周建軍 季智勇

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心總會計師管理辦公室，上海 200041；2.上海市第六人民醫(yī)院總會計師室，上海 200233；3.上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，上海 201306

[關(guān)鍵字] 疫情防控；醫(yī)療設(shè)備；防護(hù)物資；緊急采購；內(nèi)控機(jī)制

醫(yī)院作為醫(yī)療診療活動的最前線，承擔(dān)著患者的診療和救治工作[1-3]，而醫(yī)療設(shè)備、防護(hù)物資等是診療活動的重要保障。平時各類應(yīng)急物資儲備有限，僅能應(yīng)對日常的診療活動，無法滿足應(yīng)急需要。當(dāng)醫(yī)院面臨著巨大的考驗時，需要迅速反應(yīng)、集中力量，在盡可能短的時間內(nèi)，迅速決策、執(zhí)行，調(diào)動各種資源做好基礎(chǔ)保障[4]?！墩少彿ā泛汀墩袠?biāo)投標(biāo)法》對應(yīng)急采購，雖有例外條款的描述，但當(dāng)前的應(yīng)急采購面臨著法律依據(jù)不足、具體采購方式不清晰、響應(yīng)速度難以滿足需要等問題。近期國家和各地方政府為應(yīng)對疫情的需要，相繼出臺了一系列簡化、規(guī)范、有序、有效的政策法規(guī)。如財政部辦公廳1 月26 日下發(fā)的財辦庫〔2020〕23 號《關(guān)于疫情防控采購便利化的通知》[5]文件指出，需要建立采購“綠色通道”，促進(jìn)采購便利化。同時也明確應(yīng)當(dāng)建立健全緊急采購內(nèi)控機(jī)制，在確保采購時效的同時，提高采購資金的使用效益，保證采購質(zhì)量的要求。如何結(jié)合醫(yī)院內(nèi)實(shí)際情況，將相關(guān)政策落地，在院內(nèi)按照要求建立健全內(nèi)控機(jī)制[6-7]，既能滿足應(yīng)急采購的精準(zhǔn)迅速以更好地服務(wù)于抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情需要，又要符合內(nèi)控要求，就顯得尤為重要。

1 應(yīng)急緊急采購的特點(diǎn)

應(yīng)急緊急采購，需求提出時應(yīng)急性強(qiáng)，又可能不斷更新，隨機(jī)性較強(qiáng)，往往無法采用原有預(yù)算解決，既要考慮到滿足應(yīng)急狀態(tài)要求，又無法按照常規(guī)方案操作。在此過程中，既要按照內(nèi)控機(jī)制要求，又要遵循牽制和效率原則[8-9]，這將無法滿足臨床應(yīng)急需要。與日常采購比較，應(yīng)急采購決策比常規(guī)項目決策難度更大，更需要加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)。緊急采購與日常采購特點(diǎn)比較見表1。

表1 緊急采購與日常采購特點(diǎn)比較

2 緊急采購存在的風(fēng)險和問題

2.1 緊急采購決策的組織架構(gòu)不健全

組織機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)不清晰，往往存在多頭采購現(xiàn)象，采購管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理部門之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，容易引起混亂，造成權(quán)責(zé)不清、決策不及時、采購不到位的風(fēng)險。

2.2 緊急采購制度不健全

各家醫(yī)院均建立日常采購管理制度，但內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)構(gòu)成不同，可能存在多個采購歸口管理部門，導(dǎo)致采購制度流程不統(tǒng)一，且大多都未詳細(xì)制訂緊急情況的采購流程，或雖有應(yīng)急采購流程，但和本次新型冠狀病毒肺炎疫情防控需求不適用，存在無有效流程可執(zhí)行的風(fēng)險。

