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        淺論扶陽及其在銀屑病中的指導(dǎo)應(yīng)用*

        2021-03-27 04:44:19楊大偉
        光明中醫(yī) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:玄府扶陽鱗屑

        楊大偉 賈 穎

        銀屑病,是一種慢性皮膚病,臨床以紅斑、鱗屑為主要特征。其致病因素廣泛復(fù)雜、發(fā)病機制尚不明確,無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué),尚不能完全治愈。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”,從血熱、血燥、血瘀論治療效確切,但銀屑病的頑固與反復(fù),累及身心,不勝其擾。流行性調(diào)查報告顯示銀屑病具有“夏秋減輕或痊愈,冬春加重或復(fù)發(fā)”“北方多于南方”的特點,思之,冬春較夏秋寒冷干燥,南方較北方溫暖濕潤,可見銀屑病的發(fā)病和治療與“陽氣”息息相關(guān)。近年來,扶陽思想大行其道,在臨床應(yīng)用中愈加凝練成熟。故本研究淺論扶陽,并從臨床角度思考如何辨治銀屑病。

        1 扶陽

        1.1 扶陽首要 溫通陽氣一陰一陽之謂道。陰陽是世間萬物最基本的屬性。陰陽變化是最根本的運行規(guī)律。那么,陰陽相互作用誰處于主導(dǎo)地位?“陽主陰從”是也[1]。所謂“陽生陰長,陽殺陰藏”,《素問·生氣通天論》亦曰:“凡陰陽之要,陽密乃固”“陽強不能密,陰氣乃絕”,陽處于主導(dǎo)位置,陰才能化生精、氣、血、津、液,供給五臟六腑,滋養(yǎng)孔竅百骸,安定精神魂魄,保證生命活動的正常運轉(zhuǎn)?!疤熘髮?,只此一丸紅日”,萬物生長全靠太陽。同樣,“人之大寶,只此一息真陽”,陽氣是機體活動的原動力。陽氣乃溫暖之氣,在維持體溫的恒定、保障正常的生理活動和臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官的功能活動發(fā)揮著關(guān)鍵作用。陽氣受損,則易惹寒邪。寒邪外傷肌表,郁遏衛(wèi)陽,皮膚急而腠理閉,筋脈收引凝滯而痹;寒邪直中于里,溫煦不足,五臟弱而六腑衰,水液澄沏清冷而痛。因此,扶陽首要是溫通陽氣,真火伏藏方能命根永固。

        1.2 扶陽重點 保全津液《傷寒論》備受扶陽派推崇。全書以津液串聯(lián)六經(jīng),津液存于六經(jīng)則生機勃發(fā),津液亡則百病叢生。而津液的生成又主要依賴陽氣的蒸化,陽氣無窮則津液不竭,因此扶陽法貫穿《傷寒論》始終[2]。筆者思之,《傷寒論》中“汗、吐、下、溫、清、和”六法是保全津液,扶助陽氣的重要體現(xiàn)。傷寒證或中風(fēng)證,病在太陽,津液集聚于肌表抵御外邪內(nèi)傳,所謂“其在皮者,汗而發(fā)之”,故多用辛溫之品開發(fā)腠理,同時輔之炙甘草、生姜、大棗等補充津液,一散一收,一泄一補,桂枝湯即是明證;吐法用于陽明上焦實證,瓜蒂散是其代表。實邪阻于心肺之間,影響肺通調(diào)水道的功能,致使水液反入下焦,“下利日十余行”,所謂“其高者,因而越之”,用瓜蒂散催吐,實去則霧化而降,滋養(yǎng)周身;下法用于陽明下焦腑實證,因腑氣不通而實熱積滯,以致熱盛傷津,故大承氣湯釜底抽薪,急下存陰。但過用汗、吐、下或治法不當(dāng),則會大傷津液,引邪傳變,需要用溫法扶助陽氣。如“若吐、若下后”病于痰飲,需要溫藥和之,以苓桂術(shù)甘湯為代表。而和法多用于少陽病,以小柴胡湯為代表?!把?、氣盡,腠理開,邪氣因入”,表之津液不足,導(dǎo)致病邪由太陽傳入少陽。發(fā)汗會進一步傷津,“吐下則悸而驚”,故用和法,方藥兼顧寒熱,保全胃氣津液,“身濈然汗出而解”。清法用于陽明氣分證,白虎湯是代表。大汗大渴,熱灼津傷,白虎湯辛寒甘潤,清熱生津,除煩止渴。汗、吐、下三法是通過去實以保津液、護陽氣;溫、清、和三法是通過補虛以扶陽氣、生津液。津液是重點,六法是途徑,扶陽是目的。正如李躍進[3]所說,經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽。

