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        趙振昌教授中醫(yī)藥治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷萃

        2021-03-27 11:02:35趙虹緯張守琳
        光明中醫(yī) 2021年22期
        關(guān)鍵詞:津液病機(jī)水腫

        趙虹緯 張守琳

        糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一,在糖尿病人群中的發(fā)生率為20%~40%,其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚與腎小球硬化[1],逐漸發(fā)展為腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化,最終導(dǎo)致腎功能衰竭,從而步入透析[2]。其在早期尚可通過嚴(yán)格控制血糖、血壓以減緩病程進(jìn)展,一旦進(jìn)入糖尿病腎病IV期階段,病情常呈持續(xù)性進(jìn)展,西醫(yī)學(xué)主要通過控制血糖、血壓、血脂及降尿蛋白等對(duì)癥治療,治療方法雖日新月異,有一定的療效,但在治療本病時(shí)仍存在一些不足,尚缺少有效延緩疾病進(jìn)程的手段。中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系,在整體觀念與辨證論治的指導(dǎo)下,以其獨(dú)特診療思路在改善患者整體癥狀,延緩糖尿病腎病進(jìn)展,延長(zhǎng)患者壽命等方面均已占據(jù)重要的地位,治療優(yōu)勢(shì)也日漸凸顯。

        糖尿病腎病在中醫(yī)古籍里沒有準(zhǔn)確的病名為之對(duì)應(yīng),大多用其臨床癥狀或者病因病機(jī)來(lái)命名,例如“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”等?!妒?jì)總錄》:“消渴病多轉(zhuǎn)變……此病久不愈,能為水腫”,《諸病源候論》: “水病無(wú)不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢皮膚而全身腫滿”,《證治要訣》: “三消久則小便不臭,反作甜氣,在尿中滾涌,更有浮尿,面如豬脂,此精不禁,真元竭也”。以上描述如同糖尿病腎病中的水腫、蛋白尿?,F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于糖尿病腎病的中醫(yī)病名也提出了各種觀點(diǎn)。呂仁和將消渴病分為脾癉、消渴、消癉3期,并將糖尿病腎病稱之為消渴病腎病,認(rèn)為其屬于消癉期[3]。封翠蕓[4]對(duì)呂氏觀點(diǎn)極為贊同,并進(jìn)一步對(duì)與糖尿病腎病相關(guān)的中醫(yī)病名進(jìn)行了辨析。指出糖尿病腎病的臨床期以水腫為主證者,可診斷為“消渴病·水腫”,而 糖尿病腎病腎功能不全者,則相當(dāng)于中醫(yī)“消渴病·腎勞”,其晚期慢性腎衰尿毒癥者,則為“消渴病·關(guān)格”,總屬“消渴病腎病”范疇。2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司最終將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病腎病正式命名為消渴病腎病。趙振昌教授認(rèn)為此次命名是合理的,首先此病病位主要在腎臟,腎臟受損的病機(jī)貫穿疾病發(fā)展的始終,并且該名稱既可以概括其發(fā)病的整個(gè)過程,又能顯現(xiàn)其中主要矛盾,有利于指導(dǎo)臨床。

        中醫(yī)病機(jī)方面,糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥,在其糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展形成,多因糖尿病失治誤治,遷延不愈,病情發(fā)展而來(lái)。兩者均屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以氣陰兩虛為主,隨著病情的發(fā)展,陰損及陽(yáng),最終導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛,標(biāo)實(shí)以燥熱為主,陰虛內(nèi)熱,耗傷津液,血行不暢,血脈瘀滯,故肢體麻木為糖尿病腎病的常見癥狀?!短悄虿∧I病中醫(yī)防治指南》[1]指出:糖尿病腎病為素體腎虛,糖尿病遷延日久,耗氣傷陰,五臟受損,兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。眾醫(yī)家傳承并發(fā)揚(yáng)先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合自身臨床體會(huì),從不同角度對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行總結(jié)分析。馮興中等[5]認(rèn)為腎虛濁泛、毒瘀互阻為糖尿病腎病早期的基本病機(jī)。南征提出“毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病的病機(jī)關(guān)鍵,毒、虛并存,正邪交爭(zhēng)是糖尿病腎病的基本病理”[6,7]。辛梅芳等[8]認(rèn)為腎中真氣虧虛是糖尿病腎病早期病變的關(guān)鍵,腎精不足是易感因素,瘀血是糖尿病腎病早期病變的主要病理產(chǎn)物。仝小林等[9]認(rèn)為,糖尿病腎病水腫發(fā)病特點(diǎn)是氣、血、水同病,但氣病在血病之前,血病又在水病之前,初病則氣結(jié)在經(jīng),久病則血傷入絡(luò),病位在腎絡(luò),腎絡(luò)為損傷的核心部位,糖尿病腎病晚期,尿量短少,體內(nèi)毒素排不出去,與瘀互結(jié),合而為病。張根騰認(rèn)為其前期以脾腎虧虛、兼有瘀血為其致病根本[10];再結(jié)合現(xiàn)代研究腎絡(luò)瘀血的特點(diǎn),故治療上以補(bǔ)腎活血,常用參芪地黃湯加減。臨證時(shí)若舌質(zhì)不紅,脈非滑數(shù),無(wú)明顯熱象者,可用參芪地黃湯加莪術(shù)、劉寄奴以活血祛瘀,若舌質(zhì)偏紅可去黨參或重用石韋、玄參至30 g,佐制其熱性。

