便秘，切忌簡(jiǎn)單粗暴的攻下，沒(méi)有實(shí)證不能盲目使用各類承氣湯，一定要明辨氣血陰陽(yáng)、虛實(shí)寒熱、表里內(nèi)外、病變臟腑、累及經(jīng)絡(luò)等，并審證求因，抓準(zhǔn)病因病機(jī)，而采取相應(yīng)的行氣、疏肝、理肺、潤(rùn)下、化濕、清熱、導(dǎo)滯、泄?jié)?、祛瘀、溫補(bǔ)、滋陰養(yǎng)血等治則，且需做到方藥相合，熊主任常言：“中醫(yī)用藥，當(dāng)如下棋行軍，行兵布仗，當(dāng)層層相扣，每個(gè)環(huán)節(jié)都需謹(jǐn)慎與到位”。同時(shí)，熊主任還認(rèn)為，對(duì)于頑固性便秘患者，一定要仔細(xì)推敲，重視肝與大腸的關(guān)系，重視滋陰養(yǎng)血以潤(rùn)腸，臨床開(kāi)方時(shí)盡量做到面面俱到，同時(shí)必要時(shí)采取針?biāo)幗Y(jié)合的方式，也可采取穴位貼敷、艾灸等中醫(yī)外治法以輔助治療加強(qiáng)療效。