周麗君 劉艷麗 燕杏鈺 魏齊斐 張 奇 王 寧

山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東濟南 250355

隨著生活條件的改善以及醫(yī)學(xué)和技術(shù)的進步，全球的預(yù)期壽命有所增加，根據(jù)目前的人口預(yù)測，老年人的比例將繼續(xù)增長[1-2]。根據(jù)健康中國行動推進委員會發(fā)布的《健康中國行動（2019—2030 年）》顯示，慢性病已成為居民的主要死亡原因，占疾病的70%以上而且慢性病的患病率隨年齡的增長而顯著的增加。目前沒有特效藥物去根治慢性疾病，迫切需要借助更多力量、更規(guī)范化的護理模式來改善慢性病的現(xiàn)狀[3-4]。目前健康飲食療法[5]、運動療法[6]、正念減壓療法[7]、延續(xù)性護理療法[8]等非藥物療法在慢性病管理方面發(fā)揮著越來越重要的作用。延續(xù)性護理作為一種新型的護理模式[9]，其作用已經(jīng)在慢性病的康復(fù)治療方面得到證實[10]。在國外，延續(xù)性護理模式已發(fā)展健全，而我國的延續(xù)性護理還處于初級階段，將三元聯(lián)動延續(xù)性護理模式應(yīng)用于慢性病患者的照護中，已經(jīng)取得了良好的效果[11]。本文通過對國內(nèi)外三元聯(lián)動模式在慢性病延續(xù)性護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為以后改善我國慢性病患者的照護提供參考。

1 三元聯(lián)動護理模式概述

近些年來，由于醫(yī)護資源匱乏，醫(yī)院-家庭二元聯(lián)動的護理模式比較普遍，但是二元聯(lián)動模式在實踐中存在隨訪率低、拒訪等一系列的問題，導(dǎo)致延續(xù)性護理的效果并不高，但是延續(xù)性護理對慢性病病情控制極其重要，現(xiàn)在迫切需要尋找一種新的護理模式應(yīng)用到延續(xù)性護理當(dāng)中。現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)嘗試將延續(xù)性護理拓展到社區(qū)，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭的三元聯(lián)動護理模式[12]。

三元聯(lián)動護理模式是在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者間建立一種雙向互動關(guān)系，將醫(yī)院的護理服務(wù)更好地延續(xù)到家庭及社區(qū)，形成一種包括院前、院中及院后的全流程護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)系更加緊密，在居家護理的過程中出現(xiàn)問題時可以通過專門的綠色通道在最短時間內(nèi)得到診治，有效避免了患者從醫(yī)院過渡到社區(qū)及家庭時的護理服務(wù)脫節(jié)現(xiàn)象，提升患者就醫(yī)體驗[13-14]。

2 三元聯(lián)動護理模式在慢性病患者中的應(yīng)用效果

2.1 提高遵醫(yī)行為，改善健康狀況

慢性病患者需要長期服用一種或者多種藥物控制病情，但是50%的患者做不到規(guī)律服藥，因此改善藥物依從性對人類健康的影響可能比發(fā)現(xiàn)任何新療法都重要[15]。Uppal 等[16]研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院與社區(qū)之間的護理過渡，可使疾病并發(fā)癥減少，急診服務(wù)使用率降低，患者的滿意度等提高。張華等[17]將四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科2017 年1 月至6 月的2050 例需出院帶藥患者作為對照組，將2017 年7 月至12 月出院帶藥的2662 例患者作為觀察組，觀察兩組患者的出院帶藥及冷藏藥物漏發(fā)率、患者對藥物領(lǐng)取流程的滿意度以及患者的出院帶藥知識的掌握程度，研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院帶藥漏發(fā)率以及冷藏藥物漏發(fā)率明顯低于對照組，同時對出院帶藥知識的掌握以及對醫(yī)院的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。奚小琴等[18]將三元聯(lián)動精細化管理模式應(yīng)用于腎內(nèi)科出院帶藥患者中，比較兩組出院帶藥患者的用藥依從性評分以及滿意度調(diào)查問卷評分，結(jié)果顯示應(yīng)用此模式在提高患者的用藥依從性、提高患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度方面是可行和有效的。湯聰[19]提出以江蘇省某三甲醫(yī)院的“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三元聯(lián)動的高血壓網(wǎng)絡(luò)平臺為依托，采用互聯(lián)網(wǎng)＋“三元聯(lián)動”高血壓慢病管理模式支持患者自我監(jiān)測血壓和健康行為，應(yīng)用此模式提高了患者的治療依從性及疾病管理的能力。賀賽玉等[20]將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理模式應(yīng)用于糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)可以改善2 型糖尿病患者血糖控制效果及健康依從性。三元聯(lián)動護理模式可以使患者形成規(guī)律用藥及鍛煉的習(xí)慣，改善患者的身體狀況[21]。

