郭歡歡

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱時(shí)間超過3周，體溫≥38.5 ℃，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診者[1]。不明原因發(fā)熱是臨床上常見的疑難雜癥，由于病因及發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，使臨床診斷及治療都很棘手，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療療效欠佳,常令臨床醫(yī)生困擾。本病屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)熱” 范疇。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對(duì)的一類發(fā)熱，可見于多種疾病中，以內(nèi)傷發(fā)熱為例，常見病因以久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)、外傷[2]等為主。內(nèi)傷發(fā)熱包括虛證發(fā)熱和實(shí)證發(fā)熱，虛證發(fā)熱主要辨證為氣虛證、血虛證、陽(yáng)虛證、陰虛證；實(shí)證發(fā)熱主要辨證為半表半里證、濕熱郁滯證、肝膽氣郁化火證、瘀血內(nèi)阻證、瘡毒內(nèi)滯證[3]。熊繼柏教授認(rèn)為治療不明原因發(fā)熱，抓住主癥及舌脈特點(diǎn)，因證選方：太陽(yáng)少陽(yáng)合并發(fā)熱，選用柴胡桂枝湯；陽(yáng)明熱盛選用大承氣湯；少陽(yáng)濕熱選用蒿芩溫膽湯；熱入血分，選用犀角地黃湯；陰虛內(nèi)熱，選用清骨散。同時(shí)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確地辨清病變的部位及病邪的性質(zhì)，合理的遣方用藥，是獲得良效的關(guān)鍵[4]。方邦江教授認(rèn)為不明原因發(fā)熱的病因分為外感和內(nèi)傷，基本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，論治特色：主張“三維辨證觀”“三通療法”調(diào)和陰陽(yáng)；善從“氣”論治“百病生于氣”；重視痰、瘀致?。恢匾晢挝端幍闹鲗?dǎo)作用。中醫(yī)對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱有一套頗具特色的理論認(rèn)識(shí)及治療方藥[5]。

1 驗(yàn)案資料

患者王某某，男，31歲，未婚，職員，主因間斷發(fā)熱3個(gè)月余就診，2020年9月12日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.4 ℃，體溫波動(dòng)于36.5～38.4 ℃，伴寒戰(zhàn)，伴肌肉酸痛，無咳嗽、咳痰，無咽痛、咽癢，無鼻塞、流涕，無乏力，無腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急，無皮疹，9月15日就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院發(fā)熱門診，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，患者新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史陰性。查血常規(guī)：白細(xì)胞4.85×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.8×109/L，C反應(yīng)蛋白4.71 mg/L。新冠病毒核酸檢測(cè)：陰性。胸部CT：右肺中葉及左肺上葉索條。經(jīng)院內(nèi)新冠專家會(huì)診收入緩沖病區(qū)治療，經(jīng)復(fù)測(cè)新冠病毒核酸陰性，經(jīng)院內(nèi)新冠專家會(huì)診后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，住院期間白細(xì)胞2.93×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.17×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.30×109/L，血紅蛋白濃度89 g/L，血小板276×109/L，血沉27 mm/h，免疫全項(xiàng)、流感病毒抗體檢測(cè)、肺炎支原體IgM、(前)降鈣素測(cè)定、D-二聚體、風(fēng)濕三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、肝炎病毒標(biāo)志物、生化全項(xiàng)均未見明顯異常。全腹部CT提示腎結(jié)石，余未見異常。心肺腹部查體未見陽(yáng)性體征。給予激素、抗生素、對(duì)癥退熱等治療，患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)40 ℃，波動(dòng)于36.5～40.0 ℃，發(fā)熱無定時(shí)，伴寒戰(zhàn)，每次給予對(duì)癥退熱治療，患者汗出熱退，但每日均高熱1次，住院8 d后患者體溫恢復(fù)正常，激素減量、抗生素降階梯治療，繼續(xù)觀察5 d后患者未在發(fā)熱，好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈旱?天再發(fā)高熱伴寒戰(zhàn)，無其他呼吸道、消化道癥狀、無泌尿道癥狀，隨后患者就診于市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院住院治療，完善抗核抗體陰性；ANCA-C型-IIF陰性；結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)陰性；肥達(dá)氏反應(yīng)+外斐實(shí)驗(yàn)：陰性；布魯菌抗體三項(xiàng):布魯菌IgG抗體檢測(cè)、布魯菌病試管凝集試驗(yàn)、布魯菌病虎紅平板凝集試驗(yàn)未見異常。艾滋病抗體陰性。隱球菌膜多糖抗原陰性(-)。2020年10月17日患者于丙泊酚鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行腰穿，腦脊液壓力為300 mm H20，腦脊液常規(guī)+墨汁染色:未見異常。腦脊液生化:未見明顯異常。腦脊液抗酸染色鏡檢:抗酸桿菌(-)。腦脊液涂片革蘭染色找細(xì)菌鏡檢:未找到細(xì)菌。腦脊液需氧菌培養(yǎng)無菌落發(fā)育。頭強(qiáng)化MR:雙側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)血管強(qiáng)化影較正常多，請(qǐng)結(jié)合臨床雙側(cè)篩竇炎?；颊咦≡浩陂g體溫最高達(dá)40.0 ℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，住院期間予樂松、甲潑尼龍、地塞米松退熱，予噴昔洛韋抗病毒治療，患者體溫逐漸降至正常。同時(shí)予抑酸治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。出院后第2天患者再發(fā)高熱，每日發(fā)作1次，體溫達(dá)40.0 ℃，伴寒戰(zhàn)，無其他伴隨癥狀，口服尼美舒利后，可汗出熱退?；颊邽檫M(jìn)一步診療，于2020年12月16日就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)門診，患者訴間斷高熱，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱多于下午3～5點(diǎn)，小便黃，無其他伴隨癥狀，服用尼美舒利可汗出熱退，但每日均發(fā)作高熱1次，嚴(yán)重影響個(gè)人的日常生活和工作，就診時(shí)患者舌苔白厚，脈弦數(shù)。給予草果仁10 g，知母10 g，檳榔10 g，姜厚樸10 g，黃芩10 g，白芍10 g，生甘草10 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，片姜黃10 g，生大黃3 g，北柴胡15 g，清半夏10 g，石菖蒲10 g，滑石10 g，廣藿香10 g，茵陳10 g，豆蔻10 g。7劑，水煎服300 ml，每日2次，每次150 ml，囑咐患者早飯后及下午發(fā)熱前服類等藥，停服解熱鎮(zhèn)痛藥?；颊咴V服第4劑中藥后未在發(fā)熱、寒戰(zhàn)。1周后患者復(fù)診，訴服藥時(shí)可見出汗，汗出透徹，多為涼汗，出汗后自覺周身清爽，復(fù)診時(shí)已無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，仍小便發(fā)黃，患者癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔白厚，脈弦，原方加梔子10 g，繼服7劑。隨訪患者2個(gè)月余，患者未再發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無呼吸道癥狀，無小便發(fā)黃。

