★ 崔粲 翁家俊 龍健 孫文瀟 趙佳雄 張永康 黃青（江西中醫(yī)藥大學科技學院 南昌 330004）

陳自明，字良甫，江西臨川人,生于南宋時期光宗紹熙元年，卒于南宋咸淳八年,是旴江醫(yī)學的代表人物之一。他所寫的《婦人大全良方》全書共八門，共24 卷269 論。筆者從中整理出涉及血證診治共8 卷30 論，并大略分為4 類：經(jīng)病類、出血類、血瘀類、氣血不和類。因經(jīng)病類為婦科常見病，故并未劃分到出血類、血瘀類，而是單獨列出進行分析。第九版《中醫(yī)內科學》教材將血證的病因病機概括為火熱熏灼、迫血妄行，氣虛不攝、血溢脈外兩大類。茲筆者探討陳自明《婦人大全良方》血證診治思想如下。

1 經(jīng)病類辨證論治

《婦人大全良方》中經(jīng)病類診治共涉及14 論。陳氏認為經(jīng)病類血證多因飲食失常、情志失調、六淫侵犯等以致勞傷血氣，沖任二脈虛損。陳氏在診治月經(jīng)病時常以調暢氣機、調節(jié)沖任、調理臟腑為主。陳氏認為：“月水將行之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也?！睔鉃檠畮?，氣機正常血液才能正常流通；寒性凝滯易使氣機收斂、血凝結阻滯；風性主動易擾亂氣機，風為百病之長，易夾雜寒邪一起侵襲胞宮?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》［1］中曾提到：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛……血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛。”在治療寒凝胞宮，氣機不暢時陳氏多采用祛風散寒、養(yǎng)血活血之法，溫經(jīng)湯（當歸半兩、川芎半兩、芍藥半兩、桂心半兩、牡丹皮半兩、莪術半兩、人參一兩、甘草一兩、牛膝一兩），方中以桂心為君溫經(jīng)散寒；臣以當歸、川芎活血調經(jīng)，人參甘溫補一身之氣，又可以幫助桂心溫經(jīng)散寒；牛膝、莪術、牡丹皮活血祛瘀；白芍緩急止痛；甘草調和諸藥。陳氏認為：“夫婦人崩中漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也。沖脈、任脈為經(jīng)脈之海，皆起于胞內。而手太陽小腸之經(jīng)也，手少陰心之經(jīng)也，此二經(jīng)上為乳汁，下為月水。”沖為血海，可以調節(jié)十二經(jīng)和臟腑氣血；任主胞胎，可以調節(jié)月經(jīng)，二脈皆起于胞內，沖、任脈盛，月經(jīng)才能正常排泄?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚?］中曾提到：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”在治療沖任脈虛時陳氏多采用溫經(jīng)通脈、滋陰補血之法，選用張氏方（吳茱萸半兩、麥門冬三錢、干姜三錢、白茯苓三錢、牡丹皮三錢、南木香三錢、苦梗三錢、甘草三錢半、當歸半兩、北細辛一錢半、防風一分、官桂各一分、半夏七錢）。方中用吳茱萸、干姜、官桂溫經(jīng)通脈，麥門冬、牡丹皮、南木香、當歸補血活血，白茯苓、南木香、甘草補脾益氣，同時運用吳茱萸、干姜、桔梗、細辛、防風、官桂以散趁虛而入的風寒邪氣。陳氏認為“若婦人脾胃久虛,以致氣血俱衰”“肝藏于血，勞傷過度，血氣枯竭于內也”。女子以肝為先天，以血為本，肝脾二臟為經(jīng)水的生化之源，月經(jīng)血液化生于脾，儲藏疏泄于肝。在治療肝脾虛弱時陳氏多采用養(yǎng)血益陰之法，方選柏子仁丸（柏子半兩、仁牛膝半兩、卷柏各半兩、澤蘭葉二兩、續(xù)斷二兩、熟地黃三兩）。方中以柏子仁為君，味甘而補，可以滋補脾胃以幫助生血；臣以牛膝補肝腎；同時用卷柏、澤蘭葉活血通經(jīng)；續(xù)斷補肝腎、調血脈；熟地黃補血滋陰。

