梁素榕 黃潔蓮

【關鍵詞】 右美托咪定 嗎啡 骶管阻滯麻醉 隱匿型陰莖延長術 術后鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective： To explore the analgesic effect of Dexmedetomidine and Morphine sacral canal block anesthesia in children with concealed penile lengthening surgery. Method： A total of 70 children who received concealed penile lengthening surgery in our hospital from April 2019 to October 2020 were selected as the research objects， and they were divided into Dexmedetomidine group （group D， 40 cases） and the Morphine group （group M， 30 cases） according to the difference of their anesthesia methods， the group D was given Dexmedetomidine for sacral block anesthesia， and the group M was given Morphine for sacral block anesthesia. The operation time， intraoperative fluid intake， anesthesia onset time and postoperative analgesia effect of the two groups were compared. The mean arterial pressure， heart rate， blood oxygen saturation and Ramsay sedation score of the two groups at different time points during the perioperative period were recorded and compared. Finally， the incidence of adverse reactions of the two groups of children was counted. Result： There were no statistically significant differences in operation time and intraoperative fluid intake between the two groups （P>0.05）， the onset time of anesthesia in group D was significantly shorter than that in group M （P<0.05）. 15 min after operation （T3） and at recovery （T4）， the mean pulse pressure and heart rate in group D were lower than those in group M， and the blood oxygen saturation in group D was higher than that in group M （P<0.05）. At 3， 12， 24 and 48 h after surgery， there were no significant differences in pain scores between the two groups （P>0.05）， but the Ramsay scores of group D were lower than those of group M at 3 and 12 h after operation （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of adverse reactions between group D and group M within 24 h after operation （P<0.05）. Conclusion： The effect of Dexmedetomidine and Morphine on the anesthesia and analgesia of the sacrocanal in children undergoing oceptive penis lengthing surgery are worth affirming， but the effect of Dexmedetomidine is better in stabilizing the intraoperative hemodynamic indexes and postoperative sedation in children， so it is suggested to use Dexmedetomidine in the anesthesia of children undergoing oceptive penis lengthing surgery.

[Key words] Dexmedetomidine Morphine Sacral block anesthesia Concealed penis lengthening Postoperative analgesia

First-author’s address： Jiangmen Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.005

