夏夢(mèng)婷 楊華娣 張 晨

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

剖宮產(chǎn)疤痕憩室（CSD）是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。該病發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前大多認(rèn)為與子宮切口位置、縫合方式、感染等有關(guān)。裘氏婦科繼承名老中醫(yī)裘笑梅先生經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕憩室所致的經(jīng)期延長(zhǎng)，按“經(jīng)期延長(zhǎng)”辨治。裘氏婦科認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的經(jīng)期延長(zhǎng)因其復(fù)雜性及特殊性，在臨床上兼證互現(xiàn)，多以“虛”“瘀”“熱”三者搏結(jié)夾雜，并結(jié)合女子生理特點(diǎn)，沿用裘老益氣養(yǎng)血、清熱化瘀的“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”辨治思路治療剖宮產(chǎn)疤痕憩室而致的經(jīng)期延長(zhǎng)，總結(jié)淺述如下。

1 細(xì)辨因機(jī)：氣血虧虛，瘀熱互結(jié)

隨著“二胎政策”開放，我國(guó)剖宮產(chǎn)率較前進(jìn)一步上升，CSD發(fā)病率也隨之明顯提高[2]。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡、慢性盆腔痛、痛經(jīng)等，由CSD導(dǎo)致的經(jīng)期延長(zhǎng)易造成患者情緒障礙及身心健康受損，同時(shí)影響夫妻生活。目前西醫(yī)治療CSD的方法主要為口服避孕藥和手術(shù)治療，但存在相應(yīng)局限：口服避孕藥治療CSD只是暫時(shí)緩解臨床癥狀[3]，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，且服用期間會(huì)有惡心、體重增加等副反應(yīng)，長(zhǎng)期服用增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療存在療效不佳、憩室復(fù)發(fā)可能，且費(fèi)用較高，患者接受度不高。

中醫(yī)古籍并無(wú)該病記載，但可將其歸于“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”等范疇。宋代《圣濟(jì)總錄·婦人血?dú)忾T》中指出“勞傷經(jīng)脈，沖任既虛，不能制其氣血，故令月水來(lái)而不斷也”，可見沖任二脈的精氣虧虛使氣血失制是經(jīng)水當(dāng)斷不斷的重要原因。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中提出“舊血不走則新血斷然不生，新血日生瘀血無(wú)處可留”，說(shuō)明瘀血亦是經(jīng)期延長(zhǎng)的一個(gè)重要病因。同時(shí)，《葉天士女科證治·調(diào)經(jīng)》指出“經(jīng)來(lái)十日半月不止乃血熱妄行”提示血熱是經(jīng)行不止的又一重要誘因。而《沈氏女科輯要箋正》提出“經(jīng)事延長(zhǎng)，淋漓不斷……必當(dāng)潛藏龍相”，明確指出了“龍雷之火”與“相火”與月經(jīng)淋漓不盡的關(guān)系，說(shuō)明除實(shí)熱之外，龍雷之火上炎以及相火妄動(dòng)同樣可以導(dǎo)致經(jīng)事延長(zhǎng)，治療上在清瀉之余，還當(dāng)注重潛藏虛火。綜上，可見歷代醫(yī)家多將經(jīng)期延長(zhǎng)的病因歸為氣虛、血熱、血瘀等，治法主要有補(bǔ)氣攝血、養(yǎng)陰清熱、活血祛瘀。

