程坤 余廣煒 趙力瀾 薛貽敏

【摘要】 目的：探討影響膿毒癥患者預(yù)后的因素。方法：回顧性分析2013年1月-2019年12月福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)四科及福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室（統(tǒng)稱ICU）495例膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)在院臨床結(jié)局，將患者分為死亡組（n=204）和存活組（n=291）。采用多因素logistic回歸分析影響預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)果：兩組E、e、血小板計數(shù)、肌酐最高值、SOFA評分、ICU住院時間、心功能分級、腹腔感染、機械通氣、2型糖尿病、冠心病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，E、血小板計數(shù)、ICU住院天數(shù)、腹腔感染、機械通氣、2型糖尿病、冠心病是影響膿毒癥患者死亡的獨立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：E、血小板計數(shù)、ICU住院時間、機械通氣、腹腔感染、合并冠心病、2型糖尿病是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨立因素。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥 左心室舒張功能障礙 二尖瓣舒張早期血流峰速度 預(yù)后

[Abstract] Objective： To explore the factors affecting the prognosis of patients with sepsis. Method： Clinical data of 495 patients with sepsis in the fourth department of Critical Care Medicine of Fujian Provincial Hospital and the Emergency Care Unit of Union Hospital affiliated to Fujian Medical University （general ICU） from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the clinical outcome in hospital， the patients were divided into death group （n=204） and survival group （n=291）. Multivariate logistic regression was used to analyze independent risk factors affecting prognosis. Result： Comparison of E， e， platelet count， maximum creatinine， SOFA score， ICU stay， cardiac function grade， abdominal infection， mechanical ventilation， type 2 diabetes and coronary heart disease between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that E， platelet count， ICU stay， abdominal infection， mechanical ventilation， type 2 diabetes and coronary heart disease were independent factors affecting the death of sepsis patients （P<0.05）. Conclusion： E， platelet count， ICU hospitalization time， mechanical ventilation， abdominal infection， coronary heart disease， and type 2 diabetes are independent factors affecting the prognosis of patients with sepsis.

[Key words] Sepsis Left ventricular diastolic dysfunction Mitral valve early diastolic peak velocity Prognosis

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.001

膿毒癥是指由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致器官功能障礙的一種危及生命的情況，是一種常見的高死亡率綜合征[1]。隨著潛在感染的治療，器官灌注的優(yōu)化是膿毒癥治療的主要手段，包括靜脈輸液和升壓藥的使用。心臟是膿毒癥受累的重要器官之一，膿毒癥患者常發(fā)生心肌損傷，并出現(xiàn)舒張和/或收縮功能障礙在內(nèi)的心功能不全，也是膿毒癥患者死亡的重要原因[2]。膿毒癥舒張功能障礙與膿毒癥患者液體復(fù)蘇相關(guān)，左心室充盈壓升高與死亡率密切相關(guān)[3-4]。隨著血流動力學(xué)監(jiān)測和心臟超聲技術(shù)的發(fā)展，2009年美國超聲心動圖學(xué)會修訂了舒張功能障礙的定義，但是由于其測量的復(fù)雜性，且危重癥患者中經(jīng)常發(fā)生心動過速或心房顫動等心律失常，因此操作測量上常存在一定困難。二尖瓣舒張早期血流峰速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e）常用來反映左心充盈壓的升高，且在危重癥患者中容易測量。根據(jù)簡化的膿毒癥舒張功能分類[5]，本研究旨在探討膿毒癥患者的臨床特點影響膿毒癥患者預(yù)后的因素，為膿毒癥患者的預(yù)后提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2019年12月福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)四科及福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室（統(tǒng)稱ICU）495例膿毒癥患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會及歐洲危重醫(yī)學(xué)會最新頒布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，SOFA評分≥2分（對于基礎(chǔ)器官功能障礙未知的患者可疑假設(shè)基線SOFA評分為0分）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷膿毒癥和膿毒性休克后48 h內(nèi)病死者;②急性冠脈綜合征，惡性心律失常;③超聲圖像不清晰;④晚期惡性腫瘤;⑤心肺復(fù)蘇術(shù)后。依據(jù)患者在院臨床結(jié)局分為死亡組和存活組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥等臨床資料、實驗室檢查指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐值、血鉀、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、感染來源分類、ICU住院時間、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation， APACHEⅡ）、序貫器官衰竭（SOFA）評分以及應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)測定二尖瓣舒張早期血流峰速度（E）、二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度（e）及E/e等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的臨床資料，根據(jù)心功能將其分為心功能正常、收縮功能異常（LVEF<50%）、舒張功能障礙、收縮及舒張功能障礙。根據(jù)簡化法：e<8及E/e將舒張功能障礙進(jìn)行分級。舒張功能障礙Ⅰ級：e<8且E/e≤8，舒張功能障礙Ⅱ級：e<8且8

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;符合非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入二元logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料分析 本研究納入495例膿毒癥患者，其中男276例，占55.8%（276/495），女219例，占44.2%（219/495）;年齡30～87歲，平均（61.69±8.78）歲;氣管插管機械通氣254例，占51.3%（254/495）;APACHEⅡ評分16～33分，平均（24.38±3.20）分;SOFA評分7～17分，平均（12.27±1.95）分。死亡組204例（41.2%），存活組291例（58.8%）。

