袁 野 范增光 王 巖 楊建飛

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150040

慢性肺源性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“肺心病”）為臨床上常見的危急重癥之一，是由于慢性支氣管肺疾病、肺血管疾病及胸廓疾病等慢性病變遷延不愈，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，加重右心室的負(fù)荷，日久引起右心室肥厚、擴(kuò)大，最終可能發(fā)展為右心衰竭的心臟病。有研究表明，臨床上85%左右的肺心病發(fā)生原因是慢性阻塞性肺疾病[1-3]。肺心病一般進(jìn)展緩慢，臨床上主要以反復(fù)發(fā)作的咳痰、喘息、水腫等為主要特征，而后逐漸出現(xiàn)心力衰竭等表現(xiàn)，是心力衰竭發(fā)生的重要病因之一[4-7]。臨床上肺心病主要分為急性加重期和緩解期兩種。在治療方面，大多數(shù)醫(yī)師往往過多注重急性加重期的治療，卻忽視了對于緩解期的治療。現(xiàn)代有研究證實(shí)，在緩解期進(jìn)行積極防治可以延緩疾病進(jìn)展，使疾病基本處于穩(wěn)定狀態(tài)[8]。相比于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)更加重視對于緩解期的治療，不僅毒副作用少，而且在臨床上往往可以得到顯著療效[9-10]。本研究通過篩選、整理導(dǎo)師周亞濱教授治療肺心病的有效病例，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納分析，并加以總結(jié)，以期為臨床上治療肺心病提供有力的指導(dǎo)。

周亞濱教授作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，臨床上特別重視對名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)傳承工作，從事中醫(yī)心血管工作30 余載，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者在跟診學(xué)習(xí)期間，對于周教授治療肺心病獨(dú)特的思路有著深刻的感悟?，F(xiàn)將周教授治療肺心病的用藥特點(diǎn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2015 年9 月—2019 年8 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診診治的肺心病患者病例，系統(tǒng)整理后得到97 例有效病例，首診處方97 首。

1.2 研究方法

1.2.1 規(guī)范藥名 參考2015 年版《中華人民共和國藥典》[11]對有效處方進(jìn)行整理，將處方中涉及的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。①將中藥合寫者予以拆分：如生（煅）龍牡拆分為生（煅）龍骨、生（煅）牡蠣。②將中藥俗稱、別名統(tǒng)一：如寸冬、麥冬統(tǒng)一為麥冬；元胡、玄胡統(tǒng)一為元胡；生曬參、白參統(tǒng)一為人參；厚樸、川樸統(tǒng)一為厚樸；坤草、益母草統(tǒng)一為益母草。③修正不符合規(guī)范的藥名。規(guī)范化處理之后共得到149 味中藥。

1.2.2 建立數(shù)據(jù)庫 將規(guī)范藥名后的中藥輸入Excel表格中，建立中藥數(shù)據(jù)庫，將病歷中出現(xiàn)的全部藥物設(shè)為二值變量，每首方劑中出現(xiàn)的中藥賦值為1，未出現(xiàn)的中藥賦值為0。所有數(shù)據(jù)采取雙人雙機(jī)錄入。數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)分析的核心資料，需要反復(fù)核對檢查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 將中藥依次輸入Excel 軟件進(jìn)行用藥類別、用藥頻次的分析；然后將頻數(shù)≥20 次的藥物導(dǎo)入SPSS 24.0 軟件，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到藥物之間相關(guān)聯(lián)的過程。

2 結(jié)果

2.1 治療肺心病的用藥頻次分析

本研究納入肺心病患者病例97 例，共149 味藥物，總用藥頻次為1829 次，經(jīng)過頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，其中頻次≥20 次的藥物有27 味，累計(jì)使用頻率達(dá)68.29%，是治療本病的主要藥物。見表1。

表1 治療肺心病的用藥頻次分析（頻次≥20 次）

2.2 治療肺心病的用藥類別與頻次分析

根據(jù)上述治療肺心病的用藥頻次、頻率統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果，將出現(xiàn)頻次≥20 次的27 味（共計(jì)1249次）藥物進(jìn)行分類。見表2。