裘氏婦科創(chuàng)始人裘笑梅先生辨治經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)指出，該病往往虛實(shí)寒熱夾雜，治療時(shí)需審證求因，創(chuàng)立了參芪芎歸湯、三黃忍冬藤湯、活血祛瘀化癥湯等方劑。裘氏婦科沿襲裘老經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)后胞宮為金刃損傷，產(chǎn)后母體本氣血虧虛，氣虛則無(wú)力收斂傷口，血虛則無(wú)法濡養(yǎng)傷口，使傷口愈合不良、宮腔腔隙形成。月經(jīng)來(lái)潮時(shí)部分經(jīng)血積聚于此，血不歸經(jīng)，而成瘀血，阻于沖任，瘀血不去，新血難安，故見經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不凈。瘀血阻滯胞宮，日久郁而化熱，瘀與熱結(jié)，擾動(dòng)沖任，更加重經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀。故其主要病機(jī)為氣血虧虛，瘀熱互結(jié)，病性為虛實(shí)夾雜。此外，月經(jīng)周而復(fù)始，長(zhǎng)期經(jīng)期延長(zhǎng)使陰血暗耗，一方面不斷加重血虛，氣隨血脫，則更進(jìn)一步加重氣血虧虛，使傷口愈合不佳、疤痕憩室擴(kuò)大；另一方面，陰血暗耗，虛熱內(nèi)生，虛熱與瘀熱互結(jié)滯留于疤痕憩室，在下次月經(jīng)來(lái)潮，擾動(dòng)陽(yáng)氣、迫血妄行，加重經(jīng)期延長(zhǎng)。由此不難看出，氣血虧虛、瘀熱互結(jié)始終與周而復(fù)始的月經(jīng)相伴隨。

2 活立治法：益氣養(yǎng)血，清熱化瘀

針對(duì)本病虛、熱、瘀夾雜的特點(diǎn)，裘氏婦科認(rèn)為，治療上以益氣養(yǎng)血，清熱化瘀為主線，扶正與祛邪并舉，標(biāo)本兼顧，遵循月經(jīng)周期貫以中藥序貫療法。經(jīng)前期及行經(jīng)期（月經(jīng)前1周至月經(jīng)第4天）加強(qiáng)活血祛瘀以縮短經(jīng)期；經(jīng)后期及經(jīng)間期（月經(jīng)第5至15天）加強(qiáng)益氣養(yǎng)血，兼以清熱以助子宮疤痕憩室愈合。

2.1 經(jīng)前期及行經(jīng)期：益氣養(yǎng)血，清熱化瘀，活中有止。此期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，陽(yáng)盛則開，子宮血海由滿而溢，是祛舊生新的好時(shí)機(jī)。故治療上在益氣養(yǎng)血，清熱化瘀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血化瘀，使舊血速去，新血得生，從而縮短經(jīng)期。裘氏婦科選用裘老驗(yàn)方參芪芎歸湯合活血祛瘀化癥湯進(jìn)行加減。參芪芎歸湯（黨參、黃芪、川芎、當(dāng)歸等）原治療氣血兩虧所致滯產(chǎn)阻生，方中補(bǔ)氣養(yǎng)血藥與活血行氣藥共用，使氣足血潤(rùn)，如船之順推，自然促其生產(chǎn)。活血祛瘀化癥湯（當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蒲黃、花蕊石等）原治療膜樣痛經(jīng)，方中使用大量行氣活血藥，配合軟堅(jiān)化瘀藥，成為活血祛瘀化癥佳劑。裘氏婦科遵循兩方方義，選取方中藥物合成方劑如下：黨參、益母草、當(dāng)歸各15g，炒白術(shù)、花蕊石、蒲公英、炙鱉甲各12g，川芎、赤芍、丹皮、烏藥、蒲黃、五靈脂各9g。方中黨參、炒白術(shù)益氣健脾固沖；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣、通達(dá)氣血，赤芍、丹皮清熱涼血、活血祛瘀；蒲黃、五靈脂合為失笑散，可活血祛瘀，散結(jié)止痛，以上活血藥合用共奏“活血不動(dòng)血，涼血不留瘀”之功；益母草活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)益母草有收縮子宮作用[4]，使舊血去，新血生；花蕊石化瘀止血，與以上活血藥共用，收放有度；烏藥行氣止痛，通行上下，氣為血帥，氣行則瘀血自去；炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰退熱，與蒲公英共用清瘀熱，退虛熱。經(jīng)行腹痛者則加乳香、沒藥；血塊較多者加三棱、紅花等。