        趙振昌教授根據(jù)近六十余年的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出長(zhǎng)期肺、胃、腎功能失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體陰津虧損,燥熱偏盛。病機(jī)特點(diǎn)是燥熱耗氣傷陰,陰虛為本,燥熱為標(biāo),兩者互為因果,陰愈虛則燥熱越盛,燥熱盛則加重陰虛,最終發(fā)展為氣陰兩虛,并認(rèn)為氣陰兩虛為糖尿病腎病的主要病機(jī),同時(shí)貫穿糖尿病腎病的始終,其他證候均可認(rèn)為是氣陰兩虛的變證。蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“精微”范疇,宜藏不宜瀉,五臟中統(tǒng)攝精微物質(zhì)主要靠脾升清與腎藏精。五臟精氣藏而不泄,腎為封藏之本,受五臟之精而藏之,寓元陰元陽(yáng),腎臟受損則影響其閉藏功能,導(dǎo)致精氣不能固密于體內(nèi)。并且脾為氣血生化之源,統(tǒng)攝水谷精微,若脾氣虧虛,清氣不升反降,不能統(tǒng)攝機(jī)體精微物質(zhì),導(dǎo)致其精微下泄則出現(xiàn)蛋白尿,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“中氣不足,溲便為之變”;腎主水,水液的輸布依賴于腎氣的蒸騰與開闔作用,久病及腎,損傷腎臟,則腎臟蒸騰開闔作用失調(diào),水液泛濫肌膚,脾氣虛,則運(yùn)化功能失司,加重津液輸布障礙,則為水腫;氣虛主要為脾腎氣虛,陰虛主要為腎陰虛,腎陰虛日久,陰精虧損,釀生內(nèi)熱,蘊(yùn)結(jié)化燥,熱燥耗傷津液而不能滋潤(rùn)肺,肺不布津則口干口渴多飲;胃為水谷之海,主腐熟水谷,脾胃后天之本,主運(yùn)化,為胃行其津液,脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,則多食易饑;肺為水上之源,敷布津液,肺受燥熱所傷,則津液不能敷布而直驅(qū)下行,故小便頻且量多;水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉,故形體日漸消瘦。

        趙振昌教授在治療上,以益氣養(yǎng)陰、固腎澀精為主,并根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)隨癥加減。在多年的臨床工作中反復(fù)總結(jié),不斷吸取全國(guó)各大名中醫(yī)的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn),最終自創(chuàng)出“消渴固精湯”,其藥物如下。山藥30 g,生地黃20 g,熟地黃20 g,麥冬20 g,天冬20 g,玉竹20 g,黃精20 g,炒雞內(nèi)金30 g,沙苑子20 g。方藥加減:若脾虛重者加炒白術(shù)、白蔻仁、砂仁等;若腎陽(yáng)虛較重者,加巴戟天、肉桂、黑順片等;若水腫較重加玉米須、豬苓等;若瘀血較重,加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等;若濕濁較重加土茯苓、萆薢、草果仁等;若腰痛重者加杜仲、續(xù)斷;若瘀血較重加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等物,亦可加入將炒僵蠶、地龍、全蝎等以搜風(fēng)通絡(luò)。本方是趙振昌教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)方劑,體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰、固腎澀精的治療原則,能有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展,特別是在蛋白尿的治療上取得了良好的療效?,F(xiàn)擇其典型驗(yàn)案1則介紹如下。