2.3 緊急采購項目可行性論證不充分

在應(yīng)急情況下，可能存在采購需求審核不嚴(yán)格，需求參數(shù)不公允，對所需設(shè)備、物資的效用、采購的可行性論證需求不明晰，造成采購品種、規(guī)格、性能等不符合要求，甚至可能存在造成無法使用、資金浪費(fèi)與資產(chǎn)閑置等風(fēng)險。

2.4 采購的流程及實(shí)施活動不規(guī)范

采購活動與實(shí)際醫(yī)療業(yè)務(wù)活動相脫節(jié)，使其無法與預(yù)算匹配，導(dǎo)致采購方式不合適和采購關(guān)鍵環(huán)節(jié)、核心參數(shù)存在瑕疵等問題；因驗收不嚴(yán)格，導(dǎo)致質(zhì)次價高等問題[12]。

2.5 應(yīng)急采購市場風(fēng)險加大

本次公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)初期，防護(hù)物資、環(huán)境消殺設(shè)備、體溫監(jiān)測設(shè)備等極其短缺[13-15]，不法分子利用信息不對稱，發(fā)布虛假信息，使合同詐騙、虛假交易增多，由于甄別比較困難，更加增大了應(yīng)急采購市場的風(fēng)險。

2.6 采購全過程的缺乏有效監(jiān)督

采購信息發(fā)布及采購結(jié)果未采取一定形式公開，并且監(jiān)督缺位，導(dǎo)致存在舞弊的風(fēng)險。

3 緊急采購內(nèi)控機(jī)制的對策與措施

為使緊急事件過程中涉及的采購規(guī)范、穩(wěn)妥、有序開展，以滿足需要為核心目標(biāo)，保障有效防控采購所涉及的風(fēng)險，形成采購、資產(chǎn)、財務(wù)、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等各職能相互協(xié)調(diào)與制約的內(nèi)控機(jī)制，采取如下對策和措施：

3.1 設(shè)置應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)

設(shè)置指揮機(jī)構(gòu)作為應(yīng)急狀態(tài)決策機(jī)構(gòu)，以協(xié)調(diào)處理各項事宜、明確各部門職責(zé)分工。上海市第六人民醫(yī)院東院作為臨港新片區(qū)內(nèi)唯一一家三甲醫(yī)院，按照國家聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制管理要求，建立了醫(yī)院應(yīng)急指揮部作為院內(nèi)戰(zhàn)時最高決策機(jī)構(gòu)。在進(jìn)入戰(zhàn)時狀態(tài)時，下設(shè)醫(yī)療救治組、物資保障組、監(jiān)督問責(zé)組等，明確分工職責(zé)，分別行使具體組織實(shí)施、管理、監(jiān)督等職能，對不相容崗位進(jìn)行分離，包括需求與審批、合同簽訂與驗收、付款審批與執(zhí)行等的分離。

醫(yī)療救治組根據(jù)醫(yī)療需求，在應(yīng)急指揮部例會提出緊急采購申請，經(jīng)研究通過后，物資保障組即展開緊急采購調(diào)研并完成采購。設(shè)備采購到位后，組織使用部門、管理部門、監(jiān)管部門等進(jìn)行聯(lián)合驗收，驗收通過后，財務(wù)績效組按照緊急采購程序，及時付款。同時在此過程中，監(jiān)督問責(zé)組全程參與監(jiān)督。緊急采購決策流程見圖1。

3.2 建立健全緊急采購管理制度

根據(jù)應(yīng)急要求及醫(yī)用物資采購業(yè)務(wù)特點(diǎn)、內(nèi)控管理要求等，通過建立采購“綠色通道”，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，建立《應(yīng)急物資緊急采購簡易程序》和《應(yīng)急物資物資領(lǐng)用管理制度》，按照牽制原則和效率原則明確各職能部門管理權(quán)責(zé)，按照簡化、高效、安全的原則，明確授權(quán)及審批權(quán)限，規(guī)范采購工作流程。緊急采購工作流程見圖2。

