高 琳，王 佳，潘立敏，劉 坤

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院綜合科，北京 100053）

葉天士為清代名醫(yī)，《清史稿》言“大江南北，言醫(yī)輒以桂為宗。百余年來(lái)，私淑者眾”。葉天士為溫病大家，于雜病亦擅長(zhǎng)，對(duì)于眩暈的辨證靈活多變，源于經(jīng)典且不斷創(chuàng)新。現(xiàn)據(jù)《臨證指南醫(yī)案》眩暈門16 則醫(yī)案[1]及《徐批葉天士晚年方案真本》所載眩暈醫(yī)案2 則[2]，對(duì)葉天士辨治眩暈一證的特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 宗《內(nèi)經(jīng)》，從“肝”治眩最詳

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，被后世醫(yī)家奉為治療“眩暈”之圭臬?？v觀葉氏治療眩暈醫(yī)案，從肝論治者最多，變化亦最豐富。

1.1 養(yǎng)陰柔肝息風(fēng) 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，耗傷津液，治宜養(yǎng)陰柔肝息風(fēng)。王旭高認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)多從火化”，火熱則易傷陰，陰虛又致風(fēng)動(dòng)更甚，眩暈難愈，即《臨證指南醫(yī)案》中之張案云“肝風(fēng)內(nèi)沸，劫爍津液”而致頭暈，喉舌干涸，治宜生地黃、麥冬、阿膠、白芍等養(yǎng)陰柔肝以治本，內(nèi)風(fēng)自息，眩暈可除。

1.2 肝腎并補(bǔ)而息風(fēng) 肝風(fēng)動(dòng)逆，肝腎兩虛，治宜肝腎并補(bǔ)而息風(fēng)。肝腎同源，水虧則木旺。陳案中“肝風(fēng)動(dòng)逆不熄。頭暈?！比~氏予何首烏、牛膝、巨勝子、桑葚子、黑芝麻等補(bǔ)益肝腎以治本，同時(shí)以青果汁、甘菊炭以清熱平肝，因動(dòng)逆甚，加茯神以安神。吳生元教授運(yùn)用調(diào)補(bǔ)肝腎法，自擬方黃芪果杞湯治療眩暈效果顯著[3]。

1.3 潛鎮(zhèn)平肝 內(nèi)風(fēng)逆盛，治標(biāo)為主，法宜潛鎮(zhèn)平肝。肝風(fēng)動(dòng)甚者，急宜平肝息風(fēng)，止其動(dòng)逆，以防變生他病，甚則發(fā)展至中風(fēng)。王旭高認(rèn)為“風(fēng)火熾盛，草木諸藥，不能平旋動(dòng)之威。非用石藥之剽悍滑疾者，不足以勝之。故取重鎮(zhèn)介石藥為法?！睆埳嚼渍J(rèn)為“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)，非鎮(zhèn)不可”。葉氏在洪氏案中，以生左牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，急治其標(biāo)，桑葉、菊花清熱平肝，穞豆衣、黑芝麻滋養(yǎng)肝腎兼以清熱而治本。

1.4 平肝熄風(fēng)兼施 相火肝風(fēng)上竄，治宜平肝熄風(fēng)兼施。相火是寄居于肝腎二臟的陽(yáng)火，其攜肝風(fēng)上擾，致眩暈發(fā)作。少陽(yáng)屬東方風(fēng)木，內(nèi)藏相火，喜條達(dá)惡抑郁，若少陽(yáng)郁勃，相火內(nèi)發(fā)，則少陽(yáng)風(fēng)火上旋，干擾清空?！澳巢俪煮@恐。相火肝風(fēng)上竄。目跳頭暈。陰弱欲遺。脈左弦勁。右小平。”葉氏認(rèn)為頭暈是“操持驚恐”所致，同時(shí)伴有“目跳”之證，左脈呈弦勁之象，治宜平肝熄風(fēng)，方中天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花等平肝熄風(fēng)，生地黃、白芍、牡丹皮等涼肝熄風(fēng)。此法亦開后世名方天麻鉤藤飲之先河?，F(xiàn)代研究證實(shí)，天麻鉤藤飲在治療后循環(huán)缺血性眩暈[4]、高血壓眩暈[5]、良性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀[6]、頸椎病眩暈[7]中均取得較好療效。

