任莉霞，賈旭，王志浩，張薇，鐘明，馬驍

本研究背景：

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的終末階段，具有再住院率高、死亡率高的特點。關(guān)于心力衰竭的研究，既往大多集中在省市級三級醫(yī)院CHF再住院率、死亡率的影響因素，很少涉及基層醫(yī)院住院心力衰竭治療轉(zhuǎn)歸的影響因素?；鶎俞t(yī)院在心力衰竭救治過程中具有非常重要的位置。二級醫(yī)院介于一級醫(yī)院和三級醫(yī)院之間，疑難、復(fù)雜、危重的心力衰竭患者在三級醫(yī)院診斷明確后，大多數(shù)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院。二級醫(yī)院在心力衰竭治療方面的真實情況直接影響三級醫(yī)院治療水平能否得到有效維持。本文搜集二級醫(yī)院真實世界中心力衰竭住院患者的病歷資料，分析住院心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，對基層心力衰竭治療具有一定臨床意義，為基層醫(yī)院判斷CHF住院病人預(yù)后提供一定依據(jù)。同時，對三級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)基層醫(yī)師規(guī)范化治療CHF有一定的借鑒作用。

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段，其預(yù)后相對較差，表現(xiàn)為高死亡率、高再住院率及生活質(zhì)量下降。有報道顯示，中國成年人群中年齡≥35歲患有心力衰竭的占比為1.3%（約1 370萬）［1］。China-HF研究［2］顯示，住院心力衰竭患者的病死率為4.1%。心力衰竭的治療轉(zhuǎn)歸受多種因素影響，既往研究多集中在心力衰竭再住院或死亡的影響因素方面［3］，對住院期間影響心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸的因素少見分析報道。本研究通過對基層醫(yī)院CHF住院患者診斷及治療資料的分析，尋找影響CHF治療轉(zhuǎn)歸的因素，從而為基層醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范化治療CHF，降低CHF致死率、再住院率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性分析的方法選取2012年6月—2018年7月期間入住棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者339例為研究對象，CHF的診斷依據(jù)2014版中國心力衰竭診斷和治療指南（以下簡稱指南）［4］。本研究納入患者中，男154例（45.4%），女185例（54.6%）；年齡29～93歲，平均年齡（68.6±13.4）歲；病因：冠心病221例（65.2%），擴(kuò)張型心肌病49例（14.5%），風(fēng)濕性心臟瓣膜病32例（9.4%），高血壓心臟病23例（6.8%）以及其他病因14例（4.1%）；誘因：感染107例（31.6%），水鈉潴留46例（13.6%），心律失常39例（11.5%），心肌缺血23例（6.8%），電解質(zhì)紊亂16例（4.7%），情緒波動8例（2.4%），其他100例（29.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院診斷為心功能不全或心力衰竭，病史不少于3個月；（2）有典型心力衰竭的癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、體液潴留、肺部啰音等；（3）至少一項反映心功能或心臟結(jié)構(gòu)的輔助檢查支持心力衰竭診斷：N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125 ng/L、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、左心室肥大和/或左心房擴(kuò)大等。排除標(biāo)準(zhǔn)：縮窄性心包炎、非心功能原因?qū)е滦陌e液、惡性腫瘤、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘以及其他原因?qū)е碌募毙院粑蜡d攣等。本研究獲得棗莊市市區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究是回顧性研究，不干預(yù)患者治療方案，不會對患者生理帶來風(fēng)險，不泄露個人隱私，符合倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法 通過住院病歷系統(tǒng)檢索電子病歷并翻閱紙質(zhì)病歷，收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、肺部感染、胸腔積液、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、心室率、合并心房顫動情況、肺動脈收縮壓、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、肌酐、尿素氮、前清蛋白、清蛋白、血鉀、血鈉、血氯、乳酸脫氫酶、尿酸、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、NT-proBNP、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、利尿劑、阿司匹林、他汀類藥物、地高辛、西地蘭、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物、米力農(nóng)、多巴酚丁胺。根據(jù)治療轉(zhuǎn)歸情況分組：癥狀緩解、病情好轉(zhuǎn)出院為好轉(zhuǎn)組（320例）；癥狀加重、放棄治療后自動出院、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、死亡為惡化組（19例）。根據(jù)入院時收縮壓情況將患者分為≤100 mm Hg組（41例）、100 mm Hg＜收縮壓＜130 mm Hg組（132例）、≥130 mm Hg組（166例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，組間兩兩比較依據(jù)Bonferroni法，校正P值為0.017；CHF患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組間性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、高血壓病史比例、糖尿病病史比例、冠心病病史比例、胸腔積液比例、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑、室間隔厚度、心室率、合并心房顫動比例、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、總膽紅素水平、堿性磷酸酶水平、總膽固醇水平、三酰甘油水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、血糖水平、肌酐水平、清蛋白水平、血鉀水平、乳酸脫氫酶水平、尿酸水平、肌酸激酶水平、肌酸激酶同工酶水平、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、肌鈣蛋白Ⅰ水平、ACEI/ARB的應(yīng)用比例、螺內(nèi)酯的應(yīng)用比例、利尿劑的應(yīng)用比例、阿司匹林的應(yīng)用比例、地高辛的應(yīng)用比例、西地蘭的應(yīng)用比例、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的應(yīng)用比例、硝酸酯類藥物的應(yīng)用比例、米力農(nóng)的應(yīng)用比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。惡化組中肺部感染比例、左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓水平、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶水平、尿素氮水平、NT-proBNP水平、多巴酚丁胺的應(yīng)用比例高于好轉(zhuǎn)組，高密度脂蛋白膽固醇、前清蛋白水平、血鈉水平、血氯水平、β-受體阻滯劑的應(yīng)用比例、他汀類藥物的應(yīng)用比例低于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 CHF患者治療轉(zhuǎn)歸情況的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of treatment outcome in patients with chronic heart failure

