蔣金利，邢煜玲，馬博清，王曉樂(lè)，王珍珍

(1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050000；3.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000；4.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000)

0 引言

非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 和T2DM 均是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，近年來(lái)其發(fā)病率在不斷的增加[1]。NAFLD 是指除外繼發(fā)肝損因素，以肝脂肪變性為臨床特征的病理綜合征，其疾病譜從單純性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎( NASH )及NASH 相關(guān)性肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[2]。研究表明NAFLD 是心血管疾病[3]和慢性腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，且與T2DM 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性[5]。研究表明，T2DM 參與肝臟疾病的晚期進(jìn)展。證據(jù)表明NAFLD-T2DM 關(guān)聯(lián)是雙向的[7]。鑒于T2DM 合并NAFLD 引起的代謝性疾病及其多種并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)，因此，臨床上全面了解NAFLD 人群代謝情況對(duì)制定合理干預(yù)措施有重要意義。

甲狀腺激素(TH)是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育與調(diào)節(jié)糖脂代謝過(guò)程中的重要激素之一，而肝臟是TH 代謝的主要場(chǎng)所。研究表明TH對(duì)肝臟脂質(zhì)代謝有顯著影響[8]。SinhaR 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD 患者的肝代謝紊亂可能與細(xì)胞內(nèi)TH 水平的變化有關(guān)。以往研究認(rèn)為甲減及亞臨床甲減與NAFLD 密切相關(guān)[10]。甲減引起的NAFLD 通常被認(rèn)為是由于TH 信號(hào)中斷導(dǎo)致肝臟對(duì)脂質(zhì)的利用減少[11]。一項(xiàng)針對(duì)甲減人群的前瞻性研究表明，甲減人群發(fā)生NAFLD 風(fēng)險(xiǎn)更高，且伴有肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)也更高[12]。近年來(lái)，Yang T[13]研究發(fā)現(xiàn)參考范圍內(nèi)血清TH 水平的變化可能與NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。一項(xiàng)納入20289 名甲功正常的體檢者的大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3 及FT3/FT4 比值與NAFLD 的發(fā)生顯著相關(guān)[14]。然而，到目前為止，關(guān)于T2DM環(huán)境下甲狀腺代謝與NAFLD 之間關(guān)系的研究還很少。本研究擬探討正常TH 水平與T2DM 合并NAFLD 的關(guān)系及其危險(xiǎn)因素，以研究其對(duì)T2DM 合并NAFLD 的預(yù)測(cè)價(jià)值，為NAFLD 的早期篩查提供新思路。

1 研究對(duì)象

收集2018 年9 月至2019 年9 月于河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的甲功正常的T2DM 患者398 例(≥ 18 歲),根據(jù)腹部超聲將患者分為NAFLD 組(n=215)和非NAFLD 組(n=183)。T2DM 的診斷依據(jù)1999 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD 的診斷依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 年更新版)》[15]。甲功診斷依據(jù)：參照河北省人民醫(yī)院甲功指標(biāo)的參考范圍，即促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 0.27～4.2uIU/mL、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)12～22pmol/L。游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)3.1～6.8pmol/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：①65 例符合T2DM 診斷；②入院后行甲功檢查指標(biāo)正常；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病的急性并發(fā)癥；②病毒、酒精、遺傳、自身免疫及藥物等引起肝病和其他肝損的因素；③有飲酒史或飲酒折算乙醇量，男性＞140 g /周，女性＞70 g /周；④患有甲狀腺疾病或應(yīng)用過(guò)會(huì)影響甲狀腺功能的藥物；⑤近三個(gè)月內(nèi)有過(guò)嚴(yán)重感染，腦梗死及創(chuàng)傷等機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)患者；⑥妊娠或哺乳婦女；⑦腫瘤。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2 研究方法

2.1 臨床病史采集

收集所有研究對(duì)象的基本資料，并記錄個(gè)人信息(年齡、性別等)，既往史、服藥史及遺傳病史、吸煙史及飲酒史。并測(cè)定身高、體重計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

所有患者空腹8～12 h，于次日清晨抽血靜脈，由本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)：肝功能( AST、( ALT、ALB)、腎功能(BUN、Scr、eGFR)及血脂(TC、TG、LDL、APOA、APOB)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及甲功指標(biāo)。

2.3 超聲檢查腹部肝臟彩超由河北省人民醫(yī)院超聲?？漆t(yī)師操作和診斷。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，組間應(yīng)用t檢驗(yàn); 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間應(yīng)用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)。分類變量以頻數(shù)n(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)分析FT3 與各指標(biāo)的相關(guān)性, 應(yīng)用二元 Logistic 回歸分析影響T2DM 患者發(fā)生NAFLD 的危險(xiǎn)因素, 應(yīng)用二元 logistic 回歸篩選出T2DM 合并NAFLD 的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型,通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組間臨床資料結(jié)果比較

該研究共納入398 例T2DM 患者(61.31%男性，54.02% NALFD)的臨床資料。2 組間比較顯示：NAFLD 組的年齡較低，BMI、ALT、AST、γ-GT、ALB、UA、TG、TC、LDL-c、APOB、FT3及FT3/FT4 比值明顯增高(P＜0.05)。兩組之間在性別、糖尿病病 程、FPG、HbA1c、BUN、Scr、eGFR、HDL-c、APOA、FT4 及TSH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表 1)。