表2 治療肺心病的用藥類別與頻次分析

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

本研究將周亞濱教授治療肺心病常用的藥物作為變量進(jìn)行聚類（除去甘草），得到配伍關(guān)系較為密切藥物組成的聚類方，運(yùn)用SPSS 24.0 軟件對藥物頻次≥20 次的27 味藥物進(jìn)行聚類分析，得出6 個(gè)常用藥對及3 個(gè)聚類方。常用藥對依次為X1：黃芪、黨參；X2：桔梗、升麻；X3：桑白皮、桂枝；X4：茯苓、澤瀉；X5：萹蓄、瞿麥；X6：丹參、川芎。常用藥物組合為G1：黃芪、黨參、茯苓、澤瀉；G2：肉桂、薏苡仁、白術(shù)；G3：丹參、川芎、三七粉、粉水蛭。

3 討論

肺心病為心內(nèi)科的常見疾病。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，已成為危害人們身心健康的危急重癥之一，故積極預(yù)防與治療“肺心病”顯得尤為重要[12-13]。中醫(yī)學(xué)古籍中雖無肺心病病名的記載，但周亞濱教授根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“肺脹”等證的范疇。在治療上，中醫(yī)藥有著獨(dú)特而有效的治療方案，不僅能明顯改善患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，而且安全可靠，無明顯毒副作用。名醫(yī)章太炎曾言：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著，循此鉆研，事半功倍?！贬t(yī)案中蘊(yùn)藏著名老中醫(yī)寶貴的辨證論治思維方法，是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)得以傳承、發(fā)揚(yáng)不可或缺的重要載體[14]。故本研究對周亞濱教授治療肺心病的用藥進(jìn)行歸納、分析，得出高頻藥物、常用藥物類別及藥物組合，進(jìn)而總結(jié)周亞濱教授治療肺心病的臨證經(jīng)驗(yàn)，以便更好地指導(dǎo)臨床，提高療效。

3.1 治療肺心病的中藥類別分析

通過本研究結(jié)果可以看出，常用的中藥類別頻率從高到低依次為補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、溫里藥、化痰止咳平喘藥及活血化瘀藥等，累計(jì)頻率高達(dá)81.83%?？v觀肺心病的病因病機(jī)，可知本病的發(fā)病常為多種因素共同影響，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心、肺，與脾、腎等臟密切相關(guān)，其中氣（陽）不足為發(fā)病之本，痰飲、血瘀、水停為發(fā)病之標(biāo)。正如《傷寒治例》中記載“氣虛飲停，陽氣內(nèi)虛，則心下空虛也”，即說明本病發(fā)病之本在于正氣虧虛，而后出現(xiàn)痰飲內(nèi)停等證[15]。心、肺居于胸中，同屬上焦，而心主血脈，氣血的運(yùn)行有賴于心氣（陽）的推動(dòng)及溫煦作用。久病體虛，心氣（陽）不足，氣血運(yùn)行無力。根據(jù)五行學(xué)說，心屬火，脾屬土，心病日久，母病及子，進(jìn)而影響脾胃功能。而脾胃為后天之本，化生氣血，一方面脾胃虧虛，氣血生化乏源，心失濡養(yǎng)，則可見胸悶、氣短、乏力等癥狀；一方面，脾胃失其運(yùn)化功能，水飲內(nèi)停，聚于胸中，阻礙氣機(jī)，氣血水運(yùn)行不暢，痰濕、瘀血內(nèi)停，阻于脈道，痹阻于心，則出現(xiàn)胸痛、周身水腫等表現(xiàn)；另一方面，脾土居于中焦，滋養(yǎng)全身，生肺金，脾氣虧虛，肺失所養(yǎng)，肺氣失宣，治節(jié)無權(quán)，使得水津失布、痰飲內(nèi)停，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。而心腎同源，腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，腎氣不足，命門火衰，溫煦功能失調(diào)，不能溫煦于心，心陽不振，則出現(xiàn)形寒、肢冷等癥。故在治療上常以益氣溫陽、宣肺行水、活血化瘀法為基本大法，恰合本研究。

3.2 治療肺心病的中藥聚類分析

本研究通過整理、分析周亞濱教授診治的肺心病首診病例，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 進(jìn)行聚類分析，以獲得具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的聚類組合體：藥對及藥物組合。