2.2 降低患者的再入院率

患者出院是一個復(fù)雜的過程，再入院對患者、護理人員和衛(wèi)生系統(tǒng)都有顯著的負面影響[22]。但是出院后意外再入院的情況經(jīng)常發(fā)生，并且費用很高，為了改善醫(yī)院到家庭的護理延續(xù)和減少再入院，已經(jīng)開發(fā)和測試了多種出院干預(yù)措施。Braet 等[23]對47 項實驗性研究進行了薈萃分析，再次住院的總體相對風(fēng)險為0.77，返回急診室的相對風(fēng)險為0.75，死亡率為0.70，研究結(jié)果顯示改善從醫(yī)院到家庭的護理過渡的干預(yù)措施對于減少再入院率是有效的。而且這些干預(yù)最好從醫(yī)院開始，并在出院后繼續(xù)進行，而不是從出院后開始，所以對于即將出院患者進行安全過渡培訓(xùn)對于患者及其家屬在面對突發(fā)癥狀時很重要[24]。Saunders等[25]從MEDLINE、Embase、ProQuest 和CINAHL 中系統(tǒng)檢索了1995 年至2018 年4 月10 日從醫(yī)院過渡到社區(qū)的姑息治療患者的相關(guān)文獻，結(jié)果顯示姑息治療的延續(xù)性護理模式可以減少患者的再入院次數(shù)。

2.3 改善生活質(zhì)量，提高護理滿意度

目前我國慢性病患者已經(jīng)超過3 億[26]，慢性病多為終身性疾病，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾且預(yù)后差，使得患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[27]。對于從醫(yī)院過渡到家庭的慢性病患者來說，家庭護理是一種越來越重要和有效地管理慢性疾病的方法[28]，但是目前患者及家庭照顧者對專業(yè)知識及技能沒有進行系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，這在一定程度上會降低患者出院后的生活質(zhì)量，不利于患者病情的改善。基于三元聯(lián)動下的延續(xù)性護理模式是一種能有效提高慢性病患者生活質(zhì)量的方法，Paramanandam 等[29]對參加社區(qū)姑息治療項目、亞利桑那州姑息家庭護理的294 例患者的醫(yī)療記錄進行調(diào)查，重點研究了該項目入院前和入院后的醫(yī)院事件頻率和模式，對通過電話調(diào)查獲得的患者或者家庭滿意度的數(shù)據(jù)進行評估，研究結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式可以改善護理體驗，提高生活質(zhì)量，并降低重病患者的成本。汪春燕等[30]對46 例患者采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式進行為期8 周的實驗觀察，并利用互聯(lián)網(wǎng)建立延續(xù)性護理平臺，護士可以將患者的身體健康信息上傳到平臺，并且聯(lián)系患者所在的社區(qū)醫(yī)院，進行醫(yī)院與社區(qū)的無縫銜接，研究結(jié)果顯示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式改善了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的自我效能，減輕了疼痛癥狀，而且拓寬了護理專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展。