2.2 經(jīng)后期及經(jīng)間期：益氣養(yǎng)血，養(yǎng)陰清熱，生肌填精。此期血海空虛漸復(fù)，子宮藏而不瀉，為陰長(zhǎng)的高峰時(shí)期，故在治療上應(yīng)加強(qiáng)益氣養(yǎng)血，促進(jìn)剖宮產(chǎn)疤痕憩室修復(fù)。裘氏婦科選用參芪歸芎湯合三黃忍冬藤湯進(jìn)行加減。三黃忍冬藤湯主要藥物有黃芩、忍冬藤、貫眾等，原治血熱所致月經(jīng)先期、量多或崩漏，方中清熱瀉火藥與涼血止血藥共用，共奏清熱涼血止血之效。裘氏婦科仿其方義，選藥組方如下：黨參、仙鶴草、忍冬藤各15g，清炙黃芪、炒白術(shù)、葛根、貫眾各12g，當(dāng)歸、白芍、香附、山茱萸、黃芩各9g。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾益氣，仙鶴草補(bǔ)虛，氣能生血，配合當(dāng)歸、白芍、山茱萸，酸甘化陰，共奏益氣生血養(yǎng)血之功；此外黃芪益氣生肌，葛根有弱雌激素樣作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及疤痕憩室修復(fù)；香附疏肝理氣調(diào)經(jīng)，行氣藥與補(bǔ)氣藥同用使補(bǔ)而不滯、滋而不膩；黃芩、貫眾清熱解毒涼血，血不受迫，自不妄行；葛根又解熱透邪，可清熱透邪外出，減少炎癥發(fā)生，促進(jìn)疤痕憩室的愈合。心煩易燥者加地骨皮、龍骨、牡蠣；腰酸乏力者加杜仲、川斷等。

3 典型病案

毛某，35歲。生育史：2-0-0-2。因剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長(zhǎng)6年，于2019年8月30日初診：患者分別于2010年及2013年各剖宮產(chǎn)1女，2010年剖宮產(chǎn)后經(jīng)期由原來(lái)5天延長(zhǎng)至8天，患者未予重視及診治。末次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量較多，色黯紅夾塊，行經(jīng)前后下腹疼痛不適，經(jīng)期較術(shù)前明顯延長(zhǎng)，持續(xù)13～15天方凈。曾行B超檢查提示：子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口憩室形成，范圍約0.7cm×0.7cm×0.5cm。性激素檢查無(wú)異常，血HCG陰性。末次月經(jīng)：2019年8月22日，就診時(shí)仍有點(diǎn)滴陰道出血。平素乏力，白帶較多，色黃，胃納一般，大便欠暢，舌黯、邊有齒痕、苔薄黃，脈沉弦。處方如下：黨參、仙鶴草、忍冬藤各15g，黃芪、炒白術(shù)、葛根、貫眾炭各12g，當(dāng)歸、白芍、山茱萸、香附、黃芩各9g。14劑。水煎服。9月12日二診：訴服藥兩劑后月經(jīng)凈，乏力，白帶量多、不黃，舌黯，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉弦。處方如下：黨參、當(dāng)歸、益母草各15g，炒白術(shù)、蒲公英、花蕊石、炙鱉甲各12g，川芎、赤芍、丹皮、蒲黃、五靈脂、烏藥各9g。12劑。水煎服。9月24日三診：末次月經(jīng)9月20日，行經(jīng)前后下腹疼痛不適較前緩解，本次月經(jīng)量中等，無(wú)血塊，量已減少，未凈。處方如下：黃芪、黨參、炒白術(shù)、仙鶴草各15g，葛根12g，當(dāng)歸、白芍、山茱萸、香附、貫眾炭、忍冬藤各9g。14劑。水煎服。此后按上述分期中藥序貫法調(diào)治至今，經(jīng)期縮短至5～7天，諸癥愈。

4 結(jié)語(yǔ)

裘氏婦科根據(jù)裘老多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)疤痕憩室所致的經(jīng)期延長(zhǎng)的發(fā)病不是由單一的病因造成，而是虛、熱、瘀夾雜，金刃損傷為因，氣血虧虛為本，瘀熱互結(jié)為標(biāo)。因此在治療上采用扶正與祛邪并舉，標(biāo)本兼顧，以益氣養(yǎng)血，清熱化瘀為主線，特別強(qiáng)調(diào)治療需順應(yīng)女性月經(jīng)周期不同階段陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)的變化。通過(guò)本文的探討，希望能為剖宮產(chǎn)疤痕憩室所致的中醫(yī)治療提供新的思路。