劉宏霞 甘 霖 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

歷代針灸醫(yī)家十分注重針刺手法操作及其療效，自《靈樞·九針十二原》提出“刺之要，氣至而有效”，《針灸大成》曰“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所”，提出了針刺得氣及“氣至病所”的重要性，同時(shí)又有《靈樞·官針》中闡述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法，以及當(dāng)代涌現(xiàn)的許多新針灸療法如浮針、小針刀、鉤針、銀質(zhì)針等，特別是在頸肩腰腿痛等軟組織損傷類疾病中強(qiáng)調(diào)了“針至病所”的重要性。筆者通過(guò)查閱歷代有關(guān)“氣至病所”與“針至病所”文獻(xiàn)并結(jié)合當(dāng)今針灸臨床病種特點(diǎn)，對(duì)“氣至病所”與“針至病所”理論并結(jié)合臨床之所得進(jìn)行初步探討。

1“氣至病所”注重針刺得氣感應(yīng)的傳導(dǎo)方向與強(qiáng)弱

“氣至病所”是指在針刺得氣的基礎(chǔ)上，通過(guò)一定的補(bǔ)瀉手法，使針感沿著病灶方向擴(kuò)延和傳布，最終到達(dá)病變部位?！夺樉膶W(xué)辭典》將針刺過(guò)程中“氣至病所”的現(xiàn)象解釋為“針刺感應(yīng)趨向病痛局部”[1]?！夺槾淌址ㄒ话俜N》中則提出“氣至病所”是針感循經(jīng)上下傳導(dǎo)，甚至到達(dá)病位處，為一種較強(qiáng)的針感[2]?！端貑?wèn)·寶命全形論》將針刺感覺(jué)的快傳導(dǎo)現(xiàn)象比喻為像鳥(niǎo)飛那樣迅速，“見(jiàn)其烏烏，見(jiàn)其稷稷，從見(jiàn)其飛，不知其誰(shuí)”。結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)針感的傳導(dǎo)方向、強(qiáng)弱與“氣至病所”的最終療效密切相關(guān)。

針感沿經(jīng)脈走行傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱為循經(jīng)感傳，常分為顯性和隱性感傳兩種形式，顯性感傳氣至病所是氣至的最佳表現(xiàn)，具有更好的臨床療效?，F(xiàn)代研究結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)，如有學(xué)者[3]研究針刺內(nèi)關(guān)穴后心功能和心電圖的變化，結(jié)果顯示，針感沿著心包經(jīng)循行的顯性感傳者較隱形感傳或無(wú)感傳者療效更佳。且有資料表明，當(dāng)針感向病變部位傳導(dǎo)甚至到達(dá)病位時(shí)，可提高鎮(zhèn)痛療效。如心悸或心絞痛時(shí)，通過(guò)針刺內(nèi)關(guān)穴，使針感沿經(jīng)脈向病灶方向傳布（針感盡可能到達(dá)心胸部），心悸或疼痛癥狀會(huì)明顯改善。還有學(xué)者[4]觀察到感傳針?lè)ㄖ委煱螂走^(guò)度活動(dòng)癥時(shí)，通過(guò)斜刺或直刺相關(guān)腧穴，并使針感傳至膀胱、會(huì)陰、尿道等部位，能夠明顯改善患者的臨床癥狀。

不同得氣感的強(qiáng)度亦與“氣至病所”治療效果密切相關(guān)，臨床實(shí)踐證明，針刺刺激必須達(dá)到一定強(qiáng)度并維持一段時(shí)間，才能發(fā)揮其應(yīng)有的療效，當(dāng)?shù)脷庑再|(zhì)相同時(shí)，得氣感越強(qiáng)療效越好[5]。石學(xué)敏教授創(chuàng)“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)，為獲得更好的療效，在定穴后規(guī)定了規(guī)范的量學(xué)手法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘；刺人中向鼻中隔下斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法以眼球濕潤(rùn)或充滿淚水為度；極泉、尺澤、委中均施提插瀉法，以肢體及手指抽動(dòng)三次為度等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，同樣采用“醒腦開(kāi)竅”針?lè)?，未使用?guī)范量學(xué)手法，僅做一般的提插捻轉(zhuǎn)，較使用規(guī)范量學(xué)手法的效果差。