3.2.1 常用藥對 中藥藥對又稱對藥，是指在臨證時(shí)常將兩味固定的藥物配合使用，基本可以體現(xiàn)出中藥復(fù)方的主治方向、病機(jī)特征及治則治法。參考藥對有以下幾種，X1：黃芪、黨參，黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、利水消腫等功效；黨參味甘性平，入脾胃經(jīng)，具有健脾補(bǔ)肺、益氣補(bǔ)中等功效，兩者均為補(bǔ)益之品，相須為用，共奏健脾補(bǔ)肺、利水消腫之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、黨參具有保護(hù)心肌、防止心臟重塑的作用[16-18]。X2：桔梗、升麻，桔梗味辛、苦，歸肺經(jīng)，具有宣肺化痰之效，能開胸中之氣，載藥上行；升麻味辛，氣輕味薄，入脾胃經(jīng)，善引氣自右上升，為升陽舉陷要藥，兩者均具有升提清陽之氣的作用，合用則能增強(qiáng)升舉陽氣、化痰平喘之功[19-20]。X3：桑白皮、桂枝，桑白皮味甘、寒，入肺經(jīng)，具有瀉肺平喘止咳之功，雖具有瀉肺，但不傷肺，現(xiàn)代藥理研究表明，桑白皮具有明顯的抗感染作用；桂枝味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有溫陽化氣、平?jīng)_降逆之功，兩者合用增強(qiáng)降逆平喘之力[21-22]。X4：茯苓、澤瀉，茯苓味甘、淡，歸心、脾、腎經(jīng)，具有健脾寧心、利水滲濕等功效；澤瀉味甘淡，歸腎、膀胱經(jīng)。與茯苓相比，澤瀉除了利水之功外，又兼具潤澤滋陰之性，兩者合用，共奏利水消腫之功，臨床上常用于治療水腫等癥[23]。X5：萹蓄、瞿麥，萹蓄味苦，歸膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中首載，萹蓄具有利尿的作用，臨床上主要用于治療小便不利等相關(guān)病癥；瞿麥味苦，歸心、小腸經(jīng)，具有利尿通淋、破血通經(jīng)等功效，最善滲泄水道，專能通行小便，兩者相須為用，瀉膀胱積水力增，為治療水腫之要藥[24-25]。X6：丹參、川芎，丹參味苦，具有活血祛瘀、除煩安神之功，川芎味辛，為血中之氣藥，兩者均具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的功效，合用具有明顯的抗心肌缺血作用，主要用于治療氣滯血瘀諸癥[26]。

3.2.2 常用藥物組合 根據(jù)藥物之間的組合關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析后得到了3 組核心藥物組合，依次為：G1，黃芪、黨參、茯苓、澤瀉。黃芪、黨參培補(bǔ)正氣、益氣養(yǎng)血；茯苓、澤瀉健脾氣、利水滲濕，一方面配合黃芪、黨參有利于增強(qiáng)正氣，鼓舞氣血的化生；另一方面黃芪、黨參配伍利水之品，亦可加強(qiáng)利水滲濕的作用，四者合用實(shí)則標(biāo)本兼治。G2，肉桂、薏苡仁、白術(shù)。肉桂補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈，薏苡仁、白術(shù)健脾益氣，利水滲濕，三者合用增強(qiáng)益氣溫陽、利水滲濕的作用。G3，丹參、川芎、三七粉、粉水蛭。四者兩兩為藥對（丹參、川芎；三七粉、粉水蛭），均具有活血化瘀之功，合用有利于加強(qiáng)活血化瘀的作用。

綜上所述，肺心病為心內(nèi)科常見的危重疾病，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢，故及時(shí)、正確的治療顯得尤為重要，而數(shù)據(jù)挖掘方法能更好地傳承名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，可以科學(xué)、系統(tǒng)地歸納、總結(jié)名老中醫(yī)的辨證思路，有助于更好地指導(dǎo)臨床。通過分析，可以大致看出周亞濱教授治療肺心病的內(nèi)服中藥方主要以益氣溫陽、宣肺行水、活血化瘀等方法為主，但并不拘泥于此，臨證時(shí)若出現(xiàn)其他兼癥，則酌情配伍其他治療方法。中醫(yī)藥治療肺心病臨床效果顯著，且毒副作用小，所以對名老中醫(yī)有效的經(jīng)驗(yàn)加以歸納、總結(jié)、分析，將會(huì)進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療肺心病的臨床效果。