按：本例患者反復(fù)高熱3個(gè)月余，伴寒戰(zhàn)，住院期間治療可控制體溫，但出院后患者又反復(fù)高熱，就診于多家綜合性醫(yī)院，進(jìn)行全面的系統(tǒng)檢查，仍未明確發(fā)熱原因，患者就診于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)門診時(shí)訴間斷高熱，伴寒戰(zhàn)，小便黃，舌苔白厚，脈弦數(shù)?；颊咴V今年夏天上班、駕車、在家時(shí)均開空調(diào)，溫度較低，進(jìn)入9月份以來患者工作時(shí)仍開空調(diào)，溫度16 ℃左右，整個(gè)夏天未出汗，患者肥胖，結(jié)合舌脈，考慮其為痰濕體質(zhì)。綜合患者整體情況，病因?yàn)楹皬谋砣肜锘療幔胺ぴ氡戆肜?，邪正相?zhēng)，故見高熱寒戰(zhàn)；寒邪化熱內(nèi)侵入里，導(dǎo)致苔白厚、小便黃；此時(shí)邪不在表，忌用解表發(fā)汗；熱中有濕，不可僅用清熱；濕中有熱，又忌單純?cè)餄瘛．?dāng)以開達(dá)膜原，祛濕化濁為法。處方予達(dá)原飲合升降散化裁。達(dá)原飲具有開達(dá)膜原、辟穢化濁的功效；升降散辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌[6]。另加北柴胡和解少陽(yáng)；清半夏燥濕化痰；加石菖蒲、廣藿香、豆蔻芳香化濕；加滑石淡滲利濕；加茵陳利濕解毒。

