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        從痰論治崩漏*

        2021-03-27 12:06:59楊芳華莫素瑩陳永拉羅偉斌范慧婕
        光明中醫(yī) 2021年17期

        張 為 楊芳華 莫素瑩 陳永拉 羅偉斌 范慧婕△

        崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的月經(jīng)病,臨床主要表現(xiàn)為婦女經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡,前者稱(chēng)為崩中,后者稱(chēng)為漏下,二者病因、病機(jī)較難分開(kāi),常相互轉(zhuǎn)化,故概稱(chēng)為崩漏。崩漏的病機(jī),《蘭室秘藏·婦人門(mén)》云:“婦人血崩,是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞脈相火,故血走而崩也”?!兜は姆āけ缆氛f(shuō):“夫婦人崩中者,由臟腑傷損,沖任二脈氣血俱虛故也”?!夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中曰:“更有憂思傷脾,脾虛不能攝血者……有暴怒傷肝,肝不藏血而血妄行者”。歷代醫(yī)家多責(zé)之于臟腑損傷,沖任不固,其辨證施治多從脾虛、腎虛、血熱、血瘀為出發(fā)點(diǎn),主要涉及肝、脾、腎諸臟。然而根據(jù)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載及臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)痰邪亦可導(dǎo)致崩漏,故本文將痰邪所致崩漏的中醫(yī)病因病機(jī)、治則治法總結(jié)如下,以期豐富崩漏的中醫(yī)病機(jī)理論,提高臨床療效。

        1 歷代醫(yī)家對(duì)痰邪導(dǎo)致崩漏的論述

        對(duì)于痰邪導(dǎo)致崩漏,歷代醫(yī)家多有論述。葉其蓁在《女科指掌·調(diào)經(jīng)門(mén)》中提出陰虛陽(yáng)搏、勞傷沖任、涎郁胸膈、思慮傷脾等均是引起崩漏的原因,葉氏認(rèn)為“痰涎凝滯郁胸中,壅遏經(jīng)隧氣不通,血不歸經(jīng)因漏下”。萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科·調(diào)經(jīng)章》曰:“婦人經(jīng)候不調(diào)有三,一曰脾虛,二曰沖任損傷,三曰脂痰凝塞”,明確提出了痰凝是導(dǎo)致崩漏的主要病機(jī)。丹溪云:“有涎郁胸中清氣不升,故經(jīng)脈壅遏而降下。蓋開(kāi)胸膈濁涎,則清氣升,清氣升則血?dú)w隧道不崩矣……其治法宜開(kāi)結(jié)痰,行滯氣,消污血”,指出痰氣郁結(jié)胸中,可以導(dǎo)致經(jīng)脈壅滯不通而發(fā)為崩漏,他還將痰分為風(fēng)痰、濕痰、痰火、痰瘀、虛痰五類(lèi),除風(fēng)痰外其他均常見(jiàn)于崩漏。《太平圣惠方·痰積血崩》曰:“血崩證型之一,多因痰濁郁于胞中,清氣不升,經(jīng)脈壅遏而致血崩……治宜行痰降逆,方用半夏丸或旋覆花湯等”,提出了痰濁郁滯是導(dǎo)致崩漏的病因之一,并進(jìn)一步指出其治法、方藥。

        2 痰邪產(chǎn)生的病機(jī)

        痰邪是臟腑氣血失和,水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物,其生成與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),《景岳全書(shū)》曰:“夫痰即水也,其本在腎,其標(biāo)在脾”“脾為生痰之源”,故丹溪有云:“治痰者,實(shí)脾土,燥脾濕是治其本也”?!陡登嘀髂锌啤吩唬骸熬貌√刀啵胁豢勺髌裆嫡撝?,蓋久病不愈,未有不因腎水虧損者也,非腎水泛上為痰,即腎火沸騰為痰”[1]。《丹溪手鏡》云:“好色腎虛者,陰虛陽(yáng)亢,虛火蒸肺,則肺津耗散,津液氣血皆化為痰矣”[2]。趙獻(xiàn)可說(shuō):“七情內(nèi)傷,郁而生痰”。三焦通行諸氣、運(yùn)行津液,若其功能失調(diào),阻遏全身氣機(jī),易使水液停滯而聚濕成痰??梢?jiàn)肝、脾、腎、肺、三焦等臟腑功能失調(diào),皆可引起津液輸布失常,聚濕為痰。

        3 痰邪導(dǎo)致崩漏的病因病機(jī)

        痰邪之為病,“隨氣升降,無(wú)處不到”,《丹溪心法》曰:“痰之為物,流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有”。可見(jiàn)痰邪致病,可遍及全身各處,正如張介賓所云:“痰生百病, 百病多兼有痰”。痰邪留滯,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致痰氣郁結(jié),清陽(yáng)不升,清氣不升則下陷,臨床常發(fā)為泄瀉、崩帶、淋濁等。或痰濕下注胞宮、沖任,阻遏氣機(jī),胞脈不通,血不循常道而發(fā)為崩漏。

