王 斌 鄭軍狀 宋增杰 裘 磊 林吉品

1 慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

2 慈溪市人民醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

林吉品主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療脾胃系疾病，在治療慢性萎縮性胃炎方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)，曾提出三步法治療慢性萎縮性胃炎的方案，取得了較好的療效[1]。近年來(lái)，林師在三步法基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化治療方案，提出了脈證并治結(jié)合的“癥-因-脈”三階梯法治療慢性萎縮性胃炎的思路，應(yīng)用于臨床取得了較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 延伸四診，微觀辨證

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)量減少，胃黏膜變薄，黏膜肌層增厚，或伴有胃腺體腸化和（或）不典型增生為特征的胃炎，屬胃黏膜病變的病理性診斷，臨床以上腹部隱痛、噯氣、脹滿不適、食欲不振為主要表現(xiàn)，部分患者還可出現(xiàn)消瘦、貧血等癥狀，屬消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“噯氣”等范疇[2-3]。慢性萎縮性胃炎的臨床癥狀較一般胃炎并無(wú)特異性，患者往往因?yàn)槲哥R檢查結(jié)果前來(lái)就診。如何把胃鏡鏡下的病理表現(xiàn)、中醫(yī)四診信息相關(guān)聯(lián)，有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，一直是林師治療慢性萎縮性胃炎過(guò)程中極為強(qiáng)調(diào)的。慢性萎縮性胃炎癥狀輕重與病情輕重并不一致，此時(shí)在傳統(tǒng)辨證的基礎(chǔ)上，可結(jié)合胃黏膜微觀病理進(jìn)行辨證。林師認(rèn)為，如黏膜色澤灰暗或紅白相兼，黏膜皺襞變平，伴疣狀增生者，多兼氣滯血瘀，臨床常見(jiàn)胃脘痛、痞滿、噯氣；黏膜色澤淡紅，粗糙，輕度充血，分泌減少者，多兼胃陰不足，癥見(jiàn)口干、嘈雜、易饑等；黏膜色澤深紅，彌漫充血，隆起性糜爛者，多兼腸胃火盛，常見(jiàn)口苦心煩、大便秘結(jié)等癥；黏膜紅腫，散在糜爛，胃液色黃黏稠，伴膽汁反流者，多兼肝胃不和，常見(jiàn)反酸、惡心、嘔吐等癥。

2 重視病機(jī)，圓機(jī)活法

林師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病機(jī)屬內(nèi)傷、外因、七情內(nèi)傷致病，總以胃之氣機(jī)升降失序，胃絡(luò)受損，痰濕瘀濁毒并見(jiàn)。誠(chéng)如葉天士云“其初在氣在經(jīng)，其久在血在絡(luò)”。慢性萎縮性胃炎往往病程較久，病以入血入絡(luò)，胃之絡(luò)脈瘀阻。林師根據(jù)臨床觀察與對(duì)歷代文獻(xiàn)及多年的臨床實(shí)踐總結(jié)，他認(rèn)為慢性萎縮性胃炎其病位在胃,但與脾、肝、腎等關(guān)系密切,病癥主要為脾胃虛弱或虛寒。虛則不能運(yùn)化水谷和氣血,致使氣虛而致瘀,瘀久傷絡(luò),水血瘀阻而致痰濕瘀濁毒內(nèi)生。在此基礎(chǔ)上，林師提出治療慢性萎縮性胃炎三步法[4]，即消除癥狀、祛除病灶、鞏固善后三步，在臨床上，根據(jù)患者具體情況，隨證應(yīng)用益氣、活血、清熱、解毒之方藥治療，自創(chuàng)加減楂曲平胃散、益氣化瘀阻萎湯等經(jīng)典效方，臨床獲效良好。

3 對(duì)癥截?cái)?，緩急立?/h2>

慢性萎縮性胃炎患者往往是因胃脘部癥狀而來(lái)就診，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎后，因考慮其惡變的可能，往往會(huì)增加患者的焦慮緊張情緒，不利于病情的好轉(zhuǎn)。林師以為，對(duì)于該類患者，首先宜對(duì)癥施治，解除其主訴癥狀，幫助患者建立信心，為后續(xù)治療提供便利。林師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎的病機(jī)多端，但多從肝脾論治?；蛴娠嬍仇囷柺С６缕⑽高\(yùn)化失司，或因情志失調(diào)，木郁土壅，中焦郁滯。日久則漸致脾胃氣陰不足，胃絡(luò)瘀虛。脾胃氣陰不足而致血行不暢，絡(luò)脈瘀積，而胃絡(luò)瘀虛則使新血不生，血不載氣，從而形成惡性循環(huán)。脾胃漸虛，運(yùn)化失常，土失健運(yùn)，以虛為主，則胃脘綿綿作痛，食停中焦，胃脘脹滿。木失疏泄，氣逆于上則作呃逆；瘀留胃絡(luò)，則作刺痛。木郁土壅，肝脾不和，則胃脘嘈雜。治療方面，脾胃虛而作胃脘痛者，立香砂六君子湯健脾益氣；木氣郁而作呃逆脅痛者，立柴胡疏肝散疏木助運(yùn)；土壅食積而致胃脘飽悶者，立楂曲平胃散和胃化積。并隨癥出入加減，氣滯血瘀者，加延胡索、杭白芍、廣木香、紫蘇梗等；胃陰不足者，則加北沙參、浙石斛、麥冬等；胃火熾盛者，則加川連、焦山梔、檳榔、全瓜蔞等；肝胃不和者，則加蒺藜、海螵蛸、姜竹茹、炒刺猬皮等。

