戴 鍇 張 倩 施金枝 陳曉蓓 龔作炯

武漢大學人民醫(yī)院感染科 武漢大學第一臨床學院傳染病學教研室，湖北武漢 430060

臨床病理、病理生理及治療學（CPPT）是由美國芝加哥大學Prizker醫(yī)學院首先提出并開展的醫(yī)學整合課程，整合了傳統(tǒng)的病理學、病理生理學、診斷學、內(nèi)科學、神經(jīng)病學、傳染病學、部分藥理學、部分診斷學、部分婦產(chǎn)科學、部分外科學等多門學科內(nèi)容的課程，該課程將基礎與臨床深度融合在一起，按照人體器官系統(tǒng)進行學習。該模式在芝加哥大學取得了很好的教學效果，后在許多醫(yī)學院校得到推廣和應用[1-3]。武漢大學醫(yī)學院與美國芝加哥大學Prizker醫(yī)學院2008年簽署醫(yī)學教育改革合作協(xié)議，2009年9月雙方在武漢大學創(chuàng)辦“臨床醫(yī)學專業(yè)五年制中美實驗班”，2011年該課程體系推廣到所有長學制學生，2014年在臨床醫(yī)學專業(yè)所有班級中推行[4-6]。該項目的實施得到了廣大師生的歡迎，也取得了一定成績[7-9]。傳染病學學科也積極參與了該項教學改革，整體融入了CPPT課程體系，普遍反映不錯，但在實行過程中也出現(xiàn)了不少問題，現(xiàn)對其進行初步探討，為未來的課程持續(xù)改進提供思路和方法。

1 CPPT課程中傳染病學部分的教學現(xiàn)狀

傳染病學是現(xiàn)代醫(yī)學體系中不可缺少的重要組成部分，也是近年來在生物醫(yī)學領域變化最大的學科之一，因為隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，許多傳統(tǒng)的傳染病像天花和脊髓灰質(zhì)炎等已被消滅，但新的傳染性疾病也陸續(xù)出現(xiàn)[10-11]，尤其是近期出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎，目前已在世界多個國家和地區(qū)出現(xiàn)流行和暴發(fā)，給全球的公共衛(wèi)生工作帶來巨大挑戰(zhàn)，也給人類社會的政治經(jīng)濟帶來了巨大的影響和不良后果[12-14]。

傳染病學與內(nèi)科學中的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等按器官系統(tǒng)來分的學科不一樣，它內(nèi)容繁復，涉及多個系統(tǒng)和器官，而且與流行病學、微生物學和預防醫(yī)學密切相關，是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預防規(guī)律的學科。傳統(tǒng)的傳染病學課程是在本科生進入第四學年后開設，主要采取教師上大課的形式講解相關知識點，課后有臨床見習課程，一共36學時，2學分，課程結束后主要以試卷方式來進行考核。前導課程包括第二和第三學年的微生物學、寄生蟲學、免疫學和病理生理學。而在整個CPPT課程體系中，傳染病學有了很大的調(diào)整，主要內(nèi)容分散到不同部分：比較重要也是我國常見的病毒性肝炎放在消化系統(tǒng)疾病中講解，乙型腦炎、流行性腦脊髓炎放在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中講解，其他的感染性疾?。ㄈ绨滩?、流行出血熱、瘧疾等）則集中在一起講解，學時數(shù)為28學時，較原來的傳統(tǒng)“傳染病學”的36學時數(shù)有所減少。每次大課都有病理老師參與，課后有病理閱片和病例討論課?？己诵问揭仓饕栽嚲砜荚噥磉M行，同時參考平時討論課上的表現(xiàn)。

2 CPPT課程傳染病學教學中存在的問題

目前在武漢大學醫(yī)學部，傳染病學已經(jīng)整合到CPPT課程中運行了幾年的時間，整體反映還不錯，比較貼近臨床實際，學生的參與度比較高，但通過老師和同學們的積極反饋，仍然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