2.2 影響CHF治療轉(zhuǎn)歸的非條件Logistic回歸分析結(jié)果 以CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況（賦值：好轉(zhuǎn)=1，惡化=2）為因變量，因為回歸分析是在考慮自變量間相互影響的情況下，篩選出對因變量具有關(guān)聯(lián)性的自變量，自變量的組間差異和對因變量有無關(guān)聯(lián)性應(yīng)該是沒有必然的聯(lián)系；同時，考慮自變量的缺失和共線性的影響，所以以收縮壓（賦值：實測值）、肺部感染（賦值：有=1，無=0）為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓、肺部感染是CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況的影響因素（P＜0.05）。以CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況（賦值：好轉(zhuǎn)=1，惡化=2）為因變量，以天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平（賦值：實測值）、清蛋白水平（賦值：實測值）為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、清蛋白水平是CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況的影響因素（P＜0.05）。以CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況（賦值：好轉(zhuǎn)=1，惡化=2）為因變量，以β-受體阻滯劑應(yīng)用情況（賦值：曾使用=1，未使用=0）、螺內(nèi)酯應(yīng)用情況（賦值：曾使用=1，未使用=0）、他汀類藥物應(yīng)用情況（賦值：曾使用=1，未使用=0）、多巴酚丁胺應(yīng)用情況（賦值：曾使用=1，未使用=0）為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，β-受體阻滯劑使用情況、螺內(nèi)酯應(yīng)用情況、他汀類藥物應(yīng)用情況、多巴酚丁胺應(yīng)用情況是CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況的影響因素（P＜0.05）。以CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況（賦值：好轉(zhuǎn)=1，惡化=2）為因變量，以肺部感染（賦值：有=1，無=0）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平（賦值：實測值）、清蛋白水平（賦值：實測值）、多巴酚丁胺應(yīng)用情況（賦值：曾使用=1，未使用=0）為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肺部感染、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、清蛋白水平、多巴酚丁胺應(yīng)用情況是CHF患者臨床治療轉(zhuǎn)歸情況的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 非條件Logistic回歸分析CHF患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素Table 2 Non-conditional Logistic regression analysis on influencing factors of treatment outcome in patients with chronic heart failure