3.3 加強(qiáng)緊急采購全面論證管理

圖1 緊急采購決策流程圖

圖2 緊急采購工作流程圖

在醫(yī)用物資采購論證調(diào)研和論證階段，物資保障組對擬采購事項啟動調(diào)研和論證，由采購管理員、申請部門領(lǐng)導(dǎo)、外請專家等獨(dú)立或聯(lián)合通過電話、視頻、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，充分進(jìn)行論證調(diào)研和論證，按照內(nèi)控權(quán)限，由采購部門負(fù)責(zé)人、分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)，并由紀(jì)檢監(jiān)察室進(jìn)行全程監(jiān)督。

3.3.1 建立疫情防控物資清單 根據(jù)專家意見及應(yīng)急需求，多渠道廣泛征求意見，統(tǒng)籌建立疫情防控物資清單，凡是納入清單管理的，疫情期間均可適用緊急采購簡易流程；未納入清單管理的，仍然視作常規(guī)采購，杜絕個別部門為規(guī)避正常采購申請及管理流程，采用應(yīng)急采購便利性來搭便車的現(xiàn)象。疫情防控物資清單見表2。

3.3.2 全面調(diào)研論證 根據(jù)不同采購項目，從采購需求、設(shè)備技術(shù)性能、供貨時間、售后服務(wù)和附加服務(wù)等方面，按照實(shí)際需求賦予不同權(quán)重，對相關(guān)公司的產(chǎn)品進(jìn)行評分。因為是應(yīng)急采購，一般對時效性要求相對較高，但依然需對設(shè)備性能進(jìn)行全面調(diào)研，充分論證。在緊急采購發(fā)熱門診計算機(jī)斷層掃描機(jī)時，采用技術(shù)性能調(diào)研評分表，分別從球管功率、探測器寬度、高壓發(fā)生器功率、所具有的軟件功能、圖像質(zhì)量、最快掃描時間及是否具有智能隔室擺位功能等方面進(jìn)行全面評價。

3.4 規(guī)范采購流程

3.4.1 加強(qiáng)采購預(yù)算管理 按照既有利于疫情防控又要符合預(yù)算要求的原則進(jìn)行，對有預(yù)算但預(yù)算超過10%的或急需緊急采購的預(yù)算外事項，按照管理權(quán)限，上報疫情防控應(yīng)急指揮部或院長辦公會同意后可臨時追加預(yù)算，未列入年度預(yù)算且符合三重一大事項的，必須報黨委會審定，等疫情結(jié)束后按照工作流程，補(bǔ)報預(yù)算委員會；建議在討論年度預(yù)算安排時，應(yīng)當(dāng)適度考慮設(shè)立一定金額的疫情防控預(yù)算資金，采用預(yù)留項目總額方式進(jìn)行管理。

3.4.2 加強(qiáng)采購及合同簽訂管理 通過調(diào)研實(shí)施采購行為時，做好合同簽訂全覆蓋。已經(jīng)納入政府采購協(xié)議供貨、定點(diǎn)采購范圍的，優(yōu)先通過電子集市進(jìn)行采購；為保證原有采購事項的一致性或者是配套服務(wù)需求的，優(yōu)先以原價格向原供應(yīng)商進(jìn)行采購，但采購金額嚴(yán)格控制在不超過原合同的10%；如需要追加，應(yīng)另行簽訂補(bǔ)充合同；對醫(yī)院各類日常運(yùn)維保障服務(wù)、物業(yè)管理等各類服務(wù)合同，如服務(wù)期限在疫情防控期間到期，應(yīng)按照便利化采購的原則，在一定期間內(nèi)直接續(xù)簽合同，以保證服務(wù)的延續(xù)性。

其他因疫情防控緊急采購事項，應(yīng)分類處理，而國家、當(dāng)?shù)卣鞔_規(guī)定需要集中采購、使用財政資金的事項按上級要求辦理[16-17]；其他緊急采購事項，按照便利原則，遵從《緊急采購簡易程序》，可有效提升應(yīng)急采購的時效性，并在采購全過程中留痕備查。