“氣至病所”是根據(jù)臟腑經(jīng)脈相關(guān)理論，針刺病所遠(yuǎn)端穴位，結(jié)合調(diào)氣針?lè)?，使針感傳至病所?shí)現(xiàn)的?！皻狻睘榻?jīng)脈之氣，在經(jīng)脈中運(yùn)行，針感是否順利傳達(dá)至病所與經(jīng)脈之順暢密切相關(guān)。綜上可知，當(dāng)針感傳導(dǎo)越靠近病所，且在患者承受范圍內(nèi)針感越強(qiáng)，“氣至病所”療效越好，多應(yīng)用于治療臟腑經(jīng)脈類疾病。

2“針至病所”強(qiáng)調(diào)病灶部位取穴及針尖朝向與位置

針至病所[6]是指在辨證、辨病、定位、定性的基礎(chǔ)上，針尖朝向或直達(dá)病灶，主要用于治療結(jié)聚類疾病。它內(nèi)涵了“氣至病所”的治療理念，以針尖領(lǐng)氣直達(dá)病所，針至則氣至。事實(shí)上，“針至病所”的理念較“氣至病所”更早?！鹅`樞·官針》中闡述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法均是以“針至病所”作為治療手段或治療理念的，多用于軟組織損傷類疾病的治療。且結(jié)合臨床實(shí)踐可知，病灶局部取穴與針尖方向、角度、進(jìn)針深淺均與“針至病所”的療效密切相關(guān)。

診治疾病時(shí)，尤其對(duì)于軟組織損傷類疾病，須首先明確病位，病位明確方能使針灸刺激直達(dá)病所。軟組織損傷中醫(yī)屬“筋痹”范疇，《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在?！苯?jīng)筋病病變僅在經(jīng)筋，陰陽(yáng)辨證不明顯，直接針對(duì)病變局部治療，即“以痛為腧”。經(jīng)筋的功能活動(dòng)賴于經(jīng)絡(luò)氣血的濡養(yǎng)而得以維持，故在治療經(jīng)筋病時(shí)，除局部取穴外，還要注意選取一些有關(guān)經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行治療[7]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出五體論，認(rèn)為人體的任何部位都有“皮脈肉筋骨”從外而內(nèi)的層次結(jié)構(gòu)[8]，故針刺治療時(shí)需分層次論治。在臨床實(shí)踐中，針刺操作應(yīng)根據(jù)穴位的解剖和病邪所在的層次，選擇合適的針刺角度、方向和針刺深度。治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，研究者[9]發(fā)現(xiàn)斜刺進(jìn)針針尖朝向病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的針刺方法療效優(yōu)于常規(guī)直刺進(jìn)針?lè)āＨ缍⊙艎橻10]采用毛刺法治療股外側(cè)皮神經(jīng)炎，以針尖淺刺入皮內(nèi)留針，取得較好的療效。丁氏認(rèn)為股外側(cè)皮神經(jīng)炎的病位在皮部，毛刺即是以毫針淺刺于皮部的治法。在病位確定后明確穴位刺激層面，把握針尖朝向與位置，行針刺治療，在單位時(shí)間內(nèi)施以一定的刺激頻率與幅度 體現(xiàn)了針至病所穴位層面的操作精髓[11]。

3“氣至病所”與“針至病所”的應(yīng)用要點(diǎn)