        董某,男,66歲,2020年9月19日初診。患者3年前因乏力、自汗、口渴思飲等,被某三甲醫(yī)院診斷為糖尿病腎病,住院治療后好轉(zhuǎn)出院,此后病情時(shí)好時(shí)壞,近1月來(lái),雙下肢出現(xiàn)水腫,并逐漸加重,經(jīng)好友介紹來(lái)診。刻下癥:乏力困倦,氣短懶言,雙下肢浮腫,腰酸無(wú)力,時(shí)有口干,納可,多夢(mèng),夜尿2~3次,舌質(zhì)淡紅,苔少而干,脈沉細(xì)無(wú)力。輔助檢查:空腹血糖8.3 mmol/L;尿蛋白(+++);肌酐144 μml/L;血壓144/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷:消渴病腎病(氣陰兩虛證);西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、固腎澀精為主。處方:山藥30 g,生地黃20 g,熟地黃20 g,麥冬20 g,天冬20 g,玉竹20 g,黃精20 g,炒雞內(nèi)金30 g,沙苑子20 g,茯苓30 g,澤瀉20 g,玉米須20 g。10劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。二診:(2020年10月10日):雙下肢水腫極大緩解,乏力改善,舌淡紅,苔白,脈象無(wú)力減輕。空腹血糖8.0 mmol/L;尿蛋白(+);肌酐120 μml/L;血壓134/82 mm Hg。上方去玉米須、澤瀉,新加黃芪30 g,芡實(shí)20 g,繼服10劑。1個(gè)月后電話隨訪患者,精神狀態(tài)良好,乏力明顯緩解,水腫、口渴均消失,尿蛋白陰性,血糖、血壓平穩(wěn),囑患者繼續(xù)守方治療。

        按:該患者消渴日久,久病及腎,腎為先天之本,腰為腎之府,故腰酸無(wú)力;腎氣不足,水液升清降濁失司,泛溢趨下,且脾氣虛,運(yùn)化功能失司,加重津液輸布障礙,故見下肢水腫。脾胃為后天之本,為氣血生化之源,故出現(xiàn)周身乏力,氣短懶言;腎陰虛日久,陰精虧損,釀生內(nèi)熱,蘊(yùn)結(jié)化燥,熱燥耗傷津液而不能滋潤(rùn)肺,肺不布津,故出現(xiàn)口干口渴多飲與苔少而干?;颊邽榈湫偷南什∧I病,證見氣陰兩虛證,故給予趙振昌教授經(jīng)驗(yàn)方“消渴固精湯”加減治療。病位在脾腎,病機(jī)為氣陰兩虛,但以腎陰虛為主,在治療上以補(bǔ)脾益腎為主,補(bǔ)腎以益先天之本,生地黃養(yǎng)陰生津,熟地黃益精填髓,以養(yǎng)陰固腎,滋養(yǎng)先天,山藥補(bǔ)脾益氣,以養(yǎng)后天之本。茯苓配以玉米須可利水滲濕,且茯苓尚可健脾寧心;麥冬益胃生津,天冬滋陰降火,玉竹生津止渴,與生地黃合用,可增強(qiáng)其滋陰固腎之功效,黃精、炒雞內(nèi)金、沙苑子補(bǔ)脾益腎,諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、固腎澀精之功。

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎氣虛則厥,實(shí)則五臟不安”,糖尿病腎病作為臨床常見的本虛標(biāo)實(shí)之證,癥狀較為復(fù)雜,其臟腑功能失調(diào)嚴(yán)重,應(yīng)該善于抓其主證,趙教授認(rèn)為本虛為此病關(guān)鍵,臨證常用山藥、生地黃、熟地黃、玉竹、黃精等補(bǔ)益之品,若陰虛嚴(yán)重,可加天冬、麥冬增強(qiáng)其滋陰功效。趙振昌教授強(qiáng)調(diào):糖尿病腎病治療要注重及早診治,以病為主,病證結(jié)合,取中西醫(yī)之長(zhǎng),揚(yáng)長(zhǎng)避短,防止疾病快速進(jìn)展,進(jìn)而延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情,其中益氣養(yǎng)陰,固腎澀精法當(dāng)貫穿疾病治療的始終。趙振昌教授在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢(shì),從整體出發(fā),標(biāo)本兼顧,在扶正的基礎(chǔ)上兼以祛邪,旨在預(yù)防和改善癥狀,降低蛋白尿以及延緩腎功能衰竭,發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的優(yōu)勢(shì)。名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)理論是中醫(yī)藥不可或缺的瑰寶,我們作為新一代年輕中醫(yī)學(xué)子,應(yīng)該積極投入到其挖掘、保護(hù)與傳承之中,使中醫(yī)藥更好地服務(wù)于大眾,造福于全人類。

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