杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

卵巢儲備功能下降（DOR）指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育形成可受精的卵母細胞的能力減弱，而導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)、性激素缺乏及生育能力下降的病證[1-2]，進一步可發(fā)展為卵巢早衰（POF）。卵巢儲備降低包括與年齡相關(guān)的生理學(xué)卵巢儲備降低、與年齡無關(guān)的非生理性卵巢儲備降低。人類生育潛能隨年齡的增長而下降，表現(xiàn)為妊娠率低、流產(chǎn)率增加、生育的平均間隔時間延長等，據(jù)統(tǒng)計約10%的不孕婦女罹患卵巢儲備功能降低。隨著現(xiàn)代輔助生育醫(yī)療的發(fā)展，很多DOR患者希望通過試管嬰兒提高妊娠率，但目前DOR患者反復(fù)移植失敗，移植后妊娠丟失等問題日益受到關(guān)注，是臨床上亟待解決的問題。筆者通過應(yīng)用浙江何氏婦科流派學(xué)術(shù)經(jīng)驗診療月經(jīng)病體會，探討中醫(yī)藥辨治提高卵巢儲備功能下降患者試管移植成功率的思考，淺述如下。

1 中醫(yī)藥學(xué)對DOR的病機認識

中醫(yī)藥學(xué)治療不孕不育已有悠久的歷史。卵巢儲備功能下降的臨床表現(xiàn)在《素問·上古天真論》記載的“七七”變化中便有相關(guān)描述：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！背浞肿C實了本病的發(fā)生與腎虛相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為“腎主藏精”，主生長發(fā)育與生殖，腎中真陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，有礙氣化與升騰，以至發(fā)生氣血不足、沖任虛衰、胞宮失煦。因此腎虛是卵巢儲備功能下降的基本病機。同時女性卵巢儲備功能下降的病因常起于情志不舒，七情致病，證在心肝氣郁，氣郁不解，木克脾土，脾腎不足之病機亦將持續(xù)[3-4]。此外，瘀血阻滯導(dǎo)致氣血失調(diào)，阻滯經(jīng)血運行，胞宮與胞脈受阻，造成沖任不通，因而造成胞宮失養(yǎng)，致使卵巢儲備功能下降。

2 DOR影響試管移植成功的原因認識

試管嬰兒技術(shù)日臻成熟，并逐步被患者接受為一種普遍的不孕癥治療手段，其成功率與年齡、卵巢功能、子宮內(nèi)環(huán)境、心理和精神狀態(tài)、個人體質(zhì)和男方精子質(zhì)量等密切相關(guān)。卵巢儲備功能下降患者在如前所述因素中都有一定相關(guān)性，如年齡越大成功率越低，DOR患者的年齡和卵巢年齡相對偏大；如子宮內(nèi)環(huán)境，DOR患者子宮內(nèi)膜局部血供和容受性都會相對低下；如心理和精神狀態(tài)，DOR患者普遍存在肝郁氣滯，精神焦慮，睡眠問題等。試管嬰兒的成功率與促排卵后獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、正常受精數(shù)及子宮內(nèi)膜容受性直接相關(guān)。從一定意義上來講，如果通過中醫(yī)藥的治療能讓DOR患者取到相對更多、更優(yōu)質(zhì)的卵泡，得到更好的子宮內(nèi)膜容受性，那試管嬰兒移植成功率就能更高。

3 DOR試管移植的分階段中醫(yī)藥辨治思路

3.1 試管嬰兒術(shù)前應(yīng)用中醫(yī)藥辨治作用：中醫(yī)藥在試管嬰兒技術(shù)實施前主要進行補腎調(diào)周治療，與行氣活血相結(jié)合，平衡陰陽，對月經(jīng)周期的節(jié)律予以調(diào)整，養(yǎng)護卵巢功能，依據(jù)女性月經(jīng)周期各個階段的不同特點加以用藥，崇當代著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授的調(diào)周法，遵何氏婦科流派之“分型論治分期用藥”[5]：在卵泡期，治療多以增加陰津為主，可促進卵泡的發(fā)育，通常予以益腎養(yǎng)陰；排卵期，需促進患者的排卵功能，予以益腎活血、調(diào)理氣血之法；黃體期，需促進黃體的功能，予溫補腎陽。同時需注意卵巢儲備功能下降患者通常會出現(xiàn)月經(jīng)先期、癸水漸少的癥狀，需非常重視經(jīng)后期調(diào)治，以養(yǎng)精種玉湯和兩地湯合用，以期提高月經(jīng)周期中的重陰水平，從而對卵巢儲備功能進行改善，為試管嬰兒技術(shù)的實施提供良好的生殖環(huán)境。

3.2 試管嬰兒術(shù)促排卵過程中應(yīng)用中醫(yī)藥辨治作用：試管嬰兒超促排卵方案中大量的外源性激素藥物，易大量消耗腎中的癸水，增加腎虛發(fā)生率，腎之陰陽失衡，卵巢儲備功能下降患者自身調(diào)節(jié)功能相對較差，氣血虛弱、瘀血痰濕等病理狀態(tài)較易發(fā)生，治療時多以補腎為法，對兼夾證的治療也非常重要，當應(yīng)用活血、化痰、健脾利水與疏肝理氣等法，對試管嬰兒過程中容易發(fā)生的病理狀態(tài)予以及時地糾正，將患者的緊張焦慮情緒盡可能消除。DOR患者超促排卵出現(xiàn)卵巢過度刺激的可能性較低，防止取卵操作造成的不良影響需作為治療重點，取卵術(shù)后治以涼血止血，清熱滲濕治療減少卵巢損傷。