2.1 沒有合適的教材和病例資料庫，教學內(nèi)容沒有及時更新

目前國內(nèi)還沒有出版專門配套的CPPT課程教材，老師和同學們使用的仍是人民衛(wèi)生出版社的傳統(tǒng)統(tǒng)編教材《傳染病學》，傳統(tǒng)教材中基礎與臨床是分開的，這就使學生們在學習過程中，不能充分發(fā)揮CPPT對課程進行有機整合的優(yōu)勢，而且在學習每個器官系統(tǒng)時，往往要同時參考多本教材[15]。CPPT課程縮短了大課講授時間，增加了病理閱片和臨床病例討論，這也是CPPT課程的核心環(huán)節(jié)，合理運用這些臨床實際病例，同時結合病理切片和小組討論，讓學生們早日接觸臨床，有利于培養(yǎng)臨床思維能力[16]。芝加哥大學擁有龐大的在線病例資料庫和病理圖片資料，學生們可以隨時上網(wǎng)查閱相關病例，這些病例內(nèi)容緊密聯(lián)系大課的教學內(nèi)容，有完整的病史、體檢、實驗室檢查、診療經(jīng)過、手術過程、影像學圖片、病理檢查和尸檢結果等，而且其網(wǎng)站有專門的人員進行維護，定期上傳老師的講義和相關參考文獻，方便同學們提前預習和復習[16-17]。相對來說，本單位的病例搜集整理不夠，往往由代課老師自己單獨進行整理，而且許多疾病的病理解剖資料不夠完整。此外在教學內(nèi)容上，對新發(fā)突發(fā)傳染病的教學不夠重視，沒有專門的環(huán)節(jié)開展此項教學。

2.2 授課教師的教學能力和綜合素質(zhì)需要進一步提高

CPPT課程對于老師的要求較高，該課程需要進行精心的設計和安排組織，強調(diào)的是以“學生為中心”和“臨床能力的培養(yǎng)”，不能只在大課課堂上進行相關知識的傳授和講解，學生被動接受，需要在教學理念和教學方法上進行改革，尤其在討論課的教學中對學生進行合理的引導和啟發(fā)[18]。目前在這方面做得還不夠，許多老師臨床工作繁忙，備課時間縮短，直接影響到課程的教學效果；部分老師的知識系統(tǒng)已經(jīng)形成了相對固定的教學模式和教學方法，無法很快適應和接受新的教學模式；傳染病學老師和病理老師的合作交流不夠，沒有進行有機的交叉與銜接，難以整合為一個優(yōu)秀的教學團隊。此外病例討論常是小班教學，這樣效果才好，但目前帶教老師人數(shù)又不夠，可能需要一些助教參與，但這些助教的臨床實踐能力有所欠缺，對實際的教學效果有一定影響。

2.3 部分學生的自主學習能力不夠

長期以來，在我國的傳統(tǒng)教育體系中“填鴨式”教學方式占主流，學生們常處于一種被動接受的狀態(tài)，老師教什么，學生就學什么，醫(yī)學教育也是如此，許多學生在學習過程中形成了被動的思維定式，缺乏主動思考，過分依賴授課老師。CPPT課程中的討論課教學以學生為主體、以教師為導向，這就需要老師和學生們加強互動和交流，實際教學過程中，往往出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，部分學生課前認真查閱相關資料，討論課上能夠踴躍發(fā)言，積極參與討論，但部分同學消極面對，參與度不高，很少發(fā)言和討論，怎樣調(diào)動這部分學生的學習熱情需要進一步探索。

3 CPPT課程傳染病學教學中出現(xiàn)問題的分析與對策

針對教學改革中出現(xiàn)的上述問題，傳染病學教研室及時分析和研究，與內(nèi)科學、病理學教研室多次進行溝通和交流，并認真聽取學生的反饋，提出了以下對策：

3.1 積極組織編寫相關教材，加快醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫的建立

目前一方面要積極引進翻譯國外的優(yōu)秀教材，同時結合CPPT課程的相關特點，盡快組織國內(nèi)多學科知名專家進行教材的編寫?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需要多學科進行相互交叉融合，基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的緊密融合也是大趨勢，因此醫(yī)學教育的改革也要做到好基礎與臨床的緊密結合[19-20]，新的教材對于基礎部分要加強，尤其是病理生理學部分，因為病理生理學介紹了疾病發(fā)生演變的本質(zhì)，理解了疾病的病理生理改變對于掌握該種疾病的臨床特點和治療方法非常重要。CPPT課程的病例討論教學是亮點，目前教學中病例的質(zhì)量不夠高。其實我國的臨床資源比較豐富，但沒有好好地利用和整理，現(xiàn)在進入了大數(shù)據(jù)時代[21-22]，許多醫(yī)院都在開展臨床資料數(shù)據(jù)庫的建立，可以借此機會同時開展CPPT教學病例資料庫的設立，為學生提供優(yōu)秀的網(wǎng)絡學習環(huán)境和資源。

