張 為 楊芳華 莫素瑩 陳永拉 羅偉斌 范慧婕△

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的月經(jīng)病，臨床主要表現(xiàn)為婦女經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡，前者稱(chēng)為崩中，后者稱(chēng)為漏下，二者病因、病機(jī)較難分開(kāi)，常相互轉(zhuǎn)化，故概稱(chēng)為崩漏。崩漏的病機(jī)，《蘭室秘藏·婦人門(mén)》云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞脈相火，故血走而崩也”?！兜は姆āけ缆氛f(shuō)：“夫婦人崩中者，由臟腑傷損，沖任二脈氣血俱虛故也”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中曰：“更有憂思傷脾，脾虛不能攝血者……有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者”。歷代醫(yī)家多責(zé)之于臟腑損傷，沖任不固，其辨證施治多從脾虛、腎虛、血熱、血瘀為出發(fā)點(diǎn)，主要涉及肝、脾、腎諸臟。然而根據(jù)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載及臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)痰邪亦可導(dǎo)致崩漏，故本文將痰邪所致崩漏的中醫(yī)病因病機(jī)、治則治法總結(jié)如下，以期豐富崩漏的中醫(yī)病機(jī)理論，提高臨床療效。

1 歷代醫(yī)家對(duì)痰邪導(dǎo)致崩漏的論述

對(duì)于痰邪導(dǎo)致崩漏，歷代醫(yī)家多有論述。葉其蓁在《女科指掌·調(diào)經(jīng)門(mén)》中提出陰虛陽(yáng)搏、勞傷沖任、涎郁胸膈、思慮傷脾等均是引起崩漏的原因，葉氏認(rèn)為“痰涎凝滯郁胸中，壅遏經(jīng)隧氣不通，血不歸經(jīng)因漏下”。萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科·調(diào)經(jīng)章》曰：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三，一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞”，明確提出了痰凝是導(dǎo)致崩漏的主要病機(jī)。丹溪云：“有涎郁胸中清氣不升，故經(jīng)脈壅遏而降下。蓋開(kāi)胸膈濁涎，則清氣升，清氣升則血?dú)w隧道不崩矣……其治法宜開(kāi)結(jié)痰，行滯氣，消污血”，指出痰氣郁結(jié)胸中，可以導(dǎo)致經(jīng)脈壅滯不通而發(fā)為崩漏，他還將痰分為風(fēng)痰、濕痰、痰火、痰瘀、虛痰五類(lèi)，除風(fēng)痰外其他均常見(jiàn)于崩漏。《太平圣惠方·痰積血崩》曰：“血崩證型之一，多因痰濁郁于胞中，清氣不升，經(jīng)脈壅遏而致血崩……治宜行痰降逆，方用半夏丸或旋覆花湯等”，提出了痰濁郁滯是導(dǎo)致崩漏的病因之一，并進(jìn)一步指出其治法、方藥。

2 痰邪產(chǎn)生的病機(jī)

痰邪是臟腑氣血失和，水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，其生成與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，《景岳全書(shū)》曰：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾”“脾為生痰之源”，故丹溪有云：“治痰者，實(shí)脾土，燥脾濕是治其本也”?！陡登嘀髂锌啤吩唬骸熬貌√刀啵胁豢勺髌裆嫡撝?，蓋久病不愈，未有不因腎水虧損者也，非腎水泛上為痰，即腎火沸騰為痰”[1]。《丹溪手鏡》云：“好色腎虛者，陰虛陽(yáng)亢，虛火蒸肺，則肺津耗散，津液氣血皆化為痰矣”[2]。趙獻(xiàn)可說(shuō)：“七情內(nèi)傷，郁而生痰”。三焦通行諸氣、運(yùn)行津液，若其功能失調(diào)，阻遏全身氣機(jī)，易使水液停滯而聚濕成痰?？梢?jiàn)肝、脾、腎、肺、三焦等臟腑功能失調(diào)，皆可引起津液輸布失常，聚濕為痰。

3 痰邪導(dǎo)致崩漏的病因病機(jī)

痰邪之為病，“隨氣升降，無(wú)處不到”，《丹溪心法》曰：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。可見(jiàn)痰邪致病，可遍及全身各處，正如張介賓所云：“痰生百病, 百病多兼有痰”。痰邪留滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，清陽(yáng)不升，清氣不升則下陷，臨床常發(fā)為泄瀉、崩帶、淋濁等。或痰濕下注胞宮、沖任，阻遏氣機(jī)，胞脈不通，血不循常道而發(fā)為崩漏。