2.3 入院時收縮壓情況對CHF患者治療轉(zhuǎn)歸情況的影響 ≤100 mm Hg組中惡化7例（17.1%）、好轉(zhuǎn)34例（82.9%），100 mm Hg＜收縮壓＜130 mm Hg組中惡化5例（3.8%）、好轉(zhuǎn)127例（96.2%），≥130 mm Hg組中惡化7例（4.2%）、好轉(zhuǎn)159例（95.8%）。3組CHF患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.369，P=0.015）；其中≤100 mm Hg組患者心力衰竭惡化比例高于100 mm Hg＜收縮壓＜130 mm Hg組（χ2=6.619，P=0.010）及≥130 mm Hg組（χ2=6.700，P=0.010），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，在疾病進(jìn)展過程中，多種誘因可使患者病情加重需住院治療。本研究顯示，CHF住院患者病因診斷以冠心病居多，誘發(fā)因素中感染居首位，這與指南［4］公布的結(jié)果一致。根據(jù)住院期間治療轉(zhuǎn)歸將CHF患者分為好轉(zhuǎn)組和惡化組，結(jié)果顯示惡化組肺部感染比例、左心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈收縮壓、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、NT-proBNP水平明顯高于好轉(zhuǎn)組；而高密度脂蛋白膽固醇、前清蛋白、血鈉、血氯水平明顯低于好轉(zhuǎn)組；多巴酚丁胺的應(yīng)用比例明顯高于好轉(zhuǎn)組，β-受體阻滯劑、他汀類藥物的應(yīng)用比例明顯低于好轉(zhuǎn)組。將上述多種因素及入院收縮壓進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺部感染、低清蛋白、肝功能受損、應(yīng)用多巴酚丁胺是影響CHF治療轉(zhuǎn)歸的危險因素；應(yīng)用β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯和他汀類藥物是影響CHF患者轉(zhuǎn)歸的保護(hù)性因素。

血壓作為一項綜合反映血流動力學(xué)的指標(biāo)，在心力衰竭病情發(fā)展過程中具有重要意義，與心力衰竭患者預(yù)后存在密切聯(lián)系［5］。LEE 等［6］回顧性分析心力衰竭患者血壓與預(yù)后的關(guān)系，顯示心力衰竭患者預(yù)后與收縮壓之間存在 U 型分布關(guān)系，收縮壓過高或過低都會使死亡率升高。國內(nèi)一項研究表明：入院時低收縮壓是判定心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)，入院收縮壓＜100 mm Hg可作為CHF患者心源性死亡的一項強有力的獨立預(yù)測因素［7］。本研究顯示，入院收縮壓≤100 mm Hg的CHF患者心力衰竭惡化比例明顯升高，表明收縮壓偏低的心力衰竭患者病情更易惡化，與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，肺部感染既是心力衰竭的誘因，也是治療轉(zhuǎn)歸的影響因素。CHF的臨床表現(xiàn)之一是肺淤血，肺泡和支氣管黏膜不同程度的充血水腫，局部免疫力下降，對病原菌的防御和抵抗能力下降，同時患者常伴機體代謝異常、營養(yǎng)不良，全身免疫力低下，易并發(fā)感染，尤其是呼吸道感染，而肺部感染后，細(xì)菌毒素可損害心肌細(xì)胞，增加心肌耗氧，加重心臟負(fù)擔(dān)。另外，肺部感染還可致肺動脈壓升高，增加右心負(fù)荷，從而使心功能進(jìn)一步惡化［8-9］。

心力衰竭發(fā)生時可出現(xiàn)不同程度肝功能受損，表現(xiàn)為清蛋白降低、轉(zhuǎn)氨酶升高等。清蛋白可以作為心力衰竭患者的營養(yǎng)指標(biāo)，能預(yù)測臨床結(jié)局［10-11］。有研究發(fā)現(xiàn)，低清蛋白的心力衰竭患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險更高，預(yù)示死亡風(fēng)險增加，提示低清蛋白是心力衰竭患者院內(nèi)死亡及長期預(yù)后不良的獨立預(yù)測危險因子［12］。另有研究報道：CHF患者肝功能損害程度與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對判斷心力衰竭預(yù)后有一定臨床意義［13］。本研究的結(jié)果亦顯示低清蛋白、轉(zhuǎn)氨酶升高是影響CHF病情惡化的危險因素，與上述研究結(jié)果一致。

多巴酚丁胺是一種非洋地黃正性肌力藥物，用于頑固性心力衰竭短期治療，持續(xù)使用可加重心力衰竭，增加死亡風(fēng)險［4］。本研究中，惡化組15.8%的患者應(yīng)用多巴酚丁胺，這部分患者病情較重、水鈉潴留明顯，屬于頑固性心力衰竭，常規(guī)治療效果差?；鶎俞t(yī)院條件有限，左西孟旦、新活素等新藥應(yīng)用少，導(dǎo)致多巴酚丁胺應(yīng)用比例高。盡管短期內(nèi)應(yīng)用多巴酚丁胺可以改善心力衰竭癥狀，但最終影響預(yù)后，基層醫(yī)師應(yīng)慎重選用。