1.5 溫腎涼肝 《六氣解》中“厥陰風(fēng)木”篇言：“水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生?！备吣昴I氣虛衰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治宜溫腎涼肝。高年之人，腎氣漸衰，不能健步，下肢水腫，同時(shí)因水不涵木，清竅漸蒙，肝風(fēng)動(dòng)而頭暈，此時(shí)應(yīng)溫腎為主，涼肝為輔。李（七三）案中，葉天士提出了“溫納佐涼”的復(fù)方之法，方用都?xì)馔杓榆嚽白?、天冬、建蓮?fù)?。程浩等[8]證實(shí)補(bǔ)腎清肝協(xié)定方能夠改善椎動(dòng)脈血流，對(duì)腎虛肝旺型頸源性眩暈相關(guān)癥狀的治療療效確切。

1.6 養(yǎng)血和營(yíng)平肝“嚴(yán)（四五）營(yíng)虛。內(nèi)風(fēng)逆。心悸頭暈?！睜I(yíng)血不足，失于濡養(yǎng)，陽(yáng)無(wú)制化，上擾清空，故致眩暈，同時(shí)兼見心悸等癥。治宜養(yǎng)血和營(yíng)，稍入平肝之法。藥用炒枸杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛以治本，桑葉、生左牡蠣以治標(biāo)。

葉氏從肝論治眩暈，源于《內(nèi)經(jīng)》，辨證精當(dāng)，機(jī)圓法活，不拘于一方一法，每多法合用，根據(jù)虛實(shí)偏重，隨證治之。

2 法仲景，六經(jīng)可治眩暈

張仲景在眩暈治療中多以“痰飲”立論，創(chuàng)立澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等方劑。葉天士承其精髓，治“痰暈”從陽(yáng)明、少陽(yáng)入手，二經(jīng)同治，如《臨證指南醫(yī)案》眩暈徐案中，用清少陽(yáng)膽經(jīng)熱之羚羊角、連翹、豆豉、山梔子，和陽(yáng)明胃經(jīng)之廣皮白、半夏曲，則火降痰消，眩暈可除。又有風(fēng)木過(guò)亢，氣火上升，上干于腦，發(fā)為頭眩，久則陽(yáng)明失降，而致厥陰肝木克伐脾土者，治宜平肝為主，兼和脾胃，眩暈自除，葉氏予鎮(zhèn)肝湯治療。從葉氏醫(yī)案可以看到，在眩暈治療中，六經(jīng)之少陽(yáng)、厥陰二經(jīng)是致暈之因，陽(yáng)明多為受累之標(biāo)，二者多兼見，治療時(shí)多以治因?yàn)橹鳌?/p>

3 從痰辨，標(biāo)本虛實(shí)不同

《金匱要略》中“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！薄爸T肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩，短氣”等關(guān)于痰飲、水濕導(dǎo)致眩暈的證治，首次提出了痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一。從“痰”治眩，始自張仲景，朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！?，后世多有發(fā)揮，葉氏秉承其意，而辨治甚詳。

3.1 化痰平肝 酒客多痰，治宜化痰平肝。酒為濕之品，嗜酒者，多傷脾土，脾失健運(yùn)，一則中虛，二則痰聚，三則肝火攜痰乘虛而犯清空之位，發(fā)為痰暈。治療宜化痰、健脾、平肝，諸法兼施。“某酒客中虛。痰暈?！比~氏予二陳湯以治痰，白術(shù)以健脾，天麻、鉤藤、白蒺藜以平肝治眩。譚靜等[9]選擇眩暈患者100 例，隨機(jī)分為2組，每組50 例，治療組予何氏化痰平肝湯加減治療，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，均連續(xù)治療2 周，結(jié)果顯示采用何氏化痰平肝湯加減的治療組患者眩暈改善明顯，臨床效果佳。

