洪強(qiáng)，莫春生，李娟娟，梁麗春，孔之華，潘成熙，陳徐生

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外乳腺科，廣東 佛山528200）

乳腺的多形性和微鈣化具有很高的惡性概率，簇狀微鈣化灶可能是乳腺癌的早期征兆[1-2]。在乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)中（BI-RADS 分級(jí)）被歸類(lèi)為BI-RADS 4 級(jí)的患者一般都需要組織學(xué)活檢[3]。然而，即使是BI-RADS 3 級(jí)的鈣化灶，也應(yīng)進(jìn)行短時(shí)間間隔隨訪或組織學(xué)確認(rèn)[4-5]。超聲難以識(shí)別微鈣化灶，因?yàn)椴∽兊膮^(qū)域包含腺體組織的回聲[6]。而乳腺X 射線攝影是一種用于檢測(cè)微鈣化灶的非常敏感的檢查方法。采用乳腺X 射線攝影或立體定向設(shè)備引導(dǎo)的細(xì)針定位以切除微鈣化灶是必要且可行的。然而，立體定位設(shè)備比較昂貴，并且要培養(yǎng)具有特定經(jīng)驗(yàn)和技能的放射科醫(yī)師。真空輔助乳房活檢系統(tǒng)（vacuum-assisted breast biopsy, VABB）于1996年首次用于良性乳腺結(jié)節(jié)活檢[7-8]，隨后被開(kāi)發(fā)用于良性乳腺病變的治療。VABB 不僅使操作者獲得足夠數(shù)量的標(biāo)本，而且可以完全去除小而臨床難于觸及的良性病變，其適應(yīng)證包括可觸及或不可觸及的乳腺病變（nonpalpable breast lesion,NPBL）[9]。

臨床實(shí)踐表明，乳腺微鈣化灶的定位比較困難，國(guó)內(nèi)外大量采用的先進(jìn)方法又因種種原因至今難以在我國(guó)基層醫(yī)院推廣。為此，筆者設(shè)計(jì)了一種基于傳統(tǒng)乳房X 射線檢查的手動(dòng)立體定位（非立體定位）方法，即采用乳腺X 射線攝影手動(dòng)定位乳腺微鈣化灶，其所需設(shè)備已經(jīng)在基層醫(yī)院普遍使用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2019年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院常規(guī)乳腺X 射線攝影中發(fā)現(xiàn)有病灶的患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者乳腺X 射線攝影檢查有簇狀、彌漫性或散在微鈣化，并且均為BI-RADS 3 或4a 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)乳腺癌或既往曾行乳腺手術(shù)。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

腫瘤定位由2 位放射科醫(yī)師和1 位乳腺外科醫(yī)師完成，外科手術(shù)由2 位乳腺外科醫(yī)生完成。實(shí)驗(yàn)組患者手動(dòng)定位，在乳腺X 射線攝影的顱尾（craniocaudal, CC）和中外側(cè)斜（mediolateral oblique,MLO）視圖上檢測(cè)到微鈣化灶。在乳腺X 射線片的CC 視圖上，使用電子直尺測(cè)量CC 位病灶到乳頭所在矢狀面的垂直距離d1，并檢查微鈣化是位于外部還是內(nèi)部。以同樣的方式，在乳腺X 射線片的MLO 視圖上測(cè)量MLO 位病灶到乳頭所在矢狀面的垂直距離d2。在行乳腺X 射線攝影檢查時(shí)囑患者將雙手舉起至同一位置。醫(yī)生繪制一條從顱側(cè)到尾側(cè)的與Y 軸距離d1 且與其平行的直線a1，以及一條60°從內(nèi)側(cè)到側(cè)面與a 或者b 距離d2 且與其平行的直線b1。兩條直線在微鈣化灶所在的位置相交（見(jiàn)圖1，兩條紅線所示）。如有必要，可以采用乳腺X 射線攝影的真實(shí)側(cè)視圖。在確定好病灶的體表投影后，通過(guò)測(cè)量乳腺X 射線片中病灶到皮膚表面的距離，鉤針在乳房體表定位處垂直插入。再次拍正、負(fù)24°角X 射線片，觀察鉤針位置。

圖1 實(shí)驗(yàn)組畫(huà)線方法

對(duì)照組患者同樣行CC 和MLO 影像，按病灶位置進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量方法為傳統(tǒng)方法，CC 位以過(guò)乳頭垂直胸壁為軸線（X 軸），測(cè)量病灶到軸線的垂直距離d1，在定位圖上畫(huà)出過(guò)此距離點(diǎn)與此坐標(biāo)軸的垂線a1，MLO 位以過(guò)乳頭垂直胸壁為Y 軸，測(cè)量病灶到軸線的垂直距離d2，在定位圖上畫(huà)出過(guò)此距離點(diǎn)與此坐標(biāo)軸的垂線b1。兩垂線的交點(diǎn)為病灶的位置，在確定好病灶的體表投影后，通過(guò)測(cè)量乳腺X 射線片中病灶到皮膚表面的距離，鉤針在乳房體表定位處垂直插入。再次拍正、負(fù)24°角X 射線片，觀察鉤針位置。見(jiàn)圖2。

