王 晶 張 旻 楊 琪 徐張迎 龐 堅(jiān) 杜 炯

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203；2.江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇無錫 214000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其病變主要累及筋（肌肉、韌帶、半月板等軟組織）[1]和骨組織[2]。隨著我國(guó)人口老齡化的狀況日益嚴(yán)重，KOA 的發(fā)病率呈日益增高之勢(shì)。近年來，生物力學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，其也越來越多地被運(yùn)用到膝關(guān)節(jié)臨床治療和評(píng)估當(dāng)中[3]。通過功能鍛煉可以改善筋與骨之間的生物力學(xué)關(guān)系，起到預(yù)防KOA 并改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療KOA時(shí)注重“筋骨平衡”，筆者考證跪行訓(xùn)練起源并觀察KOA患者行其治療的臨床效果與生物力學(xué)變化，為解釋“筋骨平衡”提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

臨床觀察病例來自2018 年5 月—2019 年1 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科門診的30 例符合KOA 診斷患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組15 例。兩組年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥38 周歲；②膝關(guān)節(jié)有間歇性或持續(xù)性疼痛；③膝關(guān)節(jié)各處肌群能明顯感受到疼痛或壓痛；④保守治療效果不佳，視覺模擬疼痛評(píng)分＞3分～＜7 分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征與強(qiáng)直性脊柱炎或明確診斷為軟組織重度損傷、筋骨結(jié)節(jié)骨骺結(jié)節(jié)；③有髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④患影響膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)疾病；⑤患嚴(yán)重全身性疾病與精神疾病；⑥局部皮膚瘢痕不適宜跪行；⑦不能完成量表填寫；⑧長(zhǎng)期服用其他藥物及采取其他綜合治療。

1.5 方法

1.5.1 干預(yù)方法 治療組：地面鋪瑜伽墊（長(zhǎng)180 cm，寬60 cm，厚1.5 cm，材質(zhì)為交聯(lián)聚乙烯泡棉，廠家：湖州長(zhǎng)園特發(fā)科技有限公司），屈膝90°，以髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)部為支撐點(diǎn)跪立，以膝關(guān)節(jié)為承重終端向前或向后直立行走。每次5 min，3 次/d，見圖1。對(duì)照組：患者維持正常日常活動(dòng)量，不進(jìn)行額外運(yùn)動(dòng)，預(yù)備塞來昔布膠囊作為應(yīng)急藥物。

1.5.2 觀察指標(biāo)（1）西安大略和麥克馬斯特國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）：分別從膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬程度及膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)影響3 個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，每項(xiàng)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛程度或功能受限越嚴(yán)重。其中疼痛積分為影響患者最為重要因素[6]。

圖1 跪行訓(xùn)練圖

（2）生物力學(xué)指標(biāo)：伸肌群峰值肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、60°屈峰值力矩與伸峰值力矩比值3 個(gè)方面進(jìn)行觀察。測(cè)量方法：①患者簽署知情同意書后，坐位膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。②調(diào)整BTE Primus Rs 仿真測(cè)試評(píng)價(jià)系統(tǒng)（BTE Technologies，Hanover，MD，US）測(cè)試機(jī)頭進(jìn)行校準(zhǔn)。③調(diào)整測(cè)試椅靠背高度，固定膝關(guān)節(jié)測(cè)試杠桿（701 號(hào)）。④膝伸肌群峰值肌力測(cè)試：測(cè)試桿0 號(hào)位，患者用最大力量對(duì)抗，1 s 后放松記錄峰值肌力。休息30 s 后再次測(cè)量，3 次后取平均值。⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、60°屈峰值力矩、伸峰值力矩測(cè)試：測(cè)試桿0 號(hào)位，患者伸膝至最大活動(dòng)度并保持1 s。調(diào)整測(cè)試頭角速度至60°/s，測(cè)量10 次取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC 總積分及疼痛積分比較

治療前兩組WOMAC 總積分、疼痛積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組WOMAC總積分、疼痛積分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組生物力學(xué)參數(shù)比較

治療前兩組伸肌群峰值肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、60°屈峰值力矩與伸峰值力矩比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前增加，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；60°屈峰值力矩與伸峰值力矩比值較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組伸肌群峰值肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

KOA 屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇，石印玉教授將KOA 病機(jī)概括為“本痿標(biāo)痹”，且以“痿痹并存”表述整個(gè)病程[7]，指明KOA 的病變體現(xiàn)為“筋”與“骨”的生理功能失調(diào)。有相關(guān)學(xué)者測(cè)試膝關(guān)節(jié)損傷峰值力矩后發(fā)現(xiàn)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈/伸峰值力矩相差15%以內(nèi)，遠(yuǎn)期康復(fù)效果較好[8]，此為KOA 患者在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)更注重筋骨平衡提供依據(jù)，故而“筋骨平衡”理念應(yīng)貫穿KOA 的治療始終。