2.4 提高社會及經(jīng)濟效益

癌癥、糖尿病、阿爾茨海默病、心血管疾病以及肺病等慢性（非傳染性）疾病治療費用昂貴，往往需要終身護理[31]。有研究顯示與慢性病相關(guān)的疾病負擔(dān)在發(fā)展中國家慢性疾病死亡總負擔(dān)中占相當(dāng)大的比重[32]。我國作為人口基數(shù)最大的發(fā)展中國家，采用一種護理模式減少社會的經(jīng)濟負擔(dān)顯得尤為重要。施雁等[33]通過加強醫(yī)院、社區(qū)、家庭間的延續(xù)護理合作，構(gòu)建糖尿病患者的三元聯(lián)動護理平臺以及支持糖尿病患者交流的平臺，該平臺的應(yīng)用，推動了雙向轉(zhuǎn)診及延續(xù)性護理有效持續(xù)地開展，實現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動，拓寬了延續(xù)護理的橫向及縱向發(fā)展，很大程度上也推進了護理信息化的進步。結(jié)果顯示，三元聯(lián)動護理模式提高了糖尿病患者的自我健康管理能力，降低傷殘率，提升了護士的專業(yè)價值和社會效益，推進了專業(yè)人才培養(yǎng)和護理學(xué)科建設(shè)。同時，也可通過三元聯(lián)動機制使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到三甲醫(yī)院的品牌覆蓋，引導(dǎo)人們首先在社區(qū)醫(yī)院就診，因此可以更合理地分配醫(yī)療資源，形成“療養(yǎng)在家庭，小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的良性循環(huán)[33-35]。周劍英等[36]研究中，將實驗組在三元聯(lián)動模式下干預(yù)1 年后，比較兩組腹膜透析患者治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、腹膜炎出現(xiàn)時間及兩組腹膜透析充分性等方面的差異，兩組比較，月透析頻率增加；腹膜炎感染率、腹膜炎出現(xiàn)時間、尿素清除指數(shù)均得到改善，醫(yī)療費用實驗組也明顯低于對照組。隨著三元聯(lián)動延續(xù)護理服務(wù)模式的開展，滿足了患者日益增長的健康需求，患者能夠主動的去檢查、復(fù)診，社區(qū)護士的專業(yè)能力得以提升，并且取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，具有實用性和安全性，值得廣泛推廣。

綜上，在我國醫(yī)療照護大背景下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)，起到“上傳下達”的作用，既能夠準(zhǔn)確向醫(yī)院報告患者的真實情況，又能以通俗易懂的方式的向患者傳達醫(yī)生的要求。并且隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，要充分利用現(xiàn)有資源建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動平臺，在節(jié)省人力物力的基礎(chǔ)上，促進慢性病患者康復(fù)、改善患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的不再只是生命的保存和延續(xù)，而是提高生活質(zhì)量[37]。生活質(zhì)量成為評價老年人護理效果的重要指標(biāo)。聯(lián)合國老齡化議題的第二項老齡問題國際行動計劃要求促進積極老齡化、福祉和生活質(zhì)量[38]。三元聯(lián)動護理模式的應(yīng)用，改善了患者的遵醫(yī)行為、降低了患者的再入院率、提高了患者生活質(zhì)量并且取得了良好的社會及經(jīng)濟效益。在實施三元聯(lián)動護理模式的過程中，很多專家應(yīng)用了微信、QQ、Email 等平臺，甚至在醫(yī)院網(wǎng)頁的大框架下構(gòu)建了三元聯(lián)動護理平臺，節(jié)省了人力物力，真正實現(xiàn)了護理服務(wù)在醫(yī)院-家庭-社區(qū)之間的無縫銜接。目前，三元聯(lián)動護理模式主要是應(yīng)用在糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等方面，應(yīng)用于阿爾茨海默病方面的較少，阿爾茨海默病作為一種嚴(yán)重影響患者及其照顧者生活質(zhì)量的慢性疾病，未來可以借鑒以往的研究經(jīng)驗，將三元聯(lián)動護理模式應(yīng)用于阿爾茨海默病患者的照護中，在醫(yī)院網(wǎng)頁大框架下設(shè)置一個專門的阿爾茨海默病三元聯(lián)動護理平臺來提高患者以及照顧者的生活質(zhì)量，改善患者的認知能力。