陳衛(wèi)衛(wèi)

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院口腔科，北京 101300

患牙根管治療后常需全冠修復(fù)，對于臨床牙冠高度（<4 mm）的后牙，由于不足的修復(fù)間隙，導(dǎo)致修復(fù)體破損或因固位不足脫位等問題，最終修復(fù)失敗。近年來，由于全瓷材料及瓷粘接技術(shù)的發(fā)展，髓腔固位冠成為修復(fù)牙體缺損磨牙的一種方式[1]。對于一些磨牙的根管比較細(xì)小、鈣化不通和口齦距離不足，常規(guī)樁核冠不能修復(fù)的重度牙體缺損極為適用[2-4]。本研究對于低口齦距磨牙用二氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年3 月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院口腔科門診就診的重度牙體缺損磨牙（臨床牙冠高度<4 mm）患者38 例（40 顆患牙）作為研究對象，其中男18 例，女20 例；年齡25～60 歲；第一磨牙12 顆，第二磨牙28 顆。所有患牙的根管治療及冠部修復(fù)均由同一醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①磨牙重度牙體缺損，臨床牙冠高度<4 mm，經(jīng)X 線片相關(guān)檢查后，根管治療完善；②髓腔形態(tài)正常；③患牙及鄰牙牙周狀況良好，未探及牙周袋。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙或鄰牙病理性松動；②合并全身性疾病或精神意識障礙；③有夜磨牙或緊咬牙不良習(xí)慣。

1.3 方法

完善根管治療后1～2 周，患牙無自覺癥狀，磨除薄壁弱尖，口面預(yù)備出1～1.5 mm 的間隙，必要時調(diào)磨對頜存在的尖銳牙尖；軸壁按照全瓷冠的預(yù)備要求，邊緣齊齦或位于齦下0.5 mm 處，形成寬度為1 mm的肩臺；髓室內(nèi)壁用樹脂修復(fù)以消除倒凹，使預(yù)備體聚合度保持在2°～5°；去除牙膠至根管口下2 mm，流動樹脂封閉根管口，墊平不規(guī)則的髓腔底部。使用排齦線排齦，超硬石膏灌制模型，比色。修復(fù)體制作完成后，試戴檢查邊緣是否密合，鄰接、咬合關(guān)系等?；颊邼M意后樹脂粘接劑粘接髓腔固位冠。告知患者注意事項和定期復(fù)查。見圖1。

圖1 二氧化鋯髓腔內(nèi)固位冠修復(fù)低口齦距磨牙修復(fù)過程

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)查內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國公共衛(wèi)生署修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，對修復(fù)體戴入后的效果進(jìn)行綜合評價，見表1?；颊叽魅胄迯?fù)體2 周，6、12 個月復(fù)診，檢查修復(fù)體與牙體的邊緣密合度，修復(fù)體的完整性，鄰接關(guān)系，基牙松動或折裂，繼發(fā)齲壞，牙齦狀況。所有的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)中，“A”等級均為臨床可接受水平，牙齦狀況“B”等級也被視為臨床可接受水平。

2 結(jié)果

2 周復(fù)查，40 顆低口齦距磨牙修復(fù)后各項評價指標(biāo)均達(dá)到臨床可接受水平。6 個月復(fù)診檢查可見，2 顆患牙牙齦輕度充血，探針無出血，符合牙齦反應(yīng)評價指標(biāo)的B 等級，其余未見異常。12 個月復(fù)診檢查可見，1 顆患牙牙齦輕度充血，探針無出血，符合牙齦反應(yīng)評價指標(biāo)的B 等級；1 顆患牙牙齦充血，探針可見出血，但無牙周袋及牙齦退縮，符合牙齦反應(yīng)評價指標(biāo)的C 等級；1 顆患牙鄰接關(guān)系稍松，牙線可通過，未見食物嵌塞，符合鄰接關(guān)系評價指標(biāo)的B 等級，其余未見異常。見表2。

3 討論

根管治療完成后的患牙，良好的冠部封閉是維持根管治療以及保存患牙行使咀嚼功能的重要措施。由于對患牙根管預(yù)備和牙體修復(fù)的需要，剩余牙體的抗力通常較原始正常的牙齒明顯降低[6]。臨床實(shí)踐證明[7]，根管治療后進(jìn)行冠保護(hù)，可大大提高其遠(yuǎn)期成功率。然而預(yù)備體的口齦高度是影響全冠固位力和抗旋轉(zhuǎn)力的重要因素，要想使全冠修復(fù)體達(dá)到有效固位，預(yù)備體的高度至少要達(dá)到3 mm。1999 年，Bindl 等[8]第一次正式提出髓腔固位冠修復(fù)低口齦距磨牙的修復(fù)方式，通過髓腔及粘接固位，強(qiáng)調(diào)依賴于粘接技術(shù)的發(fā)展。近年來，髓腔固位冠越來越受到重視，利用髓腔固位、部分冠外固位及粘接獲得機(jī)械固位和粘接固位，減少牙體預(yù)備量，冠邊緣位于齦上或者齊齦，有利于牙周的長期健康，具有良好的生物學(xué)性能[9]。髓腔固位冠目前主要運(yùn)用于完善根管治療后的后牙牙體缺損的患牙，表現(xiàn)為臨床牙冠較短；根管鈣化不通，但根尖無急慢性炎癥，患者無自覺癥狀的患牙；纖細(xì)的根管，無法行樁冠修復(fù)的磨牙也可使用髓腔固位冠修復(fù)[3]。趙光潔等[10]研究顯示，金合金烤瓷髓腔固位冠修復(fù)老年患者口齦距過低的后牙牙體缺損，可以獲得滿意的臨床效果。何文丹[11]研究顯示，二氧化鋯全瓷及金合金嵌體冠兩種修復(fù)材料均可作為患者修復(fù)治療的一種選擇方案。王志剛等[12]、張君俠等[13]的研究顯示，鑄瓷髓腔固位冠在低口齦距磨牙重度牙體缺損的修復(fù)中短期效果良好。吳嫻等[14]研究鈷鉻合金嵌體冠、鈷鉻合金插銷樁核嵌體金屬冠和纖維分體樁全瓷嵌體冠修復(fù)短冠磨牙，三種嵌體冠均可用于短冠磨牙的修復(fù)治療。