        此外,痰多挾瘀,痰凝則血瘀,歷代醫(yī)家多有論述。《丹溪心法》中曰:“痰挾瘀血,遂成窠囊”?!堆C論》云:“須知痰水之壅,由于瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”“瘀血即久,亦能化為痰水”。痰邪為病,其性黏滯,易阻遏氣機(jī),氣血運(yùn)行不暢而瘀血內(nèi)生。瘀血既成,亦影響氣機(jī)升降,津液停滯,聚液成痰[3],故有“痰阻血難行,血瘀痰難化”之說(shuō),痰邪與瘀血膠著,留滯胞宮、胞脈、沖任,絡(luò)傷血溢,血不歸經(jīng)亦可導(dǎo)致崩漏。

        4 歷代醫(yī)家對(duì)痰邪所致崩漏的治療

        4.1 理氣化痰嚴(yán)用和曰:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患,一失其宜則氣道壅塞,停飲聚于膈上,結(jié)而成痰”,可見(jiàn)氣病可生痰,而痰邪亦可阻氣,兩者互為因果。《臨證指南醫(yī)案》中多處述及“痰因氣滯”“氣滯痰聚”“郁痰”,并提出痰證宜“宣通郁遏”的治法綱領(lǐng)。丹溪云:“善治痰者, 不治痰而治氣, 氣順則一身之津液, 亦隨氣而順矣”,指出了理氣化痰的重要意義,丹溪還提出治痰“順氣為先,治脾為本”“順氣為先,分導(dǎo)次之”的創(chuàng)見(jiàn),他認(rèn)為“崩漏乃痰涎作祟,郁積胸膈,清陽(yáng)不升,血離正道所致,法宜化痰行氣活血”。沈金鰲在《婦科玉尺·崩漏》中引丹溪之言,亦認(rèn)為崩漏可以從痰論治,治以行氣導(dǎo)痰,活血調(diào)經(jīng)為主。王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》中總結(jié)出崩漏的治法有13種之多,其中記載了用旋覆花湯、半夏丸開(kāi)痰氣散郁結(jié)而止崩漏。張從正在《儒門(mén)事親》中用獨(dú)圣散治療月經(jīng)失調(diào)、不孕癥,使其吐涎三二升,其病自愈,張氏認(rèn)為痰涎阻礙氣機(jī)的升降出入,使陽(yáng)氣不能下潛,陰氣不能上揚(yáng),而導(dǎo)致經(jīng)水不能按時(shí)而至。

        4.2 燥濕化痰《丹溪心法》曰:“若是肥盛婦人,稟受甚濃,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿(mǎn)溢,閉塞子宮。宜行濕燥痰,用星、夏、蒼術(shù)……或?qū)禍?lèi)”。肥人多痰,然頑痰濁脂既可致閉經(jīng),又可致崩漏。痰濕所致崩漏,多由體質(zhì)肥胖,或偏食膏粱厚味,損傷脾胃功能,致津液輸布失司,釀而成痰,痰濕壅遏損傷沖任、胞脈,發(fā)為崩漏,治宜健脾利濕化痰。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·痰飲門(mén)》云:“痰之本,水也,源于腎;痰之動(dòng),濕也,主于脾。古人用二陳湯為治痰通用者,所以實(shí)脾燥濕,治其標(biāo)也(標(biāo)當(dāng)作本)”,可見(jiàn)祛痰濕之本在于實(shí)脾土。丹溪首次把痰濕病因引入婦產(chǎn)科疾病,他在《金匱鉤玄》中指出:“漏是胃中痰積流下,滲入膀胱,肥人多是痰濕”,丹溪已充分認(rèn)識(shí)到體質(zhì)因素、飲食不節(jié)均是產(chǎn)生痰濕的根源,并可導(dǎo)致崩漏、帶下病以及不孕癥,他的痰濕論為婦科疑難雜癥的診治開(kāi)辟了新道路。馮兆張《女科精要·崩漏門(mén)諸論》中引用并發(fā)展了朱丹溪的痰濕理論,治療上提出以二陳湯燥濕化痰為主,以達(dá)痰涎化則濁氣散、濁氣散而清陽(yáng)之氣得升,血循經(jīng)脈而不漏之效。王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門(mén)》中亦引丹溪痰濕之言,以釋機(jī)制,他認(rèn)為先賢之所以在治療崩漏中多用白術(shù)、半夏、厚樸、茯苓等燥濕化痰之藥,正由痰濁去則清氣升,血循常道而崩漏自止。王氏還在《女科證治準(zhǔn)繩·血崩》中提出以升陽(yáng)法治療崩漏,方用調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯,以黃芪、升麻、柴胡等益氣升陽(yáng),蒼術(shù)、蔓荊子等除濕去熱,雖無(wú)明確祛痰治法,但痰者濕類(lèi)也,陽(yáng)氣足則痰濕化,濕化則經(jīng)水自調(diào)、崩漏自止。此外,痰濕之邪留滯,郁久化熱,易導(dǎo)致痰熱壅遏,臨床應(yīng)注意辨證施治,加以清熱化痰之品。陳自明在《婦人大全良方》中提出痰熱會(huì)導(dǎo)致婦人崩中、赤白帶下,遣方用藥以清熱化痰為主,方用竹茹丸(竹茹、白術(shù)、茯苓等)。