        1.3 扶陽關(guān)鍵 顧護胃氣《素問·平人氣象論》曰:“人無胃氣曰逆,逆者死”。胃氣是人賴以生存的基礎(chǔ),有胃氣則生,無胃氣則亡,胃氣一無,扶陽變得毫無意義。因此,扶陽的關(guān)鍵在于顧護胃氣。脾胃乃“氣血生化之源”。李杲在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出,元氣賴于脾胃之氣的滋養(yǎng),諸病之所生是因為“元氣不能充”,“元氣不能充”是因為“脾胃之氣既傷”。脾胃居處中焦,胃主腐熟,喜潤惡燥,通降為順;脾主運化,喜燥惡濕,升清為要。兩者一升一降,精微得以化生,糟粕得以排泄,氣血得以輸布,病邪得以驅(qū)逐。脾胃強健,胃氣則強,陽氣則旺,疾病易瘥,預(yù)后良好;脾胃一弱,胃氣則弱,陽氣則衰,疾病難愈,預(yù)后較差。因此,顧護胃氣關(guān)鍵在于保護脾胃之氣。

        2 指導(dǎo)應(yīng)用

        2.1 溫陽氣 兼化瘀銀屑病外在表現(xiàn)一派燥熱之象,從血熱論治本無可厚非,但獨處藏奸。臨床發(fā)現(xiàn)有些患者處于銀屑病初期,雖然皮色鮮紅、瘙癢劇烈、鱗屑頗多,卻存在面色青黑、腹脹便溏、舌淡苔白脈沉等里虛寒癥狀;有些患者處于銀屑病后期,患者皮損鱗屑多但顏色暗淡,瘙癢輕微,遇風(fēng)受寒則加重,同時表現(xiàn)手足厥冷,畏寒喜暖,舌暗苔白脈沉等陽虛癥狀,如若以清熱涼血大法一以貫之,則陰陽顛倒,病入厥陰,命將難全。這兩類情況,筆者思之,病機以陽虛為本,尤其以腎陽虛為根。腎陽乃人一身陽氣之根本,腎陽充足,方能推動、溫煦和維持各臟腑器官的正常功能,進而陰精得以化生,五臟六腑得以滋潤。如若腎陽虧損,表里易被寒邪所傷,血脈陰津失于溫煦則凝滯收引,舊血不去,新血難續(xù),瘀血一生,易與風(fēng)、寒、熱、毒、濕等邪氣膠著,進而導(dǎo)致銀屑病纏綿反復(fù)。“血得溫則行”,因此,治療須以扶陽為要,以溫陽為法。眾多醫(yī)家驗證臨床,取得顯著的療效。許銑[4]治療頑固性斑塊型銀屑病,常采用溫陽化瘀復(fù)脈以扶正,正氣充則濕去、毒解、絡(luò)通;黃蜀[5]臨床發(fā)現(xiàn)靜止期銀屑病多屬陽虛血瘀證,便以“溫陽化瘀”為綱,內(nèi)服用四逆湯加茯苓丸,外輔助火針、刺絡(luò)和艾灸等,內(nèi)外結(jié)合療效非凡。

        2.2 開玄府 和營衛(wèi)從玄府闡釋銀屑病是一種新的視角。《素問·水熱穴論》曰:“所謂玄府者,汗空也”。皮膚是營衛(wèi)交接的場所,玄府則是營衛(wèi)溝通的門戶。銀屑病病位在肌表,風(fēng)、寒、燥、火等外邪侵襲和內(nèi)在情志多重交織刺激,皆能導(dǎo)致玄府開闔失調(diào)。玄府開闔失調(diào),衛(wèi)氣不得泄,陽熱怫郁而化火,因而紅斑丘疹灼熱鮮紅、瘙癢劇烈。痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物滯留肌膚,膠著日久,損耗正氣,氣血難以濡養(yǎng),極易生風(fēng)化燥,因而鱗屑叢生。“玄府理論”逐漸得到現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)可,宋坪等[6]指出“熱”和“毒”是導(dǎo)致玄府郁閉的兩個關(guān)鍵因素;鐘以澤[7]認(rèn)為腠理是氣機升降出入的通道,“腠理閉塞”是銀屑病病發(fā)的基礎(chǔ)病機。玄府閉塞,則營衛(wèi)不和,郁而化熱,灼傷津液;玄府通達,則營衛(wèi)調(diào)和,氣機運轉(zhuǎn),津液自生。津液是抵抗病邪的物質(zhì)基礎(chǔ),玄府是抵抗病邪的第一道屏障。因此現(xiàn)代醫(yī)家從“開玄府,和營衛(wèi)”治療銀屑病取得了新的突破。莊國康[8]運用玄府開竅法分期論治銀屑病,初期用金銀花、連翹重在清熱,中期用麻黃、石膏重在散毒,后期重補津液扶正氣。高子平[9]治療銀屑病善用汗法開玄府以散邪氣,麻黃湯和桂枝湯是代表方。