2.2 影響膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析 兩組E、e、血小板計數(shù)、肌酐最高值、SOFA評分、ICU住院時間、心功能分級、腹腔感染、機械通氣、2型糖尿病、冠心病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 影響膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析 對單因素分析中有意義的變量進(jìn)行多因素分析，其中E、血小板計數(shù)、ICU住院時間、腹腔感染、機械通氣、2型糖尿病、冠心病是影響膿毒癥患者死亡的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

既往認(rèn)為膿毒癥致心肌損傷特指心肌收縮功能障礙，然而最近研究顯示膿毒癥心肌損傷可以表現(xiàn)為不同類型的心功能障礙，如左室舒張功能障礙，左室收縮功能障礙，且不同類型的心功能障礙可相互并存。與膿毒癥正常心功能患者相比，左室舒張功能障礙和收縮功能障礙都是膿毒癥患者死亡的預(yù)測因素[3-6]。筆者根據(jù)膿毒癥舒張功能的簡化分類，依據(jù)E/e比值將舒張功能障礙分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。與既往研究報道較一致。

在膿毒癥患者中有創(chuàng)測量心臟舒張功能的方法有限。E/e與膿毒癥患者左室舒張末期壓相關(guān)性良好[7]。本研究對心功能分級進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活組和死亡組心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但多因素logistic回歸分析中未能顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這項研究似乎與新近研究結(jié)果相矛盾。筆者考慮導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能與本項研究樣本量小，病例選擇偏倚、心臟超聲評估時機、簡化版舒張功能定義以及接受治療等因素相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，E、血小板計數(shù)、ICU住院天數(shù)、腹腔感染、機械通氣、2型糖尿病、冠心病是影響膿毒癥患者死亡的獨立影響因素（P<0.05）。存活組患者ICU住院時間長于死亡組，分析可能與接受血液凈化等因素相關(guān)。小型回顧性研究表明，早期開始CRRT可能會改善膿毒癥患者AKI的臨床結(jié)局[8]。然而，對于膿毒性休克和AKI患者CRRT的最佳時機尚無共識[9]。研究發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克48 h內(nèi)開始行CRRT治療會增加死亡率，因此需要進(jìn)一步研究膿毒癥和膿毒性休克情況下 CRRT 的適當(dāng)時機[10]。有多種合并癥的老年患者更易感染膿毒癥，其具有更高的死亡率[11-12]。合并冠心病、2型糖尿病多為高齡患者，本研究中年齡≥60歲患者高達(dá)316例，老年患者合并癥多，膿毒癥誘發(fā)臟器功能不全尤為明顯。膿毒癥患者常伴有凝血功能障礙，血小板減少，膿毒癥并發(fā)DIC的發(fā)病機制包括促凝物質(zhì)上調(diào)、抗凝物質(zhì)下調(diào)，以及纖維蛋白溶解機制受損等，其中以促凝物質(zhì)上調(diào)導(dǎo)致高凝狀態(tài)最為重要[13-14]。腹腔感染是ICU中膿毒癥死亡的第二大常見原因[15]。膿毒性休克時腸屏障功能破壞，腸黏膜屏障作為休克早期的受損靶器官之一，內(nèi)毒素（脂多糖）可能是革蘭陰性菌感染炎癥反應(yīng)最重要的觸發(fā)機制。腹腔感染患者多伴有腸屏障功能破壞，因此可能比其他臟器來源感染病情更危重，內(nèi)毒素激發(fā)了炎性介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)擴散，炎性介質(zhì)作用于毛細(xì)血管內(nèi)皮，使血管內(nèi)皮生理性抗凝血物質(zhì)減少或功能下降，促凝血機制加強，纖溶系統(tǒng)受損，加劇了凝血過程[16-17]。血小板與多種宿主反應(yīng)有關(guān)，包括細(xì)胞因子釋放、凝血活化、血管內(nèi)皮活化和炎癥反應(yīng)，此外還可參與膿毒癥器官損傷的發(fā)生[18]。目前的研究仍然不知道血小板減少是膿毒癥嚴(yán)重程度的原因還是后果以及血小板如何導(dǎo)致膿毒癥進(jìn)展[19]，但是無論血小板減少的原因是什么，研究結(jié)果表明嚴(yán)重血小板減少的膿毒癥患者預(yù)后差、死亡率高[20]。因此腹腔感染、血小板計數(shù)減少均能提示其與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，E、血小板計數(shù)、ICU住院時間、腹腔感染、機械通氣、合并高血壓、2型糖尿病影響是膿毒癥患者死亡的獨立因素。本研究未能提示E/e在膿毒癥患者合并心功能不全時對預(yù)后的影響，需要進(jìn)一步行大樣本前瞻性隨機對照試驗證實。臨床上應(yīng)早期識別膿毒癥合并心功能障礙，并根據(jù)其心功能進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，避免容量過負(fù)荷，可改善患者心肌舒張功能，降低其病死率。

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（收稿日期：2021-08-16） （本文編輯：姬思雨）