★ 劉蕓 王慧 張瑩 王佩娟（.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 南京 003 .江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產科 南京 008）

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）指卵巢內卵母細胞數(shù)量減少或質量下降，伴竇卵泡數(shù)減少、FSH 升高，引起女性生育能力下降［1］。近年來，DOR 發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病人群趨于年輕化，有研究表明，DOR 極易進展為卵巢早衰（premature overian failure，POF）［2］。目前，激素替代療法是西醫(yī)治療DOR 最常用且有效的方法，但停藥后易復發(fā)，并增加乳腺癌、腦卒中、心腦血管疾病的風險［3］。相關臨床研究證實，補腎活血化瘀中藥可改善卵巢功能［4］。本文從中醫(yī)理論出發(fā)，就近年補腎活血法干預卵巢儲備功能的機制進行探討。

1 腎虛血瘀是DOR 的主要病機

中醫(yī)古籍中雖無DOR 病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇。有研究表明［5］，DOR 患者中以腎虛血瘀為主要證型。中醫(yī)學認為，腎藏精，主生殖，為先天之本，腎中精氣主宰人體生長發(fā)育及生殖的成熟與衰退。腎精充足，天癸成熟，沖任得養(yǎng)，臟腑之血下注胞宮，月事得下而有子［6］。腎中精氣不足,天癸因缺乏物質基礎難以成熟,卵泡生長異常，最終導致卵巢功能減退［7］，引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)等癥狀。《婦人大全良方》有云：“婦人以血為主”，經(jīng)、孕、產、乳易耗傷陰血，致氣血虧虛，氣虛無力運血，停留為瘀。女子以腎為本，以血為用。若腎氣不足，氣機阻滯，脈道不通而致血瘀；腎陰虛，陰血不足，血脈不充，脈道澀滯、血行不暢而致血瘀；腎陽虛衰，鼓動乏力，血行遲滯而致瘀［8］。即《醫(yī)林改錯》所說:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。瘀阻胞宮胞絡，腎氣化生無力，腎陽無以溫煦，腎陰腎精難以滋養(yǎng),腎虛愈加嚴重?！疤撆c瘀”,互為病理因果，相互影響，形成惡性循環(huán)［9］，久則出現(xiàn)DOR 諸多癥狀。以腎陰精陽氣虛為發(fā)病基礎，瘀血內阻為發(fā)病關鍵，故治以補腎活血法為治療該病的理論依據(jù)。

2 作用機制

2.1 調節(jié)內分泌激素水平 中醫(yī)學素有“沖為血海、任主胞胎”之說，腎為天癸之源、沖任之本，腎虛則“沖不盛、任不通”，“玄府”郁閉，胞宮胞脈無以濡養(yǎng)，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能失調，這與現(xiàn)代醫(yī)學下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能異常有異曲同工之妙。

補腎中藥在激素水平上的調節(jié)主要體現(xiàn)在對HPO 的調節(jié)。研究表明［10］，補腎類中藥可提高內源性雌激水平素或類雌激素樣作用，增加血清E2水平，降低FSH、LH 水平，直接調整HPO 軸；補腎類中藥還可調節(jié)腎上腺功能,激發(fā)腎上腺分泌腎上腺皮質激素，協(xié)調生殖內分泌系統(tǒng)，改善卵巢內分泌狀態(tài)。FSH 水平升高是卵巢儲備功能下降的早期信號［11］，根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學會2015年指導方針，F(xiàn)SH 超過25IU/L 即提示早發(fā)性卵巢功能不全［12］。張秀［13］用補腎活血湯治療腎虛肝郁型DOR 患者，得出結論，補腎活血湯能降低血清FSH、LH 水平,升高E2 水平及AFC，促使卵泡正常生長發(fā)育，改善卵巢血供并保護其剩余組織，延緩卵巢功能減退。高靜等［14］用補腎活血方治療DOR 患者，治療6 個周期后，血清中FSH 及FSH/LH 較治療前明顯降低，臨床療效顯著。王佩娟等［15］采用重復制動應激法建立大鼠DOR 模型，發(fā)現(xiàn)其體內抑制素及卵泡抑素水平明顯降低而激活素升高，應用補腎活血中藥對大鼠DOR 模型進行治療，觀察發(fā)現(xiàn)高、中劑量組大鼠血清E2、抑制素及卵泡抑素水平升高，而異常增高的激活素降低?，F(xiàn)代研究證實，抑制素-激活素-卵泡抑素（INHB-ACTA-FS）系統(tǒng)可以調節(jié)FSH、LH 分泌，進一步影響垂體、卵巢的內分泌功能。