2 出血類辨證論治

《婦人大全良方》中出血類診治共涉及9 論，陳氏認為出血類血證多因飲食不節(jié)、情志失調、外傷、六淫侵犯所致的臟腑經(jīng)絡傷損、氣逆血行、熱迫精血。陳氏在診治出血類病癥時常以涼血止血、調暢氣機、補益肝脾腎為主。陳氏認為：“論妊娠尿血者，由勞傷經(jīng)絡，有熱在內，熱乘于血，血得熱則流溢、滲入脬，故令尿血也。”熱屬陽，陽主動，血得熱則妄行于血脈之外。在治療熱迫營血，溢于脈外時常采用清熱瀉火、涼血止血之法，方選伏龍肝散（伏龍肝一斤、生地黃一斤、竹茹一升、芍藥二兩、當歸二兩、黃芩二兩、川芎二兩、桂心二兩、甘草各二兩）。方中伏龍肝為君溫中止血，臣以黃芩清熱瀉火、止血，生地黃、竹茹、甘草清熱涼血，生地黃、白芍、川芎、桂心養(yǎng)血活血，生地黃、當歸、甘草益氣補血?！秹凼辣Ｔ罚?］曰：“蓋氣者，氣之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。氣有一息之不運，則血有一息之不行?！睔猓畮浺?，氣機不暢則血行失于常理而導致各種出血。陳氏在治療氣機不暢、血隨氣逆時，常采用理氣活血之法，方選雞蘇散（雞蘇葉一兩、黃芩一兩、當歸半兩、赤芍藥半兩、伏龍肝二兩、阿膠二兩）。方用雞蘇葉寬中理氣，黃芩、伏龍肝、阿膠止血，當歸、赤芍、阿膠補血活血。陳氏認為脾與腎一個為先天之本，一個為后天之本，而肝又藏血主疏泄，出血類病癥多與肝脾腎虛損有關?！妒泪t(yī)得效方》［4］中也曾提出：“若沖任勞損，經(jīng)海動傷，脾虛胃弱，不能約制，其血倏然暴下，故謂崩中漏下?！彼躁愂显谥委煶鲅獣r還要注重滋補肝脾腎，方選阿膠丸（阿膠一兩半、赤石脂一兩半、續(xù)斷一兩、川芎一兩、當歸一兩、甘草一兩、丹參一兩、龍骨二兩、鹿茸二兩、烏賊骨二兩、鱉甲二兩）方中以阿膠為君補血止血、滋陰潤燥，臣以當歸、鱉甲滋陰補血，赤石脂止血，續(xù)斷、鹿茸補肝腎，龍骨、烏賊骨斂汗固精，川芎、當歸、丹參活血，甘草補脾益氣、調和諸藥。

3 血瘀類辨證論治

《婦人大全良方》中血瘀類診治共涉及2 論。陳氏認為血瘀類血證多因臟腑傷損、飲食失宜、六淫外感導致的氣血相結所致。陳氏在診治血瘀類病癥時常以行氣化瘀為主。陳氏認為：“夫婦人積年血癥塊者，由寒溫失節(jié)，臟腑氣虛，風冷在內，飲食不消，與血氣相結，漸生顆塊?！迸K腑受寒而使經(jīng)脈阻滯，臟腑氣虛而行血不暢，飲食不消而脾胃氣虛不能生新血，方選沒藥丸（沒藥一兩、芫花一兩、木香一兩、當歸一兩、桂心一兩、蓽茇一兩、檳榔一分、肉豆蔻一枚、斑蝥三枚、附子一兩半）。方中以沒藥為君散瘀定痛，當歸、桂心、斑蝥活血化瘀，木香、蓽茇、檳榔、肉豆蔻行氣導滯，芫花、檳榔利水滲濕以助脾行氣，當歸補血，桂心、蓽茇、肉豆、附子蔻溫中散寒。

4 氣血不和類辨證論治

《婦人大全良方》中氣血不和類診治共涉及5論。陳氏認為氣血不和類血證多因臟腑虛弱、外感風寒導致的營衛(wèi)不和、氣血相搏所致。陳氏在診治氣血不和類病癥時常以調和氣血為主，再加以補益臟腑、祛風散寒。陳氏認為：“夫婦人兩脅脹痛者，由臟腑虛弱，氣血不調，風冷之氣客于腸胃，傷于胞絡之間，與血氣相搏。”脾為生血之源，脾傷則新血不生，肝為藏血之器，肝傷則新血外溢。陳氏在治療五臟尤其是中焦虛損而氣血不和時常采用補益肝脾之法，方選三脘散（大腹皮一兩、紫蘇一兩、沉香一兩、干木瓜一兩、獨活一兩、白術三分、川芎三分、木香三分、甘草三分、陳皮三分、檳榔各三分）。方中木瓜、白術、紫蘇、木香、甘草、陳皮健脾和胃，大腹皮、獨活、白術、檳榔利水滲濕，大腹皮、檳榔、沉香、木香、紫蘇、陳皮、川芎活血行氣，紫蘇、沉香溫中散寒，甘草調和諸藥。陳氏認為：“夫婦人血氣，心腹疼痛，由臟腑虛弱，風邪乘于其間，與真氣相擊而痛。”風為陽邪，其性開泄主動，風邪與衛(wèi)氣相爭擾亂氣機，使血行不常氣血相搏。陳氏在治療風冷之邪侵襲導致的氣血不和時常采用理氣寬中、溫中散寒之法，方選阿魏丸（當歸一兩、桂心一兩、川芎一兩、青皮一兩、附子一兩、白術一兩、阿魏一兩、吳茱萸三分、木香三分、干姜三分、檳榔一兩、肉豆蔻一兩、延胡索一兩、莪術一兩、朱砂半兩）。方中以阿魏為君理氣消腫、活血，肉豆蔻、青皮、檳榔、吳茱萸、延胡索、川芎、莪術、木香、理氣寬中，延胡索、川芎、桂心、當歸補血活血，干姜、附子、肉豆蔻、吳茱萸、桂心、川芎溫中散寒，白術、木香滲濕健脾。

5 結語

陳自明所著的《婦人大全良方》作為我國第一部系統(tǒng)且完整的婦產(chǎn)科著作，不僅對婦產(chǎn)科各種病癥有完整的診治思路，而且對血證的診治也尤其獨特。陳氏認為治療血證應尤其注重氣機的變化，氣逆則出血，氣不行則瘀血，雖說婦人要以血為本，但在調血的同時如不調氣，氣機不暢則調血皆白費，不論是月經(jīng)病、出血、瘀血還是氣血不和，陳氏在治療時都加入了調氣類藥物以調暢氣機，此思想不僅對當時醫(yī)家有很大啟發(fā)，對現(xiàn)代醫(yī)家診治血證也有重大意義。