★ 胡曼婷 傅瑩 吳春城 張小萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

張小萍教授，全國名中醫(yī)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，博士生導(dǎo)師，系中醫(yī)世家嫡系傳人，秉承先輩脾胃學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，潛心研究脾胃學(xué)說，臨床上善于以脾胃為中心、經(jīng)方與時(shí)方合并、中西醫(yī)結(jié)合治療各種疑難雜癥，療效顯著。筆者有幸侍診左右，受益頗多，現(xiàn)對(duì)張師運(yùn)用張氏降逆湯治療反流性食管炎有些領(lǐng)悟，愿與同道分享。

1 張小萍教授對(duì)反流性食管炎的認(rèn)識(shí)

反流性食管炎是由多種因素造成的消化系統(tǒng)功能障礙性疾病，是胃與十二指腸內(nèi)容物反流，對(duì)食管黏膜造成損傷從而出現(xiàn)的炎癥，臨床上患者常表現(xiàn)為反酸、噯氣、胸骨后灼燒感、胃脘部疼痛等癥狀，其發(fā)病機(jī)制多樣，目前尚無明確的統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制研究，但與食管抗反流防御機(jī)制減弱有關(guān)。目前西醫(yī)多予以抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、改善胃動(dòng)力等治療，具有一定的療效，但復(fù)發(fā)率較高［1］?！杜R證備要·吞酸》“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，此病中醫(yī)范疇屬于“吐酸”“食管癉”“胃脘痛病”“梅核氣”等，中醫(yī)藥在此病的治療過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。張師通過對(duì)大量文獻(xiàn)的研讀及多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，認(rèn)為本病的病位在食管和胃，與肝脾密切相關(guān)，總結(jié)了反流性食管炎的病因病機(jī)有以下幾點(diǎn)：（1）情志所致，肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆；（2）脾虛濕滯，《脾胃論》“濁氣在上，則生滿脹”，脾胃虛弱，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，而脾胃又是氣機(jī)升降之樞紐，故胃失和降，胃氣上逆；（3）膽熱犯胃，《靈樞·四時(shí)氣》訴：“善嘔，嘔有苦，長太息，邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”，張師認(rèn)為反流性食管炎臨床表現(xiàn)中反酸、燒心等癥狀是膽腑失于清凈，膽汁及胃酸隨胃氣上逆所致。反流性食管炎的基本病機(jī)為肝氣犯胃，胃氣上逆。張師認(rèn)為肝體陰而用陽，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，肝郁則易化火化熱；胃為陽明燥土，氣滯、痰瘀、食滯等皆會(huì)郁結(jié)化熱化火，導(dǎo)致胃熱。肝郁化火乘脾克胃，飲食停胃化熱，則生酸水上逆，故該病發(fā)病關(guān)鍵是肝胃郁熱。治療上張師以辛開苦降，和胃降逆為法，喜用張氏降逆湯［2］。

2 張氏降逆湯組成及方解

張氏降逆湯是由張師采用經(jīng)驗(yàn)方半夏瀉心湯合小陷胸湯加減而來。方中蒲公英15 g，（浙）貝母10 g，黃連6 g，白及 20 g，炒枳殼15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，黨參15 g，干姜6 g，炙甘草6 g，黃芩10 g，大棗3 枚，三七粉3 g沖服。此方功效：寒熱平調(diào)，和胃降逆。適應(yīng)癥：胃食管反流病，證屬寒熱錯(cuò)雜。臨證加減：胃脘痛明顯加川楝子6 g、延胡索6 g；燒心明顯加梔子6 g；呃逆明顯者加代赭石15 g；泛酸明顯者合左金丸。

