新昌縣中醫(yī)院 浙江 新昌 312500

清代醫(yī)家葉天士著《葉香巖外感溫?zé)崞?，其“救陰不在血，而在津與汗”實(shí)為經(jīng)典之語。近日余在1例熱病會(huì)診中體會(huì)頗深，特記述如下。

董某某，女，69歲。2018年12月15日因“發(fā)熱20余天”入院?；颊咛悄虿〔∈?0余年，平素自服“二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈片”治療。查體：精神軟，慢性病容，貧血消瘦貌，兩肺呼吸音偏低，可聞及濕羅音，腹軟，腹壁稍凹陷，雙下肢浮腫，左上肢肌力V級(jí)，右上肢肌力IV級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：邵逸夫醫(yī)院EB病毒IgG+、IgM+。當(dāng)日本院血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，C-反應(yīng)蛋白135.08mg/L，血紅蛋白67g/L，血小板計(jì)數(shù)351×109/L。西醫(yī)診斷：①發(fā)熱待查：感染性心內(nèi)膜炎？EB病毒感染？②2型糖尿?。虎圬氀?。予?？诜堤撬?，改為門冬胰島素30特充早晚6u降糖治療；患者血象升高，考慮感染性發(fā)熱可能，予美羅培南針0.5g靜滴q8h抗感染治療。但一直高熱不退，復(fù)查全程C-反應(yīng)蛋白160mg/L，血紅蛋白59g/L，一般情況差，特邀余會(huì)診。2018年12月19日初診：脈細(xì)數(shù)無力，懶于言語，納差，思維時(shí)有不清，人消瘦，兩顴部潮紅，全身汗出淋漓，身熱夜甚，39℃以上，予消炎痛栓1粒塞肛后退去，舌紅、無苔，舌體瘦削而干。辨為邪入營(yíng)分，擬清熱養(yǎng)陰、透邪斂汗為法，清營(yíng)湯合生脈散加減：水牛角、太子參各40g，生地黃、金銀花、連翹、丹參、麥冬各15g，玄參30g，淡竹葉10g，黃連、五味子各6g，鐵皮石斛（鮮）12g。5劑。1日1劑，早晚分溫服。12月24日二診：已停包括抗生素所有輸液，脈細(xì)數(shù)無力，舌紅、無苔，仍有大量出汗，納差乏力，語不達(dá)意，間隔4天發(fā)熱1次38.7℃，予消炎痛栓1粒塞肛后退去，熱邪仍在營(yíng)分，守清熱養(yǎng)陰、透邪斂汗法，清營(yíng)湯合生脈散加減。12月29日三診：出汗明顯減少，納食增加，乏力口干，言語清楚但聲音低微，12月27日下午6時(shí)體溫38.5℃，予消炎痛栓1粒塞肛后退去；熱邪已部分透入氣分，但營(yíng)分余熱不盡，擬清營(yíng)養(yǎng)陰、透邪斂汗兼清氣分，竹葉石膏湯合清營(yíng)湯、生脈散加減：玄參、石膏各30g，麥冬、北沙參、生地黃、薏苡仁、山藥各15g，五味子、淡竹葉、玉竹各10g，丹參、金銀花、連翹、鐵皮石斛（鮮）、生曬參各12g。7劑。神清熱退。經(jīng)上方加減調(diào)治14劑，1月7日起患者即無發(fā)熱，因血糖控制不佳，2019年1月15日轉(zhuǎn)本院內(nèi)分泌病房繼續(xù)治療。

按：本例患者發(fā)熱20余天，病因不明，使用多種抗生素治療均無效；熱傷陰液，致低蛋白血癥、貧血，入院后連續(xù)高熱不退，病屬危重。初診脈細(xì)數(shù)無力，體溫39℃以上，舌紅無苔，舌體瘦削而干，此正是邪入營(yíng)分、氣陰兩傷之候，由于多次靜脈補(bǔ)充白蛋白、紅細(xì)胞及輸液，津液得到補(bǔ)充，有作汗之源，故汗出淋漓，擬清營(yíng)湯合生脈散加減，重用水牛角清營(yíng)分熱毒，以玄參、麥冬、生地、鮮鐵皮石斛養(yǎng)陰生津，黃連清心解毒，丹參清熱涼血，并配銀花、連翹、竹葉輕清外透，促其透出氣分而解，此即葉天士所謂“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”；由于熱邪傷陰必傷及氣，故入太子參氣陰雙補(bǔ)，汗出淋漓，入五味子斂汗收津，全方清熱養(yǎng)陰、透邪斂汗，恰中病機(jī)，故效果立竿見影，停抗生素及所有輸液，間隔4天才發(fā)熱1次。二診患者脈舌未有大的改觀，熱邪仍在營(yíng)分未去，故仍守一診方加減。三診出汗量明顯減少，胃納增、言語清楚，營(yíng)分熱邪已經(jīng)部分外透至氣分，故以竹葉石膏湯合清營(yíng)湯、生脈散加減，清氣營(yíng)二分熱毒和透邪、養(yǎng)陰、收汗并進(jìn)，由于方藥隨證而轉(zhuǎn)，直中病機(jī)，故患者高熱不再，隨之低熱自然退去。由此可見，葉天士“救陰不在血，而在津與汗”，誠(chéng)不我欺。