隨著人們對心力衰竭發(fā)病機制的深刻認(rèn)識以及循證醫(yī)學(xué)試驗的開展，β-受體阻滯劑在心力衰竭治療中的地位逐漸穩(wěn)固，成為心力衰竭治療的基石藥物。大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證實：應(yīng)用β-受體阻滯劑［14-16］可降低CHF患者的死亡率和住院率，提高患者的心功能分級和生活質(zhì)量［17］。本研究結(jié)果亦證實應(yīng)用β-受體阻滯劑使CHF患者顯著獲益。

研究數(shù)據(jù)證實：醛固酮受體拮抗劑可有效降低CHF患者的病死率并改善預(yù)后，CHF的治療加用醛固酮受體拮抗劑可使NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者明顯獲益，降低死亡率、猝死率和再住院風(fēng)險［18-19］。另有研究發(fā)現(xiàn)，CHF治療應(yīng)用螺內(nèi)酯可明顯降低心力衰竭死亡率和再住院率［20］。本研究結(jié)果顯示螺內(nèi)酯在CHF的治療中起到保護(hù)作用，與上述結(jié)果一致。

他汀類藥物具有改善血管內(nèi)皮功能、增加粥樣斑塊穩(wěn)定性、延緩心室重塑等作用［21］。有研究表明，他汀類藥物特別是阿托伐他汀在降低心力衰竭病死率和再住院率方面具有良好的價值［22-23］。另有研究證實［24］：他汀類藥物的長期應(yīng)用可降低冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：心力衰竭病因中冠心病占比最高，應(yīng)用他汀類藥物可減少心血管不良事件的發(fā)生。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院CHF住院患者中指南推薦的ACEI/ARB類藥物及β-受體阻滯劑的使用率較低，除了與低血壓、腎功能不全、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等藥物使用禁忌有關(guān)外，還與醫(yī)生對藥物的認(rèn)識不足、過度擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，加之基層醫(yī)院患者隨訪不及時，醫(yī)生不能根據(jù)患者情況及時調(diào)整藥物劑量；而螺內(nèi)酯的使用率明顯較高，該藥與利尿劑的合用比例高達(dá)94.4%，可能與臨床醫(yī)生目前仍將其作為保鉀類利尿劑使用有關(guān)。

本研究存在一定局限性：首先，由于是回顧性分析研究，不能避免有選擇性偏倚；其次，本研究沒有涉及出院時的資料以及長期隨訪數(shù)據(jù)，無法對比出入院時重要指標(biāo)如心率、血壓、腦鈉肽等數(shù)據(jù)，缺乏長期轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)；最后，受地域、經(jīng)濟(jì)等多方面的影響，僅代表該醫(yī)院的住院心力衰竭治療現(xiàn)狀。

綜上所述，基層醫(yī)院CHF臨床治療轉(zhuǎn)歸受多種因素影響，并發(fā)肺部感染、入院時收縮壓≤100 mm Hg、低清蛋白水平、肝功能受損、應(yīng)用多巴酚丁胺均可導(dǎo)致CHF臨床治療轉(zhuǎn)歸不良，而應(yīng)用β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯和他汀類藥物是CHF臨床治療轉(zhuǎn)歸的保護(hù)性因素?；鶎俞t(yī)院是治療心力衰竭的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生面對CHF失代償或新發(fā)心力衰竭的住院患者應(yīng)第一時間評估患者狀態(tài)，選擇合理、有效的治療方案，及時糾正血流動力學(xué)狀態(tài)，積極治療誘發(fā)因素，規(guī)范CHF用藥，為危重患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診創(chuàng)造條件。本研究中，住院的CHF患者大多病情比較嚴(yán)重，合并多臟器功能衰竭，加之藥物治療不規(guī)范，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑使用比例低，患者治療轉(zhuǎn)歸欠佳。應(yīng)加強基層醫(yī)師對心力衰竭治療指南的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步推廣CHF規(guī)范化治療。

作者貢獻(xiàn)：任莉霞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，資料搜集，論文撰寫與修改；賈旭、王志浩進(jìn)行研究的實施和可行性分析，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋，英文翻譯；王志浩、張薇、鐘明、馬驍負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計，論文修訂，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬驍負(fù)責(zé)論文修改、質(zhì)量控制與校審。

本文無利益沖突。