方解：張氏降逆湯以半夏瀉心湯合小陷胸湯為基本方，半夏瀉心湯證為少陽病誤下加之脾胃素虛，氣機(jī)壅滯，邪熱與之交結(jié)于中焦成痞。癥見嘔而腸鳴下利，心下痞，滿而不痛，屬寒熱互結(jié)［4］。方中以半夏為君，和胃降逆止嘔。黃連味苦性寒，《成方便讀》曰：“夫吞酸、吐酸、疝氣等證，各有寒熱之不同，而屬于肝火者尤多……黃連苦寒入心，直折心火，不特實(shí)則瀉其子，且使火不行金，則金令得以下行，而木自亦平”，黃連、黃芩苦寒清降和胃，干姜溫中散寒，運(yùn)脾消痞，三者合用，寒熱并用，辛開苦降，助胃降脾升。復(fù)以黨參、大棗、炙甘草補(bǔ)脾和中，防芩連苦寒傷陽，同時(shí)制約半夏、干姜辛熱傷陰。白及苦甘澀微寒，黃連苦寒，二者皆歸胃經(jīng)，相伍有清熱燥濕、消腫解毒之效，并可修復(fù)損傷的胃黏膜；蒲公英苦寒、歸肝胃經(jīng)，（浙）貝母味苦性寒、歸心肺經(jīng)，二者配伍清熱解毒、散結(jié)消腫，并能增強(qiáng)制酸止痛消炎之功；炒麥芽消食同時(shí)具有生發(fā)之意，炒谷芽下氣消食，二者能開發(fā)胃氣，宣五谷味，運(yùn)化水谷，調(diào)暢脾胃氣機(jī)；炒枳殼善調(diào)中焦氣機(jī)，與谷芽、麥芽相配，進(jìn)一步使脾氣順暢；炙甘草、谷芽、麥芽及枳殼四味藥均歸脾胃經(jīng)，對(duì)于脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)具有重要作用，著重體現(xiàn)了張師健運(yùn)脾胃、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入的脾胃氣化學(xué)術(shù)思想；瓜蔞皮寬胸散結(jié)，《醫(yī)方考》云：“黃連能瀉胸中之熱，半夏能散胸中之結(jié)，瓜蔞能下胸中之氣”，能助黃連之苦，滋半夏之燥；田七粉活血祛瘀，止痛止血，與白及配伍，增強(qiáng)化瘀止血之功，且均能抑制炎性滲出，促進(jìn)食管黏膜修復(fù)［3］。全方共奏辛開苦降，和胃降逆之效。

3 醫(yī)案舉隅

洪某，男，56 歲，2018 年12 月15 日初診，患者近半年來感胃脘部脹悶疼痛不適，反酸燒心，胸骨后痞塞感，平素易上火，性情急躁，口苦口干，納呆，夜寐可，大便稀，不成形，2～3 次/日，小便平，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2018 年12 月15 日胃鏡示：非萎縮性胃炎，反流性食管炎。診斷：反酸。中醫(yī)辨證：肝脾不調(diào)，寒熱錯(cuò)雜證。立法：調(diào)和肝脾，辛開苦降，和胃降逆。投以張氏降逆湯加減，方藥如下：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮15 g，白及20 g，干姜6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，大棗3 枚，蒲公英15 g，（浙）貝母10 g，炒枳殼15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，三七粉3 g沖服，7 劑，水煎服，1 日1 劑，每日2 次，分中餐和晚餐后半小時(shí)服用，囑清淡飲食。

2019 年1 月12 日二診：患者服藥后癥減，故自行停藥半月余，近日胃脘部疼痛再發(fā)，食后偶有反酸噯氣，晨起口干口苦，食欲較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。守上方14 劑煎服。

2019 年1 月27 日三診：服藥后癥減，口苦，納寐可，大便成形，質(zhì)軟，小便平，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈弦。守上方14 劑煎服。

2019 年2 月10 日復(fù)診：胃脘部無明顯不適，無明顯反酸燒心，無口干口苦，納寐可，二便平。囑患者平素清淡飲食，勞逸適度，忌煙忌酒，定期復(fù)查胃鏡。

按：此案屬于寒熱錯(cuò)雜證之反酸，患者平素性情急躁，易上火，由中醫(yī)理論可知：肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，在志為怒，導(dǎo)致肝郁失疏；肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為胃脘部脹悶疼痛，反酸，燒心，胸骨后梗塞感；肝氣乘脾，脾虛濕困，脾失運(yùn)化，故納呆；氣機(jī)郁滯，見口苦口干；脾虛水濕不運(yùn)，見大便?。簧嗉t，苔薄黃，脈弦數(shù)也為肝郁之象。

4 結(jié)語

張師認(rèn)為該病發(fā)病以脾胃損傷，內(nèi)生痰濕，郁而化熱，痰熱交爭(zhēng)，氣機(jī)不暢，胃氣上逆，導(dǎo)致酸水泛溢，灼傷食管，把本病的基本病機(jī)概括為肝膽疏泄失常，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆。喜在平調(diào)寒熱的同時(shí)，重視健脾和胃，運(yùn)用炒枳殼、谷芽、麥芽三味藥組合以調(diào)理氣機(jī)升降，使脾氣得健，胃氣和降，反酸嘔逆癥狀自愈，同時(shí)善于運(yùn)用蒲公英配（浙）貝母、黃連配白及以清熱燥濕，更好的起到抗炎抑酸止痛作用。同時(shí)，張教授重視對(duì)病人的疾病健康教育，囑患者合理飲食，忌煙忌酒，定期復(fù)查。