2.2 調節(jié)免疫 “正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”，中醫(yī)學認為腎陰精陽氣虛與免疫功能失調相關。目前研究認為，DOR 與自身免疫功能異常密切相關，自身免疫紊亂最終導致卵泡的閉鎖、缺失或卵泡對促性腺激素反應低下。大多補腎類中藥都有免疫藥理作用，能增強細胞吞噬功能，促進相關抗體生成，亦或維持免疫耐受?；钛愔兴幉粌H能改善血流動力及微循環(huán)障礙,還可有效調控炎癥及細胞凋亡,低劑量活血藥可與補腎藥共同發(fā)揮免疫調節(jié)作用［16］。

2.2.1 體液免疫 自身抗體與DOR 的發(fā)生發(fā)展密切相關?；颊唧w內存在各種自身免疫性抗體，在補體的協(xié)同作用下,直接產生細胞毒作用,破壞卵細胞，加速卵泡的閉鎖、耗竭，從而發(fā)生卵巢功能過早減退［17］。方劍雄等［18］發(fā)現(xiàn)DOR 患者抗卵巢抗體（AOA）及腎上腺皮質抗體（ACA）陽性率顯著高于其他因素所致的不孕癥患者，對AOA 及ACA表達陽性的DOR 患者分別進行阿司匹林免疫抑制劑及安慰劑治療，經(jīng)治療，治療組卵泡刺激素、黃體生成素水平明顯低于安慰劑組，且優(yōu)勢卵泡的出現(xiàn)，提示卵巢功能有所恢復。董亞蘭等［19］發(fā)現(xiàn)補腎活血方可有效改善POF 患者相關臨床癥狀，并下調FSH、FSH/LH 水平，降低ACA、ANA、AOA等抗體濃度，調節(jié)ANA-ACA-AOA 免疫系統(tǒng)平衡，減少卵巢細胞及卵泡的損傷。劉慧萍［20］通過實驗證實，補腎活血湯可有效抑制透明帶抗體的表達，恢復卵細胞間信息傳遞，減少免疫攻擊對卵泡的耗竭，阻止卵巢免疫炎癥反應造成的損傷，從而改善免疫環(huán)境、恢復卵巢功能。綜上所述，補腎活血中藥可通過抑制抗體聚集，減輕免疫炎癥反應對卵巢靶細胞的損傷，削弱過度的抗原抗體反應對卵子和卵泡細胞的信息交流的阻礙而保護卵巢功能。

2.2.2 細胞免疫 T 淋巴細胞各亞群水平的相互穩(wěn)定是機體發(fā)揮正常免疫功能的重要基礎，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),DOR 患者體內多伴有T 細胞亞群的改變以及T 細胞介導的免疫損傷。T 輔助（Th）細胞也被稱為CD4+細胞,Th 細胞分泌炎癥介質,產生炎癥反應，常見的可分為Th1、Th2、Th17和CD4+CD25+Treg 細胞。盧燕等［21］發(fā)現(xiàn)補腎活血湯可降低CD8+T 細胞、Th17 細胞比例，上調CD4+T 細胞、Treg 細胞比例,能改善卵巢形態(tài)，抑制機體炎癥的發(fā)生,調節(jié)T 細胞亞群的平衡，改善卵巢功能。CongHuang 等［22］用補腎活血湯治療CTX 誘導的DOR 小鼠，治療后小鼠體重、卵巢指數(shù)、E2、FSH 恢復接近正常水平，CD4+T 細胞、Th1、Th17、Treg 亞群比例升高，血清IFN-γ、TNF-α、IL-17A、IL-6、IL-10 水平升高，自身免疫得以增強。左亞威［23］通過體外培養(yǎng)自身免疫POF 小鼠調節(jié)性T 細胞的生成,觀察后發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯對CD4+CD25+Treg 細胞的增殖具有明顯促進作用。綜上所述，補腎活血湯通過調節(jié)T 淋巴細胞各亞群水平，提高機體免疫調節(jié)能力，降低過強的免疫損傷而保護卵巢功能。

