穆艷順 劉偉娟 高嘉陵 劉紅偉 樊青曼

華北石油管理局總醫(yī)院兒科，河北任丘 062552

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic ncephalopathy，HIE）是圍生期窒息所引起的腦神經(jīng)功能紊亂綜合征，嚴(yán)重者導(dǎo)致患兒不可逆性的腦損傷，甚至死亡[1]。約25%的幸存者將遺留神經(jīng)功能障礙，如腦癱、認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙、感覺(jué)障礙等問(wèn)題[2-3]，給患兒及其家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。亞低溫治療早已成為新生兒HIE 治療的有效手段[4-6]。腦蛋白水解物可減輕缺氧缺血后神經(jīng)元損傷，降低HIE 患兒病死率，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7-8]。本研究通過(guò)病例對(duì)照的方式研究亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療新生兒窒息腦病的臨床效果。通過(guò)對(duì)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的檢測(cè)，探討亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療的相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月—2020 年5 月華北石油管理局總醫(yī)院新生兒科收治的新生兒窒息中重度腦損傷患兒81 例，在新生兒腦損傷治療過(guò)程中使用腦蛋白水解物以及進(jìn)行亞低溫治療的患者為亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組（41 例），單純使用腦蛋白水解物治療的患者為腦蛋白水解物組（40 例）。其中亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組男24 例，女17 例；平均胎齡（38.80±1.10）周；平均出生體重（3195±429）g。腦蛋白水解物組男21 例，女19 例；平均胎齡（38.57±1.10）周；平均出生體重（3248±447）g。兩組性別、胎齡、出生體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①胎齡37～41 周；②Apgar 評(píng)分≤7 分，出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)釶H 值＜7.0；③出生體重≥2500 g；④符合新生兒學(xué)組制訂新生兒HIE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；⑤能耐受該治療方案；⑥家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性血液性疾??；②嚴(yán)重先天性代謝性疾病。

兩組均采用常規(guī)吸氧、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、糾正其他臟器功能衰竭、控制驚厥、保持呼吸道通暢、控制腦水腫和靜脈營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療。兩組入院確診后即采用曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液（吉林四環(huán)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201805021，0.4 mL/kg）1 次/d，療程14 d。亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組在入院確診后同時(shí)采用亞低溫治療，采用醫(yī)療專(zhuān)用亞低溫儀（長(zhǎng)春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司，型號(hào)：ZLJ-2000Ⅱ）進(jìn)行頭部亞低溫治療，使鼻咽部溫度維持在33.5～34.0℃，肛溫保持在34～35℃，持續(xù)72 h[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒分別于治療前和治療3、7 d 后采集靜脈血，離心后留取血清，-20℃保存?zhèn)溆茫徊捎妹嘎?lián)免疫吸附雙抗體夾心法測(cè)定血清GFAP 水平，嚴(yán)格按試劑盒（美國(guó)R&D 公司，貨號(hào)：KE1723）操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)觀察兩組患兒意識(shí)恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒意識(shí)恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時(shí)間比較

亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組意識(shí)恢復(fù)、肌張力恢復(fù)、原始反射恢復(fù)時(shí)間短于腦蛋白水解物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒意識(shí)恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

表1 兩組患兒意識(shí)恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

2.2 兩組患兒不同時(shí)間血GFAP 水平比較

兩組時(shí)間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組血GFAP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d 后，兩組血GFAP 水平高于治療前和治療3 d 后；治療3 d 后兩組血GFAP 水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組血GFAP水平低于腦蛋白水解物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血GFAP 水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者不同時(shí)間血GFAP 水平比較（μg/L，）

注：F時(shí)間=108.00，P時(shí)間=＜0.01；F組間=17.43，P組間=＜0.01；F時(shí)間×組間=4.58；P時(shí)間×組間=＜0.01。與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療3 d后比較，bP ＜0.05。與腦蛋白水解物組同期比較，cP ＜0.05。GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白