表2 兩組WOMAC 總積分及疼痛積分比較（分，）

表2 兩組WOMAC 總積分及疼痛積分比較（分，）

注：WOMAC：西安大略和麥克馬斯特國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表

表3 兩組生物力學(xué)參數(shù)比較（）

表3 兩組生物力學(xué)參數(shù)比較（）

跪姿治療KOA 疾病可考于《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》：“兩手反向拓席，一足跪，坐上，一足屈如仰面……去胸腹病、膝冷臍悶。”部分學(xué)者認(rèn)為：跪姿長(zhǎng)時(shí)間屈膝導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力高于正常組織，從而不利于其修復(fù)[9]，又軟骨下骨在炎癥環(huán)境中承受過多的應(yīng)力刺激會(huì)加快軟骨損傷，進(jìn)一步加重病情[10]。但是石氏傷科第三代傳人石仰山先生認(rèn)為：跪姿鍛煉能夠滋養(yǎng)肝氣，膝為肝之府，故而有利于KOA 的康復(fù)[11]。亦有醫(yī)家于臨床觀察發(fā)現(xiàn)跪走配合中藥熏洗可有效改善髕骨軟化癥臨床癥狀，針對(duì)患者疼痛感、蹲起困難有明顯的療效[12]。

本研究中采用的跪行姿勢(shì)，可考于唐代司馬貞《索隱》中的相關(guān)稱謂“跽，其紀(jì)反，跽者長(zhǎng)跪，兩膝枝地?！毕嚓P(guān)學(xué)者經(jīng)分析研究認(rèn)為[13]：此姿勢(shì)即為《諸病源候論》中所記載的“平跪”——雙膝并排著席，下肢上部股骨與腰部皆伸直。生物力學(xué)專家Pollard 等[14]將90°雙膝跪姿、跪坐姿、單膝90°跪姿、蹲姿進(jìn)行屈曲力矩測(cè)試發(fā)現(xiàn)，90°雙膝跪姿產(chǎn)生的屈曲力矩最小，此姿勢(shì)與本研究采取的姿勢(shì)相同。

隨著生物力學(xué)的發(fā)展，BTE Primus Rs 模擬仿真測(cè)試系統(tǒng)運(yùn)用日趨成熟。重復(fù)性測(cè)試表明：BTE 系統(tǒng)評(píng)估的膝關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）均＞0.9，其具有良好的可靠性[15]。亦有學(xué)者使用BTE 系統(tǒng)對(duì)下肢肌肉的功能與平衡度進(jìn)行探索，得出在負(fù)重等肌肉疲勞的條件下優(yōu)勢(shì)側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌群功能要顯著優(yōu)于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，這也解釋了肌肉損傷導(dǎo)致的筋骨失平衡為KOA 的致病因素[16]。臨床上BTE 系統(tǒng)已經(jīng)較為成熟地運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折[17]和交叉韌帶重建[18]術(shù)后康復(fù)，效果顯著。

本研究顯示，治療組WOMAC 總分及疼痛積分均較治療前有顯著降低，這一結(jié)果提示，跪行能較好的緩解疼痛，并提高KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能。相關(guān)研究亦表明膝關(guān)節(jié)疼痛能夠影響骨盆的側(cè)方穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，此與本研究結(jié)果相符[19]。本研究將屈肌群峰值力矩與伸肌群峰值力矩相除提示治療組經(jīng)干預(yù)后屈肌群與伸肌群力矩更趨于平衡。有學(xué)者建議將筋骨平衡融入KOA 的治療策略，以延緩及阻斷病程進(jìn)展，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[20]。膝關(guān)節(jié)伸肌群中與屈肌群構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的平衡，也能更好解釋“筋骨平衡”理念。

跪行訓(xùn)練治療按照現(xiàn)代生物力學(xué)治療方式劃分屬于力學(xué)矯正訓(xùn)練范疇，有學(xué)者整理步態(tài)矯正訓(xùn)練（gait training program，GTP）文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)[21]，GTP 對(duì)于雙側(cè)下肢的內(nèi)收力矩等異常力學(xué)信號(hào)起到良好的改善作用，提升膝關(guān)節(jié)步行時(shí)的穩(wěn)定性。中醫(yī)臨床治療包括針刺、手法推拿、小針刀等保守治療亦被涵蓋于生物力學(xué)矯正范疇，相關(guān)學(xué)者建議在進(jìn)行生物力學(xué)矯正時(shí)盡量在采取保守治療效果不佳后選取手術(shù)方案進(jìn)一步進(jìn)行，旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[22]。諸多的臨床觀察也證實(shí)了在糾正了患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)畸形后，患者癥狀緩解，臨床療效顯著[23-25]。

跪行訓(xùn)練治療不僅降低了KOA 患者對(duì)社會(huì)資源的需求且免去其奔波之苦。又此類群體缺乏健康自我管理意識(shí)，有報(bào)道表明，在對(duì)老年患者進(jìn)行授權(quán)和引導(dǎo)下自我效能的干預(yù)，可以顯著增強(qiáng)患者自我管理行為能力，對(duì)于疾病的良好預(yù)后起到顯著改善作用[26-27]。跪行訓(xùn)練治療可以起到使患者規(guī)律鍛煉，進(jìn)行自我健康管理的作用。

綜上所述，跪行訓(xùn)練在治療KOA 引起的疼痛、僵硬、活動(dòng)不利等癥狀方面有著較好的療效，亦可從生物力學(xué)角度解釋“筋骨平衡”理論。