達(dá)原飲出自明代吳又可《溫疫論》，由厚樸、檳榔、草果、白芍、知母、黃芩、甘草組成，具有開達(dá)膜原、辟穢化濁的功效，是治療溫疫初起邪伏膜原的要方[7]。《重訂通俗傷寒論》說：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也”?！稖匾哒摗氛f:“邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂‘連膜原者’也”。吳又可指出：“邪氣盤錯(cuò)于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)外，不可強(qiáng)汗”。因“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱及不減”“又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”“宜用達(dá)原飲透膜原之邪為當(dāng)”。方中檳榔辛散濕邪，行氣化痰；姜厚樸苦燥辛散，能燥濕，又能下氣；草果仁芳香辟濁，宣透伏邪；三藥配伍使用則能辛散、燥濕、化濁，且三藥可直達(dá)膜原，使?jié)瘛?、濁之邪?qū)逐而出[8]。白芍、知母清熱瀉火，養(yǎng)血斂陰，可防止各辛燥之藥耗散陰津。黃芩清熱燥濕。生甘草既能清熱解毒，又能調(diào)和諸藥。研究發(fā)現(xiàn)達(dá)原飲提取的有效成分可能是通過影響多個(gè)靶點(diǎn)，以調(diào)控鈣信號(hào)通路、Hippo信號(hào)通路、補(bǔ)體和凝血級(jí)聯(lián)途徑、ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等通路，達(dá)到治療瘧疾、癌癥、和感染性疾病的效果[9]。臨床觀察顯示，達(dá)原飲其臨床效果優(yōu)于抗病毒藥物及抗菌藥物，對(duì)感染性發(fā)熱和濕熱型發(fā)熱具有更好的臨床療效[10]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，達(dá)原飲具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，其機(jī)制可能是抑制腦脊液中前列腺素E2的分泌，從而減少炎癥因子的生成和降低細(xì)胞因子的活性[11，12]。

升降散出自楊栗山《傷寒溫疫條辨》，本方由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成，具有辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌的功效。方中炒僵蠶味辛行散，能祛風(fēng)化痰通絡(luò)；蟬蛻甘寒能疏風(fēng)清熱，祛風(fēng)解痙；片姜黃辛散苦燥溫通，外散邪氣，內(nèi)行氣血；生大黃苦寒，能清熱瀉火，通臟腑，降濕濁[6]。楊栗山認(rèn)為升降散可治療雜氣所致熱郁的溫病，方中四味藥物有升有降，以清表里三焦之熱，其中炒僵蠶和蟬蛻兩藥合用“得天地清化之氣，以滌疫氣，散結(jié)行經(jīng)，升陽(yáng)解毒”，其解毒作用優(yōu)于其他藥物，并可防止里熱不得外達(dá)、表氣郁閉；同時(shí)協(xié)助破血通經(jīng)之姜黃和活血化瘀之生大黃，共奏調(diào)和氣血之功，利于熱勢(shì)消散[13]。中藥藥理學(xué)顯示僵蠶對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌有輕度抑制作用；蟬蛻具有解熱鎮(zhèn)痛作用；姜黃有抗炎及抑菌作用；大黃有抗感染作用，可抑制多種革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌[14]。

2 總結(jié)

不明原因發(fā)熱是臨床較為難治的一類疾病。西醫(yī)應(yīng)用各種方法治療，往往效果也不甚滿意。此類疾病很難找到發(fā)熱的原因，患者各方面檢查都未發(fā)現(xiàn)明顯感染病灶或其他非感染性疾病。因患者病史較長(zhǎng)，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，使其對(duì)于疾病治療失去信心，難免有焦慮、抑郁情緒出現(xiàn)，往往患者也容易出現(xiàn)有病亂投醫(yī)的現(xiàn)象。該例患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，高熱反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥可控制病情，一旦停藥出院，患者高熱再發(fā)?；颊叻媒鉄徭?zhèn)痛藥對(duì)癥治療僅是短暫的汗出熱退，從中醫(yī)角度理解，解熱鎮(zhèn)痛藥同中醫(yī)的解表藥相類似，可以使表邪從發(fā)汗而解，但該患者外感邪氣潛伏于膜原，單純使用對(duì)癥退熱效果不顯著。遂于天津市武清區(qū)人民醫(yī)院在中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)上予中藥湯劑治療，且取得顯著療效。綜上所述，首先，體現(xiàn)了中藥合理使用時(shí)的優(yōu)越性。其次，本案不拘泥某一種辨證方式，使邪氣從汗而解也不局限于解表藥，經(jīng)過靈活辨證，運(yùn)用傳統(tǒng)中藥，結(jié)合患者的癥狀及舌脈，使得本次診療獲得良效，值得分享。在臨證中，必須根據(jù)患者的自身情況，結(jié)合體質(zhì)因素、生活習(xí)慣、其工作及居住環(huán)境等，進(jìn)行靈活辨證用藥，達(dá)到顯著的療效。