隱匿型陰莖是一種小兒泌尿生殖系統(tǒng)較為常見的疾病，以往對該病的臨床認知有限，往往錯誤的采用包皮環(huán)切術進行糾正，多數(shù)患兒未能得到正確治療。隱匿型陰莖多見于肥胖體型的兒童，病癥特點為包莖，陰莖周圍皮下脂肪很厚，導致陰莖皮膚發(fā)育不良，陰莖海綿體以及尿道海綿體發(fā)育欠佳，因而陰莖體無法進入陰莖皮膚和包皮腔內(nèi)[1]。數(shù)據(jù)顯示隱匿型陰莖的發(fā)病率約為0.68%，尤以肥胖兒較為多見，臨床實踐指出隱匿型陰莖會對患兒的生理及心理健康造成不同程度的損害，尤其是心理傷害尤為明顯，因而臨床上建議對此類患兒及早開展治療[2]。外科手術是隱匿型陰莖常用的干預措施，通過陰莖延長術，患兒臨床癥狀得以明顯改善，但因為陰莖部位神經(jīng)分布較為密集，術中和術后患兒會出現(xiàn)劇烈的疼痛，這顯然是不利于術中操作和術后患兒恢復的[3-4]。骶管阻滯麻醉是當前小兒陰莖延長術常用的麻醉方式，雖然麻醉效果較好，但該麻醉方式的單次給藥麻醉阻滯時間較短，即使應用長效麻醉藥物也往往不能取得較好的術后鎮(zhèn)痛效果，因而聯(lián)合麻醉成為該術式熱門研究方向之一[5]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑的一種，對α2腎上腺素受體具有高度親和力，嗎啡是臨床上常用的麻醉劑，多用于創(chuàng)傷、手術、燒傷等引起的劇烈疼痛。本研究旨在探究對隱匿型陰莖延長術治療患兒應用右美托咪定和嗎啡鎮(zhèn)痛的可行性，以期為改善患兒手術體驗提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2020年10月于本院接受隱匿型陰莖延長術治療的70例患兒為研究對象，納入標準：（1）入組患兒均符合隱匿型陰莖診斷標準[6];（2）年齡≤12周歲;（3）意識清晰能夠配合開展調(diào)研;（4）病歷資料齊全。排除標準：（1）合并精神疾患者;（2）包皮環(huán)切術史者;（3）合并智力障礙者;（4）合并神經(jīng)肌肉疾病者;（5）凝血功能障礙者;（6）對調(diào)研中應用藥物過敏者;（7）合并全身性慢性感染者;（8）合并其他影響調(diào)研結(jié)果疾患者。按照麻醉方式的差異將患兒分為右美托咪定組（D組，40例）與嗎啡組（M組，30例）。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒入院后均開展相同的術前干預，包括常規(guī)體檢、術前禁食水、充足休息等，術前開放患兒靜脈通路，靜注阿托品與丙泊酚，待患兒情況穩(wěn)定后送入手術室開展生命體征監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測等;手術準備工作完成后，為患兒靜注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20163045，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字號H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.2 μg/kg，行前期鎮(zhèn)靜;同時予以面罩給氧，待患兒意識消失后由醫(yī)護人員將其擺放至麻醉體位，由患兒的骶裂孔位置將局麻藥注射進骶管，D組采用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg），0.7 μg/kg;M組采用嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字號H21022436，規(guī)格：1 mL︰10 mg）0.04 mg/kg，而后將患兒擺放至手術體位，再次靜注丙泊酚并開始實施陰莖延長術，注意術中維持患兒BIS為45～55，同時定期對患兒實施針刺試驗，根據(jù)情況適當泵注丙泊酚及舒芬太尼;手術結(jié)束后停止泵注丙泊酚并將患兒轉(zhuǎn)入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組患兒一般手術治療指標：手術時間、術中液體入量、麻醉起效時間（標準為自骶管給藥開始至患兒皮膚感覺消失）。（2）比較兩組患兒圍手術期不同時間血流動力學指標變化：分別于進入手術室即刻（T1）、手術開始時（T2）、手術開始15 min（T3）、蘇醒時（T4）四個時間點記錄患兒的平均動脈壓、心率及血氧飽和度。（3）比較兩組患兒術后疼痛度及鎮(zhèn)靜程度變化：分別于術后3、12、24、48 h四個時間點對兩組患兒開展疼痛度和鎮(zhèn)靜程度的評估，疼痛度的評估選擇視覺模擬量表（VAS），VAS是利用0～10 cm直尺代表受試者疼痛度的檢測方式，0代表無痛，10代表劇痛，由受試者根據(jù)自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛感覺[7];鎮(zhèn)靜程度選擇Ramsay量表，該量表將術后鎮(zhèn)靜程度區(qū)分為1～6級，對應1～6分，1級代表明顯焦慮，2級代表合作且定向力良好，3級代表僅對命令有反應，4級代表對輕叩眉間有反應，5級代表對輕叩眉間反應遲鈍，6級代表對輕叩眉間無反應，其中2級和3級代表受試者術后鎮(zhèn)靜程度良好[8]。（4）比較兩組術后不良反應發(fā)生率：分別記錄兩組患兒術后24 h內(nèi)各類不良反應諸如頭暈、惡心嘔吐、瘙癢等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 將采集的數(shù)據(jù)錄入到Excel表格中，使用統(tǒng)計學SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對采集數(shù)據(jù)開展正態(tài)分布檢驗，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.4 兩組患兒術后疼痛度及鎮(zhèn)靜程度變化比較 術后3、12、24、48 h，兩組患兒的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3、12 h，D組Ramsay評分均低于M組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后24、48 h，兩組的Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較 術后24 h內(nèi)，D組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于M組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.833，P=0.016），見表5。