3 討論

新生兒窒息是我國(guó)新生兒早期死亡和永久性重大殘疾的重要原因，發(fā)病率為1.14%～11.7%[12]。15%～20%的受累新生兒將在短期內(nèi)死亡，25%～30%因窒息發(fā)展為神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[13-14]。窒息導(dǎo)致缺氧、代謝性酸中毒和多器官衰竭等一系列臨床特征。如果圍生期窒息程度或持續(xù)時(shí)間超過(guò)胎兒的補(bǔ)償能力，可能會(huì)導(dǎo)致腦和重要器官的損傷[15-16]。其中，窒息后腦損傷發(fā)生在急性期短短的幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)的缺氧缺血損傷，也可能發(fā)生在缺血再灌注損傷后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)遲發(fā)性腦損傷的表現(xiàn)。腦細(xì)胞損傷的初級(jí)階段是腦內(nèi)流動(dòng)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚和無(wú)氧代謝活躍及凋亡途徑的啟動(dòng)，腦細(xì)胞能量衰竭，導(dǎo)致跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)障礙和氧自由基釋放增加，腦細(xì)胞外興奮性毒素的積聚，如谷氨酸，可激活離子通道，增加細(xì)胞對(duì)水和電解質(zhì)（Na+和Ca2+）的吸收，發(fā)生腦細(xì)胞毒性腫脹[17-19]。同時(shí)流向大腦的血液突然減少，優(yōu)先回流血液用于保護(hù)腦干的血液灌注，造成腦組織其他部位如腦白質(zhì)和丘腦損傷，這個(gè)階段是“啟動(dòng)治療”的關(guān)鍵階段，常采取腦神經(jīng)保護(hù)性治療，腦水腫在新生兒窒息復(fù)蘇過(guò)程中，隨著腦循環(huán)恢復(fù)后迅速消退，腦細(xì)胞功能部分恢復(fù)[20-21]。腦細(xì)胞損傷第二階段特征是持續(xù)性的能量衰竭，繼發(fā)性腦細(xì)胞毒性水腫，缺血再灌注損傷和興奮毒素的釋放。這個(gè)階段在腦損傷數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)遲發(fā)性腦細(xì)胞死亡、腦損傷修復(fù)與重建伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生的細(xì)胞，此階段常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[16]。亞低溫治療可以保護(hù)HIE患兒受損的腦組織，降低患兒的死亡率和致殘率[22-24]。因此，HIE 早期檢測(cè)和治療至關(guān)重要。目前僅憑臨床病史及體征特點(diǎn)在早期診斷是否為HIE，具有一定難度。當(dāng)前可用的檢查手段如血液生化、臨床檢查和電生理學(xué)都有一定的局限性，尋找有效便捷的早期檢測(cè)方法十分重要，有利于對(duì)HIE 及早診斷和治療。

GFAP 是一種特異性酸性蛋白，主要表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞中，腦損傷時(shí)血清GFAP 水平高，可作為腦損傷的特異性物質(zhì)[25-27]。劉春麗等[28]研究報(bào)道，新生兒腦損傷患兒血清GFAP 水平明顯升高，且腦損傷越嚴(yán)重，血清GFAP 水平越高，提示血清GFAP水平可作為新生兒腦損傷嚴(yán)重程度的敏感標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)HIE 患兒血GFAP 水平升高，提示血GFAP參與HIE 的發(fā)病過(guò)程，對(duì)早期直接而準(zhǔn)確的了解中樞神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況，具有重要的臨床意義。治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組血GFAP 水平低于腦蛋白水解物組（均P<0.05），說(shuō)明亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療可以促進(jìn)新生兒HIE 神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低腦細(xì)胞對(duì)氧的需求，抑制氧化應(yīng)激，使細(xì)胞凋亡數(shù)目及壞死細(xì)胞明顯減少，可降低病死率，改善患兒行為能力。

曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液是由曲克蘆丁、大量活性多肽、多種氨基酸、核酸等由多種活性成分構(gòu)成的復(fù)合制劑，能有效促進(jìn)核酸代謝及神經(jīng)元蛋白質(zhì)合成；使神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)增強(qiáng)，參與神經(jīng)組織的再生和修復(fù)，在神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)過(guò)程中起到促進(jìn)作用，避免發(fā)生壞死和凋亡，對(duì)提高腦病的治療效果以及改善預(yù)后均有積極意義[29-30]。

本研究通過(guò)采用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療降低腦細(xì)胞代謝，對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求減少，保護(hù)重要臟器的缺氧缺血損傷，抑制神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡，從而起到腦保護(hù)作用。應(yīng)用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組患兒肌意識(shí)恢復(fù)、張力恢復(fù)、原始反射恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)治療組（均P<0.05）。提示亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療能夠改善患兒臨床癥狀。采用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療能夠降低血GFAP 水平，血GFAP 檢測(cè)有助于新生兒窒息腦病的預(yù)后判斷。