3.2 健脾養(yǎng)血化痰 血虛痰暈，治宜標(biāo)本兼顧。葉氏吳（四五）案，亦屬痰暈，但脈象芤弱，心神過(guò)勞，提示脾虛生痰同時(shí)存在血虛，治療應(yīng)治本為主，治標(biāo)為輔，總以“治痰需建中，息風(fēng)可緩暈”為大法。故痰暈一證，不可一味祛痰，當(dāng)辨標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，此例脈象可知，因心神勞而傷心血，方中白術(shù)健脾，枸杞子益精養(yǎng)血，《本草經(jīng)集注》謂其“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道”，茯苓助白術(shù)健脾化痰，白蒺藜、菊花息風(fēng)治暈，尤其菊花炒炭，既可平肝又入血分，足見葉氏用藥之妙。張晶文[10]運(yùn)用加味半夏白術(shù)天麻湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余頭暈患者60例，效果明顯。

3.3 清降痰火 痰火眩暈，清降痰火為要。痰眩有其偏勝，臨床兼見證候不同?！澳程祷痫L(fēng)在上。舌干頭眩?！碧祷痫L(fēng)在上者，同時(shí)兼見口舌干燥，治宜清化痰熱以息風(fēng)定眩。葉氏于天麻、鉤藤方中加入山梔子、天花粉等以清熱生津。

葉氏痰暈醫(yī)案中，見嘔吐清水者，凡2 例，但治法不同。1 例證見心中熱，神迷若癇，乃用溫膽湯涼降之劑，但加生姜一味，并云“辛可通神，但氣溫先升，佐入涼降劑中”，《別錄》云生姜可“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐”，此方中可以起到反佐之功。周案，眩暈見吐出清水者，葉氏在息風(fēng)化痰方中加半夏以降逆止嘔，亦遵經(jīng)旨，辨證精準(zhǔn)，用藥精當(dāng)。

4 分緩急，急宜清熱祛實(shí)

張景岳曰：“病有標(biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變。”眩暈因變化迅速，首先緩解癥狀尤為重要。葉氏在王（六三）案中，為絡(luò)脈中熱，而致陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)眩暈，但本在下元虛衰，為上實(shí)下虛之證，治療以清熱治標(biāo)為法，用羚羊角、元參心、鮮生地黃、連翹心等以清熱息風(fēng)。

5 議暈厥，滋水涵木為要

暈厥本不屬“眩暈”范疇，但在《臨證指南醫(yī)案》中并到一起論述。暈厥一證，自《內(nèi)經(jīng)》始，從氣血立論，認(rèn)為是氣血逆亂，并走于上導(dǎo)致。葉氏醫(yī)案中有暈厥案，“某（二四）暈厥。煩勞即發(fā)。”其特點(diǎn)是煩勞即發(fā)，為“水虧不能涵木，厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升”導(dǎo)致，治用養(yǎng)肝腎息風(fēng)之法。中醫(yī)醫(yī)案較少論及預(yù)后，此案中專門提到“幼年即然，藥餌恐難杜絕”，充分說(shuō)明了此類患者預(yù)后欠佳的臨床特征，尤為可貴。

6 下元衰，沉潛咸酸共用

《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥?！睂?duì)于煎厥的癥狀，即“目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止?！庇袑W(xué)者提出，此即眩暈耳鳴之象。其病機(jī)是煩勞過(guò)甚，傷耗津液，腎水受損，下元虛衰。田（二七）案中，葉氏認(rèn)為“煩勞，陽(yáng)氣大動(dòng)，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈”，其繼承了《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，在治療中指出“病不在乎中上”，應(yīng)以“介類沉潛真陽(yáng)，咸酸之味為宜”，藥以淡菜膠、龜板膠、阿膠、熟地黃、山萸肉等填精補(bǔ)腎，以固下元。

7 小結(jié)

縱觀葉氏治療眩暈諸案，從肝論治最多，從痰辨證甚詳，兼顧下元衰與中土虛，重虛實(shí)，分緩急，辨六經(jīng)，充分體現(xiàn)了辨證靈活、一人一方的特點(diǎn)，真正做到了機(jī)圓法活，方隨法立，法從證出，每出新意，且源于經(jīng)典，足為后世效法。