3.3 試管嬰兒移植前改善子宮內(nèi)膜容受性應(yīng)用中醫(yī)藥辨治作用：子宮內(nèi)膜容受性是特定時期的一種表現(xiàn)，指胚泡可以在子宮內(nèi)膜中著床的能力。目前，中醫(yī)婦科界普遍認為子宮內(nèi)膜容受性低下以腎虛血瘀為多見[6-7]，臨證治療時采用補腎活血法，常用浙江何氏婦科的何氏養(yǎng)巢方，該方由菟絲子、炒當歸、生黃芪、覆盆子、赤芍、葛根、杜仲等組成，諸藥合用共奏補腎養(yǎng)血活血、滋養(yǎng)胞脈之效。一般在試管嬰兒胚胎移植當月，月經(jīng)干凈后開始使用，在種植窗內(nèi)，可以使子宮內(nèi)膜厚度達到一個最佳的狀態(tài)，使妊娠率得以顯著提高。

其他中醫(yī)特色外治法，如何氏婦科流派之中藥火龍灸療法，通過皮膚的滲透作用，溫振督脈，使子宮內(nèi)膜微循環(huán)得以全面改善，病人一般在平常經(jīng)前期和移植當月則在移植前1～2天行該治療，臨床統(tǒng)計顯示確能促進內(nèi)膜血供和內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜容受性。

4 醫(yī)案舉例

李某，女，35歲。已婚10年。2017年1月28日初診。未避孕2年余未孕，3年前難免流產(chǎn)3次，均孕2～3月間流產(chǎn)。以往月經(jīng)規(guī)律，但量少。超聲檢查：右側(cè)卵巢回聲偏實，兩側(cè)卵巢未見優(yōu)勢卵泡。平素腰膝酸軟，神疲倦怠，形寒怕冷，面色白，大便稀溏，小便清長，舌體腫大，脈沉弱而細。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能低下，不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛血瘀型）。2017年2月2日開始試管輔助生殖治療，同期求診我處。治以補腎活血為法，應(yīng)用何氏養(yǎng)巢方辨證加減。方藥：太子參、黃精各20g,菟絲子、雞血藤各30g,黃芪、丹參、續(xù)斷、川牛膝、仙靈脾、當歸各15g,熟地、枸杞子、覆盆子各12g，川芎、蓯蓉、香附、郁金各10g,蛇床子6g,甘草5g。中藥調(diào)理并配合火龍灸外治2個月后，患者 6月17日在邵逸夫醫(yī)院取卵12枚，配成胚胎5枚。取卵后感小腹墜脹，B超提示卵巢中度刺激。予以：黃精20g，丹參、當歸、仙靈脾、川牛膝、黃芪、貓爪草、赤芍、枳殼各15g，紅藤、米仁各30g，熟地、枸杞子、菟絲子、茯苓各12g，川芎、香附、郁金、澤瀉各10g，陳皮、甘草各5g。14劑。取卵后轉(zhuǎn)月經(jīng)2次后進移植月，經(jīng)后予：太子參、黃精各20g，黃芪、當歸、丹參、懷牛膝各15g，枸杞子、菟絲子、熟地、川斷、覆盆子各12g，砂仁3g，川芎、香附、郁金各10g，陳皮、甘草各5g。14劑。另予人胎盤片2片/次，每日3次，口服。當月即成功受孕。繼續(xù)中藥補腎安胎，次年3月足月順產(chǎn)1健康女嬰。

按：患者先天稟賦不足，3次流產(chǎn)后腎陽虧虛命門火衰更甚，陽虛氣弱則生化失期，超聲見卵巢偏實性，未見優(yōu)卵。故治療時以溫腎暖宮，調(diào)補沖任為主。方中菟絲子、杜仲、仙靈脾、蓯蓉等溫腎助陽以補益精氣，當歸、川芎、熟地、枸杞子、黃精、覆盆子等滋腎養(yǎng)肝；香附、郁金、川牛膝、雞血藤等疏肝理氣調(diào)經(jīng)?；颊咴嚬苓^程中取卵后酌加澤瀉、枳殼、茯苓、香附、郁金等行氣利水以除卵巢過度刺激癥狀。移植當月加入人胎盤片血肉有情之品以養(yǎng)胞宮，補腎以助孕。整個治療方案圍繞IVF-ET過程補腎調(diào)沖養(yǎng)卵泡-行氣利水除卵巢過度刺激-補腎填精養(yǎng)胞宮-補腎健脾助著床，循序漸進，整體治療。

綜上可見，卵巢儲備功能下降患者行試管嬰兒術(shù)配合中醫(yī)藥的辨治起到了較大的促進作用。中醫(yī)藥治療對患者的內(nèi)分泌環(huán)境予以整體調(diào)理，能夠改善患者體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)整月經(jīng)周期的重陰重陽水平，同時和西醫(yī)助孕技術(shù)的各階段治療配合起到了相輔相成的作用，緩緩調(diào)治，提高患者的妊娠率。