此外，痰多挾瘀，痰凝則血瘀，歷代醫(yī)家多有論述。《丹溪心法》中曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊”?！堆C論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”“瘀血即久，亦能化為痰水”。痰邪為病，其性黏滯，易阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢而瘀血內(nèi)生。瘀血既成，亦影響氣機(jī)升降，津液停滯，聚液成痰[3]，故有“痰阻血難行，血瘀痰難化”之說(shuō)，痰邪與瘀血膠著，留滯胞宮、胞脈、沖任，絡(luò)傷血溢，血不歸經(jīng)亦可導(dǎo)致崩漏。

4 歷代醫(yī)家對(duì)痰邪所致崩漏的治療

4.1 理氣化痰嚴(yán)用和曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰”，可見(jiàn)氣病可生痰，而痰邪亦可阻氣，兩者互為因果。《臨證指南醫(yī)案》中多處述及“痰因氣滯”“氣滯痰聚”“郁痰”，并提出痰證宜“宣通郁遏”的治法綱領(lǐng)。丹溪云：“善治痰者, 不治痰而治氣, 氣順則一身之津液, 亦隨氣而順矣”，指出了理氣化痰的重要意義，丹溪還提出治痰“順氣為先，治脾為本”“順氣為先，分導(dǎo)次之”的創(chuàng)見(jiàn)，他認(rèn)為“崩漏乃痰涎作祟，郁積胸膈，清陽(yáng)不升，血離正道所致，法宜化痰行氣活血”。沈金鰲在《婦科玉尺·崩漏》中引丹溪之言，亦認(rèn)為崩漏可以從痰論治，治以行氣導(dǎo)痰，活血調(diào)經(jīng)為主。王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》中總結(jié)出崩漏的治法有13種之多，其中記載了用旋覆花湯、半夏丸開(kāi)痰氣散郁結(jié)而止崩漏。張從正在《儒門(mén)事親》中用獨(dú)圣散治療月經(jīng)失調(diào)、不孕癥，使其吐涎三二升，其病自愈，張氏認(rèn)為痰涎阻礙氣機(jī)的升降出入，使陽(yáng)氣不能下潛，陰氣不能上揚(yáng)，而導(dǎo)致經(jīng)水不能按時(shí)而至。

4.2 燥濕化痰《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿(mǎn)溢，閉塞子宮。宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術(shù)……或?qū)禍?lèi)”。肥人多痰，然頑痰濁脂既可致閉經(jīng)，又可致崩漏。痰濕所致崩漏，多由體質(zhì)肥胖，或偏食膏粱厚味，損傷脾胃功能，致津液輸布失司，釀而成痰，痰濕壅遏損傷沖任、胞脈，發(fā)為崩漏，治宜健脾利濕化痰。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·痰飲門(mén)》云：“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾。古人用二陳湯為治痰通用者，所以實(shí)脾燥濕，治其標(biāo)也(標(biāo)當(dāng)作本)”，可見(jiàn)祛痰濕之本在于實(shí)脾土。丹溪首次把痰濕病因引入婦產(chǎn)科疾病，他在《金匱鉤玄》中指出：“漏是胃中痰積流下，滲入膀胱，肥人多是痰濕”，丹溪已充分認(rèn)識(shí)到體質(zhì)因素、飲食不節(jié)均是產(chǎn)生痰濕的根源，并可導(dǎo)致崩漏、帶下病以及不孕癥，他的痰濕論為婦科疑難雜癥的診治開(kāi)辟了新道路。馮兆張《女科精要·崩漏門(mén)諸論》中引用并發(fā)展了朱丹溪的痰濕理論，治療上提出以二陳湯燥濕化痰為主，以達(dá)痰涎化則濁氣散、濁氣散而清陽(yáng)之氣得升，血循經(jīng)脈而不漏之效。王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門(mén)》中亦引丹溪痰濕之言，以釋機(jī)制，他認(rèn)為先賢之所以在治療崩漏中多用白術(shù)、半夏、厚樸、茯苓等燥濕化痰之藥，正由痰濁去則清氣升，血循常道而崩漏自止。王氏還在《女科證治準(zhǔn)繩·血崩》中提出以升陽(yáng)法治療崩漏，方用調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯，以黃芪、升麻、柴胡等益氣升陽(yáng)，蒼術(shù)、蔓荊子等除濕去熱，雖無(wú)明確祛痰治法，但痰者濕類(lèi)也，陽(yáng)氣足則痰濕化，濕化則經(jīng)水自調(diào)、崩漏自止。此外，痰濕之邪留滯，郁久化熱，易導(dǎo)致痰熱壅遏，臨床應(yīng)注意辨證施治，加以清熱化痰之品。陳自明在《婦人大全良方》中提出痰熱會(huì)導(dǎo)致婦人崩中、赤白帶下，遣方用藥以清熱化痰為主，方用竹茹丸(竹茹、白術(shù)、茯苓等)。