3.4.3 強(qiáng)化采購后續(xù)各環(huán)節(jié)的管理 采購到位后，加強(qiáng)驗收入庫管理，符合聯(lián)合驗收要求的一定要組織聯(lián)合驗收；根據(jù)疫情防控及應(yīng)急突發(fā)事件的需要，按照《應(yīng)急物資領(lǐng)用管理制度》，依據(jù)醫(yī)院感染管理部門制定的分級防護(hù)原則，在保證資源分配的效率性和有效控制成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理分配，重點(diǎn)加強(qiáng)對緊缺物資的管理；加強(qiáng)盤點(diǎn)核查，確保賬物相符，其中應(yīng)急防護(hù)物資須每天盤點(diǎn)核對，及時上報分管領(lǐng)導(dǎo)及防控應(yīng)急指揮部，為領(lǐng)導(dǎo)決策是否需要對某項物資采用緊急采購方式購置提供參考；對緊急采購貨款，優(yōu)先審批，及時支付給供應(yīng)商。

表2 疫情防控物資清單

3.5 建立供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫

在有原供應(yīng)商可以供貨時，優(yōu)先以原采購價格向原供應(yīng)商采購。新購產(chǎn)品，充分發(fā)揮醫(yī)院集團(tuán)及上海申康醫(yī)院（以下簡稱“我院”）發(fā)展中心辦醫(yī)主體優(yōu)勢[18]，通過集團(tuán)協(xié)作平臺，建立供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫[19-20]，共建共享，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，基本形成覆蓋全供應(yīng)鏈的物資供應(yīng)商，推廣金牌供應(yīng)商及黑名單制度，以共同規(guī)避市場風(fēng)險。

3.6 強(qiáng)化采購全過程監(jiān)督

強(qiáng)化采購信息公示制度，在醫(yī)院官網(wǎng)對發(fā)布緊急采購信息、采購事項結(jié)果等，將緊急采購行為統(tǒng)一納入到院務(wù)公開范圍接受監(jiān)督。強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)督，醫(yī)院審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門或?qū)ｉT工作組對緊急采購的全過程進(jìn)行監(jiān)督，并定期對執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，以防范風(fēng)險、堵塞漏洞。

4 實(shí)施效果

從2020 年1 月20 日啟動疫情防控工作以來，我院共完成診斷與治療設(shè)備采購36 批次，共233.00 臺件，其中萬元以上采購24 批次，占67%；防護(hù)物資采購42 批次，共計53.86 萬件，萬元以上32 批次，占76%。萬元以上采購全部按照應(yīng)急采購簡易流程，按照不同審批權(quán)限，規(guī)范操作。同時，在上級部門要求的材料報送中，我院資料齊全、整備充分、能夠及時提供，有效化解了緊急采購風(fēng)險，落實(shí)了內(nèi)控制度[21-22]。

通過加強(qiáng)緊急采購內(nèi)控管理，使得在時效上滿足了緊急采購要求，使其在可行性論證等方面與日常采購接近，預(yù)算執(zhí)行略低于日常采購，內(nèi)控管理在緊急采購中發(fā)揮出了應(yīng)有的效能。加強(qiáng)內(nèi)控后緊急采購比較見圖3。

通過建立緊急采購的組織架構(gòu)體系，健全緊急采購制度，規(guī)范緊急采購流程，對疫情防控緊急采購的全過程進(jìn)行管控，將內(nèi)控機(jī)制融入到緊急采購中，即保證了疫情防控的有效應(yīng)對，又強(qiáng)化了內(nèi)控監(jiān)督，在整個應(yīng)急采購中做到風(fēng)險可控，能夠依法合規(guī)服務(wù)于整個臨床診療工作，并能做好服務(wù)保障。

圖3 加強(qiáng)內(nèi)控后緊急采購比對圖