表1 髓腔固位冠的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 二氧化鋯髓腔固位冠的臨床評價（顆）

對于低口齦距磨牙的牙體缺損，采用髓腔固位冠的修復(fù)方法。牙體預(yù)備量小，可最大限度保存剩余牙體組織的抗力。磨牙的髓室形態(tài)一般呈立方形，髓室底部一般位于其頸緣下2 mm。如果能夠利用的牙體組織在齦上1 mm 以上，整個髓腔的深度可達(dá)3～4 mm，通過深入髓腔的部分和冠的環(huán)抱兩方面來獲得機(jī)械固位，兩者可產(chǎn)生交互作用，獲得更多地粘接面積，保證了修復(fù)體的固位和穩(wěn)定。曾百進(jìn)等[15]研究顯示，髓腔洞形深度為3 mm 時，其邊緣及內(nèi)部適合性優(yōu)于深度為2 mm 和4 mm，同時滿足髓壁厚度大于1 mm[4,16]。馮娟等[17]研究顯示，墊底厚度為1 mm 時，對剩余牙體及粘接層的保護(hù)作用最佳。修復(fù)體的邊緣設(shè)計會影響到基牙的應(yīng)力分布。邊緣適合性是指預(yù)備體和修復(fù)體兩者的密合程度[18]，是修復(fù)體邊緣到預(yù)備體邊緣的距離。它是評價修復(fù)體成功的重要指標(biāo)之一[19]，邊緣處的粘接劑體積越大、越厚，受溫度變化影響和聚合收縮也就越大，容易導(dǎo)致粘接界面的破壞[20]，產(chǎn)生繼發(fā)齲，加之髓腔固位冠的邊緣線較長，影響修復(fù)體的使用壽命和基牙的健康。郭靖等[21]采用三維有限元的方法研究下頜第一前磨牙牙體缺損時發(fā)現(xiàn)，平面對接式邊緣的髓腔固位冠和采用直角肩臺與其他邊緣形式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，6 個月復(fù)查時，2 顆患牙出現(xiàn)牙齦炎癥，分析原因可能為：患者整體口腔衛(wèi)生狀況欠佳，未進(jìn)行有效的口腔清潔；患牙可見少許樹脂粘接劑未完全去除干凈，殘留在齦溝內(nèi)，導(dǎo)致了牙齦炎癥，牙周基礎(chǔ)治療及去除粘接劑后，再次復(fù)查，牙齦狀況好轉(zhuǎn)。12 個月復(fù)查時，仍有1 顆牙齦出現(xiàn)探針出血，原因可能為修復(fù)體邊緣位于齦下較深。所以冠邊緣盡量位于齦上或者齊齦邊緣，才能保證牙周組織健康。在制取印模時，也更容易分辨基牙的邊緣，而且齦上邊緣更容易清除多余的粘接材料，減少對牙齦的刺激，降低發(fā)生牙齦炎的風(fēng)險[22]。本研究中有1 例修復(fù)體戴入時鄰接關(guān)系正常，而在12 個月復(fù)查時鄰接關(guān)系欠佳，分析原因患者為左下第二磨牙，后面沒有其他牙齒的阻擋，上頜存在過陡的牙尖，可能是由于上下頜存在不良咬合關(guān)系造成的，適當(dāng)調(diào)磨上頜過陡牙尖，需長期觀察，定期隨訪。

本研究的主要研究對象為習(xí)慣吃硬物，牙齒長時間磨耗、咬合緊、臨床牙冠較短等原因?qū)е碌牡涂邶l距磨牙。二氧化鋯類全瓷因其優(yōu)越的機(jī)械性能及生物學(xué)性能成為后牙固定修復(fù)常用的修復(fù)材料，特別是在承擔(dān)咬合力較大的磨牙區(qū)域[23]，雖然二氧化鋯在理化性能上與人體天然牙體組織差別較大，尤其在硬度、磨耗性能等方面有明顯的差異，但有文獻(xiàn)顯示[24]，拋光后的氧化鋯冠對牙釉質(zhì)的磨耗很低。姜濤等[25]在研究二氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)低口齦距磨牙牙體缺損時，取得了良好的修復(fù)效果。

綜上所述，對于二氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)根管治療后低口齦距磨牙牙體缺損，可以減少牙體的預(yù)備量，維護(hù)了患牙牙周健康和牙體頸部的抗力，同時二氧化鋯又具有良好的生物學(xué)性能和美學(xué)性能，短期內(nèi)取得了良好的效果。