隱匿型陰莖實施延長術治療已成為目前臨床共識，在注重手術療效的同時，也應該重點關注患兒的術后疼痛問題，受年齡較小、手術部位神經(jīng)分布廣泛等因素的影響，實施陰莖延長術后患兒往往存在明顯的切口疼痛，加之術后尿管的存在也會加重患兒的不適癥狀，因而如何改善患兒術后疼痛癥狀也是臨床工作者重點研究方向之一[9]。要想取得較好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉藥物的選擇尤為重要，良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應該可以明顯消除患兒術后的躁動情緒，使患兒處于安靜狀態(tài)，防止機體過度應激、氣道產(chǎn)生分泌物影響術后安全。另有學者研究指出，良好的鎮(zhèn)痛可以有效緩解陰莖延長術患兒術后的疼痛和不適感，有利于加快患兒術后下床活動，能夠盡快促進患兒術后胃腸功能與肺功能的恢復，因此麻醉藥物的選擇也對手術效果產(chǎn)生明顯影響[10]。

嗎啡是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，在緩解手術切口疼痛方面效果顯著，加入骶管麻醉后對小兒的鎮(zhèn)痛效果往往比較滿意，有研究指出嗎啡的應用能夠顯著降低患兒術后VAS評分，縮短患兒下床活動時間與出院時間，甚至在改善患兒焦慮抑郁心理方面也有明顯的效果[11]。但同時也有研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡不良反應較為突出，常見的包括惡心、嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等，甚至有部分患者應用后會出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，這也給嗎啡在臨床的推廣應用設定了諸多限制[12]。右美托咪定是一種高選擇性的新型α2腎上腺素能受體激動劑，對α2受體具有高度選擇性，對α2受體的選擇性為可樂定的7～8倍，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及遺忘效應。當前已有較多的研究指出，將右美托咪定通過骶管給藥用于1～6歲兒童，24 h內(nèi)均可具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且無不良反應出現(xiàn)，提示右美托咪定可能在陰莖延長術患兒術后鎮(zhèn)痛中具有一定的應用潛力[13-15]。

本研究通過設立不同分組的方式，就右美托咪定與嗎啡在骶管阻滯麻醉中對小兒隱匿型陰莖延長術后鎮(zhèn)痛的影響進行了分析，結(jié)果顯示，在一般手術指標諸如手術時間、術中液體入量方面，兩組患兒差異并不明顯，但麻醉起效時間D組短于M組。本研究分析認為，在手術術式上，兩組患兒并無明顯的區(qū)別，在施術團隊一致的前提下，兩組患兒的手術時間和液體入量并不會出現(xiàn)明顯的變化，而D組麻醉起效時間短于M組的原因，可能與右美托咪定對于α2腎上腺素受體親和力較強有關。本研究還對兩組患兒術中脈壓差、心率和血氧飽和度開展了組間比較，結(jié)果顯示，T3和T4兩個時間點上，D組患兒的脈壓差和心率均低于M組，而血氧飽和度均高于M組（P<0.05）。有研究指出，嗎啡雖然在鎮(zhèn)痛方面效果顯著，且作用時間長，但患者也存在出現(xiàn)呼吸抑制的風險，硬膜外單次注射嗎啡超過2 mg，其鎮(zhèn)痛效果并不會明顯升高，但不良反應卻明顯增加，提示嗎啡存在明顯的“封頂效應”[16-17]。而本文中D組應用的右美托咪定并不存在這樣的風險，同時右美托咪定還可以與其他麻醉藥物形成協(xié)同效應，對維持患者術中血流動力學穩(wěn)定效果明顯，本研究兩組脈壓差、心率和血氧飽和度的比較就印證了該觀點。關于兩組患兒術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的差異比較提示，右美托咪定在維持患兒術后鎮(zhèn)靜方面效果優(yōu)于嗎啡，分析其原因與右美托咪定能夠作用于大腦藍斑α2腎上腺素受體，可以減少其神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠效果，而嗎啡的應用主要通過興奮μ受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但一方面鎮(zhèn)靜效果欠佳，另一方面興奮μ受體易增加用藥后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生率，文中術后并發(fā)癥組間差異明顯也印證了該觀點[18-20]。

綜上所述，對實施隱匿型陰莖延長術患兒應用右美托咪定與嗎啡開展骶管麻醉鎮(zhèn)痛效果均值得肯定，但右美托咪定在穩(wěn)定患兒術中血流動力學指標以及術后鎮(zhèn)靜方面效果更佳，建議應用右美托咪定對隱匿型陰莖延長術患兒開展麻醉。

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（收稿日期：2020-12-01） （本文編輯：張爽）