表1 兩組間臨床資料結(jié)果比較

3.2 甲狀腺激素與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

FT3 與年齡，糖尿病病程及HbA1C 呈負(fù)相關(guān)，與BMI、ALB、ALT、AST、γ-GT、BUN、UA、TG，eGFR 及HbA1c 呈正相關(guān)；FT4 與年齡負(fù)相關(guān)，與ALB、γ-GT 及HbA1c 呈正相關(guān)；TSH 與HbA1C 呈負(fù)相關(guān)，與UA 呈正相關(guān)，見(jiàn)表2。

3.3 不同甲狀腺激素水平 NAFLD 患病率比較

按照不同甲狀腺激素水平的三分位數(shù)進(jìn)行分組，比較組間NAFLD 的 患 病 率。FT3 三 分 位 數(shù)Q1＜3.95、3.95 ≤Q2＜4.70、Q3 ≥4.70pmol/L；FT4 三分位數(shù)Q1＜15.04、15.04 ≤Q2＜17.32、Q3 ≥17.32pmol/L；TSH 三 分 位 數(shù)Q1＜1.49、149 ≤Q2＜2.49、Q3 ≥2.49uIU/mL；FT3/FT4 比 值 三 分 位 數(shù)Q1＜0.25、0.25 ≤Q2＜0.30、Q3 ≥0.30。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨FT3 水平，F(xiàn)T3/FT4比值升高，NAFLD 患病率也呈升高趨勢(shì)(P＜0.05) 如圖1。

3.4 二元Logistic 回歸分析

以T2DM 是否合并NAFLD 為因變量(是=1,否=0) ,為排除混雜因素影響，以不同甲狀腺激素水平進(jìn)行自變量賦值，構(gòu)建回歸Model 1 和Model 2。Model 1 結(jié)果顯示：不同甲狀腺激素均與NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)(P＜0.05)；Model 1 校正年齡和BMI，結(jié)果顯示：僅FT3 水平與NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)(P=0.045)Model 2 在Model 1 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正TC、TG 及UA，結(jié)果顯示：僅 FT3 水平與NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(P=0.043)，綜上，T2DM 合并NAFLD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因子有FT3、年齡、BMI、TG、TC 及UA(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 甲狀腺激素與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1

表3 不同甲狀腺激素與NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)的Logistic 回歸分析

3.5 ROC 的曲線分析

通過(guò)ROC 曲線評(píng)估FT3 及FT3/FT4 比值對(duì)NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)是否有預(yù)測(cè)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3 可有效預(yù)測(cè)T2DM 患者 發(fā) 生NAFLD 的 患 病 風(fēng) 險(xiǎn)(AUC=0.6；95% CI 0.544～0.656；P=0.001)。最佳切點(diǎn)值4.895；靈敏度32.6%；特異度84.7%。FT3/FT4 比值(AUC=0.57；95% CI 0.514～0.627；P=0.015。最佳切點(diǎn)值0.251；靈敏度73.5%；特異度41.4%，見(jiàn)圖 2。綜上，二者對(duì)NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)均有預(yù)測(cè)性，臨床上可以兩者結(jié)合評(píng)價(jià)。

圖2 R0C 曲線

4 討論

NAFLD 和T2DM 是全球最常見(jiàn)的兩種慢性疾病，兩者因胰島素抵抗建立聯(lián)系[16]。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM 患者NAFLD 患病率54.02%。與最近的meta 分析研究中包24 篇[17]，患病率范圍為29.6% ～ 87.1%，合并患病率為59.7%是一致的。

4.1 甲狀腺激素與T2DM 患者合并NAFLD 的相關(guān)性。

甲狀腺激素作為機(jī)體主要的代謝和能量調(diào)節(jié)因子，直接調(diào)控胰島素分泌[18]及保持β細(xì)胞的活力和增殖[19]。甲狀腺激素通過(guò)多種機(jī)制調(diào)節(jié)線粒體功能，包括氧化磷酸化的解偶聯(lián)等機(jī)制[20]。當(dāng)體內(nèi)TH 降低會(huì)引起肝脂肪酶活力降低，從而降低了對(duì)肝脂肪的的清除率，導(dǎo)致增加的FFA 遷移到肝細(xì)胞，加快NAFLD 的進(jìn)展。因此，合理地認(rèn)為甲狀腺激素可能對(duì)NAFLD肝臟脂肪酸代謝的調(diào)節(jié)有顯著影響。據(jù)報(bào)道[21]TSH 和TH 即使在正常參考范圍內(nèi)變化，也是T2DM 的危險(xiǎn)因素。Qing LI 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病患者中甲狀腺激素即使在正常范圍內(nèi)的變化也會(huì)影響胰島細(xì)胞功能。盡管NAFLD 發(fā)病機(jī)制尚未完全得出定論。但肝臟的“二次打擊”學(xué)說(shuō)已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，即與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)[23]。T2DM 和甲狀腺功能受損都可能增加現(xiàn)有NAFLD 進(jìn)展到NASH 的風(fēng)險(xiǎn)，以及隨后肝硬化的發(fā)展[24]。2020 年黃斌等[25]發(fā)現(xiàn)T2DM 和NAFLD 共存時(shí)的TH 水平變化的病理機(jī)制可能不僅與胰島素抵抗有關(guān)，而且與甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)有關(guān)。Bril 等[26]一項(xiàng)納入232 例甲功正常的T2DM 患者的研究發(fā)現(xiàn)FT4 水平與肝脂肪沉積及NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。本研究對(duì)T2DM 住院患者的甲功等指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)NAFLD 患病風(fēng)險(xiǎn)與FT3 水平及FT3/FT4 密切相關(guān)，而與FT4 及TSH 水平無(wú)關(guān)。