2.3 調控細胞凋亡 細胞凋亡是卵泡發(fā)育不同階段的一個持續(xù)過程，顆粒細胞凋亡的紊亂可能會影響其本身以及顆粒細胞與卵母細胞間的細胞連接［24］。補腎活血中藥可通過分子生物學微觀角度，例如從蛋白質水平或基因水平上對凋亡的過程進行調控；也可通過上調相關激素受體的表達水平，加強細胞內信號的交流傳導，提高卵巢組織反應性。顆粒細胞是卵巢的功能單位,其增殖分化與卵泡發(fā)育密切相關，顆粒細胞的凋亡，易加速卵泡細胞的閉鎖進程，最終導致DOR 或POF。顆粒細胞的凋亡主要與相關基因、介入凋亡進程的細胞因子和相關激素有關［25］。劉慧萍等［26］發(fā)現(xiàn)補腎活血方通過促進TGF-β1、TGF-βRII、Smad2/3 的蛋白表達和顆粒細胞的增殖分化，增強TGF-β1/Smads通路信號傳導，調節(jié)內分泌激素水平，進而改善卵巢的局部微環(huán)境。FSH、雌激素可以通過顆粒細胞上的受體激活的磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路及下游復雜的分子間相互作用，促進顆粒細胞增生分化［27］。胡立娟等［28］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，補腎活血方可能通過上調顆粒細胞PI3、Akt、B 細胞淋巴瘤/白血病-2 基因（Bcl2）的蛋白表達來改善卵巢功能。此外有研究表明，F(xiàn)SH 需要和顆粒細胞的特異性FSHR 結合，才能發(fā)揮其生理功能，優(yōu)勢卵泡存在較多的FSHR，所以對FSH 的敏感性比其他尚未成熟卵泡的顆粒細胞高4 倍。胡興文等［29］通過實驗發(fā)現(xiàn)，補腎活血復方中藥通過提高FSH 水平和卵巢顆粒細胞表面FSHR 的表達水平，進而增加卵巢組織對FSH 的反應性及卵巢顆粒細胞對雌激素的分泌。

2.4 增加卵巢血流灌注 正常生理狀態(tài)下，卵巢組織血流灌注也呈周期性變化，優(yōu)勢卵巢血流參數(shù)在卵泡期增加，尤其血管形成血流指數(shù)在正常排卵期前會持續(xù)增高［30］。活血藥能改善盆腔血液流變及微循環(huán)，增強卵巢和子宮的血液供應,改善卵巢局部營養(yǎng)內環(huán)境［31］；抗血栓形成；抑制自身抗體對卵巢靶細胞的免疫炎性損傷，減緩免疫攻擊對卵泡的耗竭［32］。萬凌屹等［33］對DOR 患者應用補腎活血方進行治療，治療后患者卵巢動脈血流指標水平有所改善，如收縮期峰值流速較治療前上升，阻力指數(shù)、搏動指數(shù)較治療前下降，且治療組在改善中醫(yī)癥狀積分、血清FSH、LH、E2 水平優(yōu)于對照組，提示補腎活血中藥可以增加卵巢間質血流灌注,提高卵巢組織反應性,調控卵巢儲備功能。

3 討論

近年來，女性社會角色變化等多因素的影響，DOR 發(fā)病率逐年增加，且由于全面二胎政策的開放，有生育要求的DOR 患者也愈加增多，中藥治療卵巢儲備功能逐漸成為人們研究的熱點。補腎活血中藥從多層面、多環(huán)節(jié)及多靶點來改善卵巢儲備功能［34］。既往研究報道表明，補腎活血化瘀中藥對治療DOR 癥狀等方面有明顯療效,但仍存在一些問題：（1）有效性及有效度的評價尚未明確。（2）目前對DOR 的研究較多是經(jīng)驗性總結，缺乏系統(tǒng)大樣本及多中心綜合性研究報道,臨床療效的可信度較差。（3）大多研究中對補腎活血中藥相關不良反應缺乏報道，臨床有效性及安全性尚需進一步探討，后期隨訪時間及時限也需明確［35］。（4）療效作用機理仍停留在一級水平的研究，更深層次的作用機理也還需要發(fā)掘，對補腎活血中藥是否能延緩DOR 進程的循證醫(yī)學需進一步研究。