有學(xué)者[12]采用數(shù)據(jù)挖掘方法探索針刺得氣特點(diǎn)與療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有60.7%的研究認(rèn)為傳導(dǎo)感與療效呈正相關(guān)，其涉及病種多為臟腑經(jīng)脈病變所致的內(nèi)科疾病及一些急性痛癥，如哮喘、冠心病、痛經(jīng)、功能性子宮出血、尿潴留、胃脘痛、三叉神經(jīng)痛等。故當(dāng)臟腑經(jīng)脈有疾，針刺治療多采用“氣至病所”。欲達(dá)“氣至病所”，得氣是前提，醫(yī)者應(yīng)治神守神，密切關(guān)注患者的反應(yīng)（酸、麻、重、脹感等）和針下感（沉重、緊實(shí)、針下跳動(dòng)感等），如《標(biāo)幽賦》所描述：“輕滑慢而未來(lái)，沉澀緊而已至?！贬槾淌址ú僮魇沁_(dá)“氣至病所”的關(guān)鍵。臨床上需具體病情的需要，配合不同的行氣手法，虛證行氣手法宜輕，可用輕顫法，使針感緩緩向內(nèi)傳導(dǎo)；實(shí)證可配合彈法、搖法、駑法、飛法等強(qiáng)刺激手法加強(qiáng)得氣感；病位深者可配合刮柄法、提插捻轉(zhuǎn)等以激發(fā)經(jīng)氣并引導(dǎo)經(jīng)氣向深層病灶傳導(dǎo)。如頑固性呃逆者取膀胱經(jīng)上背俞穴，采用大幅度、快頻率的提插捻轉(zhuǎn)手法，使針感快速傳導(dǎo)至胃脘部，癥狀可明顯緩解。

針灸治療法則不僅包含十二經(jīng)氣循行的氣至病所，還存在大量不以顯性經(jīng)絡(luò)感傳為依托的調(diào)節(jié)途徑。如十二皮部、十二經(jīng)筋、絡(luò)脈等顯性病灶（結(jié)聚病灶、壓痛點(diǎn)、血絡(luò)等）多采用針至病所，以其隱性感傳或疼痛形式起到治療作用。“針至病所”多用于病理性結(jié)聚為主要矛盾的軟組織損傷類疾病。而對(duì)于軟組織損傷疾病，針具的選擇尤為重要。古“九針”亦提示我們需根據(jù)不同的疾病選擇合適的針具。如治療急性腕、踝關(guān)節(jié)扭傷等急性軟組織損傷疾病，病位表淺者，可毫針局部輕刺、淺刺，病位深者，可適當(dāng)深刺。對(duì)于陳舊性軟組織損傷病位深者，可局部毫針多針刺或采用粗針、火針等，適用于腱鞘囊腫、陳舊性膝骨性關(guān)節(jié)炎治療。對(duì)于椎管外軟組織損害引起的一些頑固性疼痛，可選用密集型銀質(zhì)針治療。局部粘連較甚者，毫針細(xì)軟無(wú)法切割、剝離病灶部位的粘連，可用小針刀治療，如肩周炎粘連期、腕管綜合征等。對(duì)此類疾病的治療在針具的選擇、針刺部位、針刺方向及深度等著眼點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)“針至病所”。

4 小結(jié)

“氣至病所”與“針至病所”理論均建立在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)之上，然“氣至病所”重在調(diào)氣，注重針刺得氣感應(yīng)朝著病灶所在部位傳導(dǎo)的方向與強(qiáng)弱，主要用于臟腑經(jīng)脈病變所致的內(nèi)科疾病的治療；“針至病所”重在“解結(jié)”，專注于病灶部位取穴及針具尖端朝向或直達(dá)病灶，偏向于經(jīng)筋類疾病的治療。前者屬遠(yuǎn)治，后者屬近治。二者寓輔為用，又各有內(nèi)涵。隨著針灸治療疾病范圍的不斷擴(kuò)大，且針灸理論及方法眾多，針灸醫(yī)生需針對(duì)具體疾病性質(zhì)盡力做到“氣至病所”或“針至病所”，從而使針灸在臨床疾病的治療中更有針對(duì)性，取效更佳。