4.2 T2DM 合并NAFLD 的影響因素分析

NAFLD 與代謝綜合征相關(guān)因素有關(guān)，包括肥胖、血脂異常、胰島素抵抗受損和2 型糖尿病[16,27]。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD 組較非 NAFLD 組BMI,ALT、AST、γ-GT、ALB、UA、TG、TC、LDL-c、APOB、FT3 及FT3/FT4 較高，提示NAFLD 與MS 及各組分關(guān)系密切，兩者互為因果[28]。目前，多個(gè)國(guó)家NAFLD 的指南已將減重作為治療的基石，特別是對(duì)于超重的患者。

本研究中NAFLD 組平均年齡較低，提示在T2DM 患者發(fā)生NAFLD 更早。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組腎功能指標(biāo)無(wú)顯著差異，提示腎功能的變化可能發(fā)生于疾病晚期階段。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)UA 與脂肪肝的發(fā)生有關(guān)。近年來(lái)，許多臨床調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)UA 水平的升高與NAFLD 的更高患病率有關(guān)[29]。此外，UA水平的增加與新出現(xiàn)的NAFLD 的更高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[30]。一項(xiàng)前臨床研究[31]表明，UA 可能通過(guò)抑制胰島素信號(hào)導(dǎo)致胰島素抵抗直接影響脂肪積累和肝臟脂肪變性。然而，關(guān)于UA 水平升高和NAFLD 的機(jī)制尚未在臨床中得到充分的證明，可能UA 是通過(guò)其他危險(xiǎn)因素間接介導(dǎo)的NAFLD。

4.3 FT3 對(duì)T2DM 患者合并NAFLD 的診斷價(jià)值

肝活檢是NAFLD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性、潛在并發(fā)癥和高成本等限制了其臨床應(yīng)用[32]。盡管與肝活檢相比，超聲和CT 在診斷NAFLD 的實(shí)際患病率常被低估；然而，超聲對(duì)大量患者的篩查是安全和經(jīng)濟(jì)有效的[33]。理想的監(jiān)測(cè)肝脂肪含量的設(shè)備應(yīng)該是無(wú)創(chuàng)的、安全的、敏感的、準(zhǔn)確的和可重復(fù)的，這使得MRI 成為首選的方法[34]，MRI 雖無(wú)創(chuàng)且敏感性好，但費(fèi)用較高。因此，臨床上急需一種無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確性高的NAFLD 診斷措施。本研究ROC 曲線結(jié)果發(fā)現(xiàn)FT3 水平及FT3 及FT3/FT4比值可以預(yù)測(cè)T2DM 是否合并NAFLD。

綜上，我們推測(cè)在甲功正常T2DM 患者中，F(xiàn)T3 水平相對(duì)或絕對(duì)增高(表現(xiàn)為 FT3/FT4 比值增加)可促進(jìn)脂肪組織分解產(chǎn)生大量FFA，F(xiàn)FA 通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝臟，誘導(dǎo)肝內(nèi)巨噬細(xì)胞活化和自噬反應(yīng)亢進(jìn)，繼而促進(jìn)NAFLD 發(fā)生發(fā)展。因此，在T2DM 患者中進(jìn)行健康管理時(shí)，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，尤其是關(guān)注FT3 指標(biāo)的波動(dòng)，為臨床及時(shí)篩查NAFLD 提供有價(jià)值的參考。

4.4 本研究的局限性

首先，本研究為橫截面研究，無(wú)法明確TH 與NAFLD 患病之間的因果關(guān)系，這需大樣本及相關(guān)隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。其次，該研究NAFLD 診斷是超聲并非金標(biāo)準(zhǔn)，診斷的準(zhǔn)確性偏低且不能區(qū)分NASH 和肝纖維化。因此，不能評(píng)估TH 與NAFLD 進(jìn)展之間的關(guān)系。第三，甲功可能受糖尿病各種慢性并發(fā)癥、心血管疾病及糖尿病治療藥物的影響，而本文未考慮上述因素，需在今后的工作中進(jìn)一步分層分析。研究對(duì)象的種族、甲功正常的定義、診斷 NAFLD 的方法等差異都可能導(dǎo)致結(jié)論不一致。因此，對(duì)本研究結(jié)論的解釋需結(jié)合臨床實(shí)際情況。