4 審證求因，溯源清流

慢性萎縮性胃炎與七情密切相關(guān)，其中伴有焦慮者不在少數(shù)[5]。林師在臨證過(guò)程中，尤為重視身心同治在脾胃疾病中的應(yīng)用，注重疏肝健脾法與情志疏導(dǎo)法貫穿本病治療始終。慢性萎縮性胃炎病位在胃，又及肝脾，木郁土壅、木郁土虛，是其重要病機(jī)，木郁土壅者，木郁化火，上擾心神，常伴失眠、多夢(mèng)等癥，師仲景柴胡加龍骨牡蠣湯，疏木寧心。木郁土虛者，木氣郁滯與脾氣虛弱常伴隨而見(jiàn)，表現(xiàn)為膽小易驚，焦慮易怒，脅脹脘痛，立加減逍遙散改湯法，養(yǎng)血疏木，健脾益氣。通過(guò)調(diào)和肝脾，同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，患者情志癥狀往往能得到較好的緩解，有助于慢性萎縮性胃炎的康復(fù)。

5 平脈施治，阻萎生新

林師尤為重視關(guān)脈在候脾胃疾病中的應(yīng)用，《素問(wèn)·脈要精微論》云：“左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾?！痹谖鸽洳堪Y狀和伴隨癥狀緩解后，患者會(huì)進(jìn)入到一個(gè)相對(duì)無(wú)癥狀期，此時(shí)似乎無(wú)證可辨，但究其病機(jī)，大致皆屬胃氣陰不足，胃絡(luò)瘀虛。林師立益氣化瘀阻萎湯，益氣化瘀，解毒阻萎，祛瘀生新。多能獲得良效。近年來(lái)，林師在此基礎(chǔ)上，探索平脈辨證和鏡下微觀辨證結(jié)合，于無(wú)癥處求證，發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者無(wú)癥狀期，其舌脈和胃鏡下表現(xiàn)仍可有許多辨證依據(jù)。在益氣養(yǎng)陰化瘀的總體思路框架下，細(xì)察脈象，脈異多見(jiàn)于兩關(guān)，左關(guān)弦凝，多屬久瘀，加莪術(shù)、地鱉蟲破血化瘀，左關(guān)弦濁，多屬痰瘀互結(jié)，加半枝蓮、鬼箭羽、貓人參化瘀解毒，伴有大便溏或泛酸者，加瓦楞子、生牡蠣化痰軟堅(jiān)兼制胃酸。左弦兼虛者，則加入桑椹子、女貞子養(yǎng)陰阻萎。右關(guān)脈虛者，為脾氣虧虛，加生黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，右關(guān)脈濁者，為陽(yáng)明濕濁未化，加姜半夏、神曲、藤梨根化痰祛濁，右關(guān)脈見(jiàn)郁數(shù)者，加白花蛇舌草。

6 典型案例

徐某某，女，43歲。教師。2017年6月初診。因“反復(fù)呃逆、胃脘飽悶3年”前來(lái)就診。患者平素情緒緊張，經(jīng)前時(shí)有胸脅脹悶，伴有夜寐欠佳，大便常有先干后溏，因消化內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎，情緒更加緊張，遂來(lái)本科就診。電子胃鏡示：(胃竇小彎)慢性重度萎縮性胃炎，伴重度腸化，HP-，刻見(jiàn)舌質(zhì)偏黯、苔黃膩，脈左關(guān)弦右關(guān)濁。治用疏肝和胃法，方選楂曲平胃散加減：柴胡、香附、六神曲、厚樸花、蘇梗、炒蒼術(shù)各10g，焦山楂、姜半夏、八月札各12g，陳皮6g。7劑。水煎服，早晚分服。二診：前方藥后，胃脘飽悶明顯好轉(zhuǎn)，呃逆減輕，夜寐略有好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)焦慮。舌紅、苔薄膩，脈左關(guān)弦濁右關(guān)濁滑，前方加夜交藤30g，合歡花10g。依此方法，前后治療1月，胃脘癥狀明顯減輕，唯覺(jué)夜寐仍然欠佳，晨起略覺(jué)口苦，經(jīng)前脅脹不適。舌質(zhì)略黯、苔薄，脈左關(guān)弦濁右關(guān)緩。治擬疏肝寧心法，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減：醋柴胡、炒黃芩、合歡花各10g，姜半夏、黨參、茯神、八月札各12g，桂枝6g，生龍骨、生牡蠣、夜交藤各30g，炒棗仁、貓人參、炒谷芽、炒麥芽各15g。7劑。煎服法同前。前方出入治療近2月，情緒轉(zhuǎn)佳，夜寐明顯改善，大便轉(zhuǎn)調(diào)，已無(wú)明顯不適，舌質(zhì)偏黯、苔薄白，脈左關(guān)弦濁，右關(guān)虛緩略濁，擬用益氣疏肝化濁法，處方：生黃芪、黨參、蒲公英各15g，生白術(shù)、八月札、生地榆各12g，莪術(shù)10g，貓人參、白花蛇舌草各30g。7劑。煎服法同前。調(diào)治近半年，患者已無(wú)明顯不適。2018年3月胃鏡復(fù)查示：慢性淺表性胃竇炎伴糜爛，病理示：（胃竇）黏膜中度慢性淺表性炎。

7 結(jié)語(yǔ)

林師于脾胃病臨證中，辨證施治，輕重緩急，階梯施治，于慢性萎縮性胃炎的治療，多自出機(jī)杼，注重吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，重視微觀四診的應(yīng)用,規(guī)范化治療，階梯施治。臨證先審證（癥）（即對(duì)宏、微觀癥狀、胃鏡下病理改變的綜合判斷，審證求因）、診脈（脈-證-藥對(duì)應(yīng)），而后隨證立法，直至處方用藥。其“癥-因-脈”的辨治模式來(lái)選方用藥診治慢性萎縮性胃炎，靈活變通，取得了良好的臨床療效。