        4.3 活血化痰痰濕疾患,病勢(shì)纏綿,易形成頑痰濁脂,使氣血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,痰濁與瘀血互結(jié)阻滯沖任、胞宮,損傷脈絡(luò),絡(luò)傷血溢,新血難安,可導(dǎo)致月經(jīng)量多,經(jīng)期延長(zhǎng),甚或崩漏。痰瘀論治歷代醫(yī)家早有論述,張仲景在《金匱要略》[22]中對(duì)內(nèi)傷雜病的治療,多處采用痰瘀論治之法,如治療胸痹心痛用瓜蔞薤白半夏白酒湯,治療婦科疾病用當(dāng)歸貝母苦參丸等。丹溪指出痰瘀之間有著內(nèi)在聯(lián)系和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系,明確提出了“痰挾瘀血,逐成窠囊”“痰瘀并存,痰瘀同治”的理論,揭示了痰瘀同病的本質(zhì)?!杜平?jīng)論·崩帶門(mén)》中云:“血崩之屬……實(shí)者主于污瘀惡血,痰涎郁滯。虛則為寒為冷,實(shí)則為火為熱,此證之不可不先辨者也”,指出崩漏的治法應(yīng)先辨明虛實(shí)寒熱,以達(dá)治病求本的目的,污血痰涎所致者為實(shí)證,治以祛邪為要。先賢有“見(jiàn)痰休治痰”“見(jiàn)瘀休治瘀”“治痰要活血,血活則痰化”的見(jiàn)解,痰和瘀既是人體津液、氣血運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物,又是致病因素,臨床宜視病邪和正氣之間的虛實(shí)偏盛,辨證治之。

        5 現(xiàn)代臨床對(duì)痰邪導(dǎo)致崩漏的論治

        據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)現(xiàn)從痰論治崩漏,治療時(shí)適當(dāng)運(yùn)用祛痰法,以陳皮、半夏、香附、蒼術(shù)等行氣化痰、健脾除濕藥治之者屢見(jiàn)不鮮,并收到滿(mǎn)意療效。孫海舒等[4]對(duì)文獻(xiàn)回顧研究,結(jié)果顯示痰濕阻絡(luò)可以導(dǎo)致月經(jīng)淋瀝不盡、月經(jīng)過(guò)多、忽然暴下等。李春華[5]根據(jù)董漢良氏“痰瘀同源”的觀點(diǎn),認(rèn)為痰凝和瘀血膠著互結(jié)導(dǎo)致崩漏,治以陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓健脾祛濕化痰,當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂活血化瘀止血。李正歡等[6]認(rèn)為陰虛、虛火、痰瘀、實(shí)火、陽(yáng)虛、氣虛為崩漏病機(jī)的六大端,治則方面,均遵循止血塞流、審因澄源和調(diào)理復(fù)舊的大原則,而澄源以病機(jī)定治則,痰濕蘊(yùn)結(jié)所致崩漏者,治療上以祛痰除濕為法,或濕困脾陽(yáng)致脾不統(tǒng)血,或化熱化火、耗氣動(dòng)血者,在益氣攝血的基礎(chǔ)上重在祛痰除濕,或輔以清熱涼血、溫陽(yáng)化氣之品??梢?jiàn)痰邪在崩漏的發(fā)病過(guò)程中存在,亦是引起崩漏的原因之一。

        6 結(jié)語(yǔ)

        崩漏是臨床常見(jiàn)的一種婦科急癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致虛脫、不孕、邪毒感染等并發(fā)癥,甚則危及生命。西醫(yī)學(xué)子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征等常見(jiàn)婦科疾病以子宮非時(shí)異常出血,淋瀝不盡或暴下不止者均屬于“崩漏”范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜,在發(fā)病過(guò)程中虛實(shí)寒熱常相互轉(zhuǎn)化,使病機(jī)虛實(shí)夾雜,臨床上應(yīng)四診合參,辨證施治。歷代相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示,雖然痰邪導(dǎo)致崩漏方面的研究較少,但臨床實(shí)踐證實(shí)從痰論治崩漏有其良效?!夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“人知?dú)庋獮椴≌叨嘁?,而不知痰為病尤多”,可?jiàn)痰在眾多致病因素中的地位不可小覷。臨床將痰邪導(dǎo)致崩漏這一病機(jī)加以重視,既可以豐富崩漏的病機(jī)學(xué)說(shuō),又為其治療提供了新的方法和思路,對(duì)于提高療效有一定的作用。

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