3.2 加強新發(fā)、突發(fā)重大傳染病等內(nèi)容的教學

近期新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)和流行對我國的經(jīng)濟發(fā)展造成了巨大影響，醫(yī)務人員也為此付出了嚴重代價。比如前期多名醫(yī)護人員被感染，反映了醫(yī)療、防疫人員缺乏應對新發(fā)傳染病的訓練和對此類事件認識不足。傳染病教學為醫(yī)學生提供最直觀、最生動的臨床知識，在新發(fā)傳染病的預防和治療過程中起著重要作用[23]。但目前的CPPT教學中此項內(nèi)容的教學比較少，應利用有限的學時數(shù)選擇合適的教學內(nèi)容，加大新發(fā)突發(fā)傳染病的教學力度，通過多種教學模式和方法在大課教學、小課分組討論、臨床見習實習和課后作業(yè)及考核中開展新發(fā)傳染病的教學。結合本次新型冠狀病毒肺炎疫情，增強醫(yī)學生的社會責任感和使命感，通過教學讓醫(yī)學生掌握傳染病的防治理念和院感防控知識，理解新發(fā)傳染病在社會公共衛(wèi)生事件中的重要性，提高識別未知傳染病的警惕性，能使學生在學習新發(fā)傳染病的過程中具備整合知識和運用知識的能力，培養(yǎng)能應對突發(fā)事件的高素質(zhì)醫(yī)學人才[24]。

3.3 加強師資隊伍的建設、重視年輕教師的培養(yǎng)

講授CPPT課程需要教學理念先進、教學經(jīng)驗豐富、知識結構全面的優(yōu)秀教師。這就要求以教研室為單位，依托醫(yī)學院的相關資源，緊跟世界醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，由教研室主任和教學秘書統(tǒng)籌合理安排教師的培訓工作，開拓教學思路，更新教學理念，開展集體備課制度，選擇合適的病例提前進行討論。醫(yī)院要鼓勵大家積極投入到教學工作中，在職稱晉升和獎金發(fā)放上給予授課教師一定的政策支持?？剖乙訌娔贻p教師的培養(yǎng)工作，堅持試講制度，與兄弟教研室開展多層次的交流和學習，來進一步提高傳染病學的教學質(zhì)量。同時利用大學的對外交流平臺，組織教師去芝加哥大學進行相關的培訓和學習，學習后積極申報相關課題，開展教學研究。

3.4 適當調(diào)整討論課的教學方式，提高學生的積極性和參與度

這需要授課教師積極的準備和引導，討論課之前可以把相關病例和問題發(fā)給大家，讓同學們提前查閱相關的文獻資料，討論課上合理地組織和引導大家進行深入討論，鼓勵大家積極參與，提高大家的學習興趣，并把討論課的表現(xiàn)納入成績考核。要著重培養(yǎng)學生們的口頭表達能力、臨床思維能力（包括鑒別診斷和治療方法的選擇等）和自主學習能力。本次疫情期間采用網(wǎng)絡授課，在討論課上許多學生的積極性反而提高了，發(fā)言積極主動，參與度高，可能是這種方式消除了學生的拘束感，使其可以大膽表達自己的見解。因此有時候借助合適的網(wǎng)絡交流平臺比如QQ群、微信群、騰訊課堂等開展課后的學習交流和討論會有一定的積極效果。此外還要定期收集整理學生們的反饋意見，聽聽他們的想法和建議，來完善教師們的教學工作。

綜上所述，在進行CPPT課程教學改革的過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些困難和挑戰(zhàn)，大家需要積極面對，認真分析和對待這些問題，爭取逐步糾正和解決上述問題，為中國的醫(yī)學教育改革做出應有的貢獻，使中國的醫(yī)學教育與國際的醫(yī)學教育早日成功接軌，培養(yǎng)出具有良好臨床思維和自主學習能力的綜合性醫(yī)學人才。目前新型冠狀病毒肺炎疫情仍在全球蔓延，尚未得到控制，新發(fā)傳染病的防控將是“健康中國”戰(zhàn)略的重要保障，對于醫(yī)學教育來說，尤其是對于傳染病學教學，未來可能需要進行更大的改革和調(diào)整，大家需要與時俱進，積極探索。