4.3 活血化痰痰濕疾患，病勢(shì)纏綿，易形成頑痰濁脂，使氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰濁與瘀血互結(jié)阻滯沖任、胞宮，損傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢，新血難安，可導(dǎo)致月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，甚或崩漏。痰瘀論治歷代醫(yī)家早有論述，張仲景在《金匱要略》[22]中對(duì)內(nèi)傷雜病的治療，多處采用痰瘀論治之法，如治療胸痹心痛用瓜蔞薤白半夏白酒湯，治療婦科疾病用當(dāng)歸貝母苦參丸等。丹溪指出痰瘀之間有著內(nèi)在聯(lián)系和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系，明確提出了“痰挾瘀血，逐成窠囊”“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，揭示了痰瘀同病的本質(zhì)?！杜平?jīng)論·崩帶門(mén)》中云：“血崩之屬……實(shí)者主于污瘀惡血，痰涎郁滯。虛則為寒為冷，實(shí)則為火為熱，此證之不可不先辨者也”，指出崩漏的治法應(yīng)先辨明虛實(shí)寒熱，以達(dá)治病求本的目的，污血痰涎所致者為實(shí)證，治以祛邪為要。先賢有“見(jiàn)痰休治痰”“見(jiàn)瘀休治瘀”“治痰要活血，血活則痰化”的見(jiàn)解，痰和瘀既是人體津液、氣血運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，又是致病因素，臨床宜視病邪和正氣之間的虛實(shí)偏盛，辨證治之。

5 現(xiàn)代臨床對(duì)痰邪導(dǎo)致崩漏的論治

據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)從痰論治崩漏，治療時(shí)適當(dāng)運(yùn)用祛痰法，以陳皮、半夏、香附、蒼術(shù)等行氣化痰、健脾除濕藥治之者屢見(jiàn)不鮮，并收到滿(mǎn)意療效。孫海舒等[4]對(duì)文獻(xiàn)回顧研究，結(jié)果顯示痰濕阻絡(luò)可以導(dǎo)致月經(jīng)淋瀝不盡、月經(jīng)過(guò)多、忽然暴下等。李春華[5]根據(jù)董漢良氏“痰瘀同源”的觀點(diǎn)，認(rèn)為痰凝和瘀血膠著互結(jié)導(dǎo)致崩漏，治以陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓健脾祛濕化痰，當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂活血化瘀止血。李正歡等[6]認(rèn)為陰虛、虛火、痰瘀、實(shí)火、陽(yáng)虛、氣虛為崩漏病機(jī)的六大端，治則方面，均遵循止血塞流、審因澄源和調(diào)理復(fù)舊的大原則，而澄源以病機(jī)定治則，痰濕蘊(yùn)結(jié)所致崩漏者，治療上以祛痰除濕為法，或濕困脾陽(yáng)致脾不統(tǒng)血，或化熱化火、耗氣動(dòng)血者，在益氣攝血的基礎(chǔ)上重在祛痰除濕，或輔以清熱涼血、溫陽(yáng)化氣之品?？梢?jiàn)痰邪在崩漏的發(fā)病過(guò)程中存在，亦是引起崩漏的原因之一。

6 結(jié)語(yǔ)

崩漏是臨床常見(jiàn)的一種婦科急癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致虛脫、不孕、邪毒感染等并發(fā)癥，甚則危及生命。西醫(yī)學(xué)子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征等常見(jiàn)婦科疾病以子宮非時(shí)異常出血，淋瀝不盡或暴下不止者均屬于“崩漏”范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜，在發(fā)病過(guò)程中虛實(shí)寒熱常相互轉(zhuǎn)化，使病機(jī)虛實(shí)夾雜，臨床上應(yīng)四診合參，辨證施治。歷代相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，雖然痰邪導(dǎo)致崩漏方面的研究較少，但臨床實(shí)踐證實(shí)從痰論治崩漏有其良效?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“人知?dú)庋獮椴≌叨嘁?，而不知痰為病尤多”，可?jiàn)痰在眾多致病因素中的地位不可小覷。臨床將痰邪導(dǎo)致崩漏這一病機(jī)加以重視，既可以豐富崩漏的病機(jī)學(xué)說(shuō)，又為其治療提供了新的方法和思路，對(duì)于提高療效有一定的作用。