        2.3 固中焦 去百病疾病的形成,無外乎外感和內(nèi)傷。濕邪,既是銀屑病的致病因素之一,也是銀屑病的病理產(chǎn)物之一。所謂“百寒易去,一濕難除”,濕邪重濁黏膩,又易兼他邪,是影響銀屑病痊愈的一個頑固因素。銀屑病外有風(fēng)、寒、濕夾雜侵襲肌表導(dǎo)致玄府開闔失度,內(nèi)有濕濁不化阻遏陽氣升發(fā)。因此,從濕論治,不可不察。濕邪稽留,與脾胃的運化失司有關(guān)。銀屑病初期以血熱論治,過用或濫用寒涼攻伐的藥物皆可敗壞脾胃陽氣;病程日久,營血虧損,生風(fēng)化燥,氣機不暢,瘀、毒、濕等實邪與正氣交爭肌表,又因情志不暢,肝失疏泄,木郁克土,進一步阻滯脾胃陽氣。脾胃陽氣不升,中焦升降失常,運化失司,痰濕難去,以致于銀屑病遷延不愈。故劉紅霞[10]提出健脾祛濕觀點,用基本處方健脾解毒湯治療銀屑病,健脾益氣,扶正解毒,標(biāo)本兼顧。閔仲生[11]亦從脾入手,自擬健脾祛濕湯治療脾虛濕蘊性銀屑病,輔之藥浴、窄譜中波紫外線照射等外治法和心理健康教育,達到了身心同治的效果。

        3 驗案舉隅

        患者張某,男性,36歲。2019年5月25日初診。主訴“全身泛發(fā)紅斑、丘疹,上覆鱗屑10年余,加重3個月”。患者于2008年在山西大醫(yī)院確診銀屑病,口服藥物(具體不詳)半個月后好轉(zhuǎn)。至今,期間多有反復(fù),時好時壞。近3個月來頸面部、雙上肢出現(xiàn)新發(fā)皮損且加重,下肢部分融合成斑塊狀,瘙癢難耐,期間未進行任何治療,遂求診于中醫(yī)??淘\見患者頭面部、頸部、軀干、四肢泛發(fā)性紅斑、丘疹,上覆銀白色鱗屑,周圍繞以紅暈。刮除鱗屑可見篩狀出血點,無束狀發(fā)及頂針樣甲。頭頸部、雙上肢有新發(fā)皮損,色淡紅;下肢部分融合成斑塊,色暗紅,呈苔蘚樣變。伴眠差心煩,口干口渴,溲黃便秘。舌質(zhì)紅苔黃厚,脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷:白疕(血熱風(fēng)燥,日久蘊毒)。治法:清熱涼血,解毒消斑。方藥:土槐丹四物湯加減。土茯苓30 g,生槐花15 g,牡丹皮15 g,生地黃30 g,白花蛇舌草30 g,當(dāng)歸15 g,丹參30 g,赤芍15 g,蟬蛻10 g,僵蠶10 g,川牛膝12 g,連翹15 g,生甘草6 g。囑服7劑,每日1劑,早晚溫服。外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏,適量涂抹,隔日1次。注意事項:飲食清淡,忌食辛辣腥膻發(fā)物;勞逸結(jié)合,避免過度緊張勞累;穩(wěn)定情緒,保持樂觀心情愉悅。二診:皮疹減輕,部分消退,瘙癢減輕。方藥:土槐丹四物湯合桂枝麻黃各半湯加減。土茯苓30 g,生地黃30 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,炙麻黃10 g,桂枝15 g,白芍15 g,杏仁6 g,白鮮皮15 g,白蒺藜10 g,生姜6 g,大棗15 g,生甘草6 g。囑服7劑,每日1劑,早晚溫服。外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏,適量涂抹,隔日1次。三診:前額皮疹減輕,留有色素沉斑,暴露部位基本消失。方藥:土槐丹四物湯合桂枝麻黃各半湯加減。囑服7劑,每日1劑,早晚溫服。調(diào)整外用乳膏每3日1次。四診:皮疹基本消退,色素沉著不明顯,偶爾瘙癢。方藥:當(dāng)歸飲子加減。荊芥12 g,防風(fēng)10 g,生地黃30 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,當(dāng)歸15 g,川芎9 g,制何首烏9 g,白蒺藜10 g,生黃芪30 g,苦參10 g,生甘草6 g。囑服7劑,每日1劑,早晚溫服。同時服用玉屏風(fēng)散顆粒,早晚2次,一次5 g。

        按:患者5月初診,病情加重3個月,則病發(fā)于2月份,正處于早春乍暖還寒的時候,前后四診,歷經(jīng)數(shù)月,基本痊愈,正契合銀屑病“冬重夏輕,冬病夏治”的特點,由此奠定了扶陽的基礎(chǔ)。患者出差奔波,已勞傷內(nèi)損,抽煙喝酒,又恣食辛辣,遂內(nèi)生火熱,發(fā)于肌膚,故初診用土槐丹四物湯清熱涼血,防止火熱之邪進一步灼傷陰津,同時反佐當(dāng)歸、懷牛膝溫通血脈,養(yǎng)血活血,避免大劑量寒涼之品傷及脾胃陽氣。銀屑病病位在表,玄府閉塞,營衛(wèi)失和,故二診、三診合用桂枝麻黃各半湯,通過汗法扶助衛(wèi)陽之氣,同時外用乳膏以宣通玄府,使氣血暢達表里。患者病十年之久,必定衰減陽氣,損耗營血,以致大病雖去殘邪留存,稟賦不足仍有反復(fù),故四診用當(dāng)歸飲子溫補氣血,鼓舞陽氣,氣血行風(fēng)自滅,正氣存邪自安。

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