圖2 對(duì)照組畫(huà)線方法

兩組患者均采用常規(guī)手術(shù)方法切除鉤針定位處標(biāo)本，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行乳腺X 射線攝影以驗(yàn)證微鈣化灶。如果標(biāo)本乳腺X 射線片顯示有足夠量的微鈣化，則完成該過(guò)程，否則考慮進(jìn)一步擴(kuò)大切除。采集所有標(biāo)本乳腺X 射線片，測(cè)量鉤針與最近鈣化點(diǎn)的距離進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、X 射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較

兩組患者的年齡比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者行乳腺X 射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組定位中無(wú)出血、定位導(dǎo)絲折斷等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、X射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較 （±s）

表1 兩組患者年齡、X射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較 （±s）

組別年齡/歲攝影次數(shù)鉤針與最近鈣化灶的距離/mm實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值49.1±9.9 47.0±8.7 0.709 0.452 5.5±0.51 6.12±0.74 3.195 0.001 6.13±0.59 6.79±0.58 3.486 0.000

2.2 兩組患者活檢手術(shù)后病理結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組活檢患者中惡性9 例（均為導(dǎo)管內(nèi)癌），纖維囊性改變17 例（40.5%），纖維腺瘤8 例（19.0%），硬化性腺病2 例（4.8%），常見(jiàn)乳腺增生4 例（9.5%），非典型導(dǎo)管增生2 例（4.8%），惡性檢出率為7.1%。對(duì)照組活檢患者中惡性8 例（均為導(dǎo)管內(nèi)癌），纖維囊性改變15 例（35.7%），纖維腺瘤9例（21.4%），硬化性腺病3 例（7.1%），常見(jiàn)乳腺增生6 例（14.3%），非典型導(dǎo)管增生1 例（2.4%），惡性檢出率為4.8%。兩組惡性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.322，P=0.644）。

2.3 兩種活檢手術(shù)的敏感性和特異性比較

實(shí)驗(yàn)組1 例惡性標(biāo)本在切除后看不到顯著的微鈣化，進(jìn)一步擴(kuò)大切除最后病理確診為惡性，敏感 性 為88.9%[95% CI：（0.565，0.980）]，特異性為100.0%[95% CI：（0.896，1.000）]，見(jiàn)表2和圖3。對(duì)照組5 例標(biāo)本在切除后看不到顯著的微鈣化，進(jìn)一步擴(kuò)大切除最后病理確診1 例惡性，敏感性為87.5%[95% CI：（0.529，0.978）]，特異性為88.2%[95% CI：（0.734，0.953）]，見(jiàn)表2和圖4。兩組敏感性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.571，P=0.014），兩組特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.299，P=0.129）。

表2 兩組敏感性和特異性比較

圖3 實(shí)驗(yàn)組ROC曲線

圖4 對(duì)照組ROC曲線

3 討論

乳腺癌是最常見(jiàn)的癌癥，也是我國(guó)女性死亡的第2 大原因。在乳腺癌篩查中，每1 000 例女性就有5 例檢測(cè)為浸潤(rùn)性癌，其中2.7 例患者的乳腺癌直徑<15 mm[2]。有研究表明[10]，超過(guò)1/3 的已切除乳腺病變具有臨床隱匿性，且大約2%～4%的女性存在NPBL，其中2%～3%為乳腺癌。NPBL 的X射線征象包括：①孤立小結(jié)節(jié)狀腫塊；②放射狀毛刺火星芒狀影；③成簇細(xì)小鈣化影不伴腫塊；④局限性致密影；⑤局部結(jié)構(gòu)紊亂。細(xì)小鈣化影因?yàn)椴话槟[塊，在超聲檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，而X 射線攝影立體定位活檢已用于驗(yàn)證這些可疑的微鈣化[1]。立體定向活檢定位準(zhǔn)確，比大范圍切除活檢創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕更小，恢復(fù)時(shí)間短[11-15]。然而，立體定位裝置很昂貴并且只能由熟練的放射科醫(yī)師使用。如果乳腺X 射線攝影檢測(cè)到NPBL，醫(yī)生可以估計(jì)乳腺病變的位置，這被稱(chēng)為非立體定位或手動(dòng)立體定位。臨床可以通過(guò)乳腺X 射線攝影的CC 和MLO 視圖來(lái)測(cè)量病變的大致位置。在乳腺X射線攝影的CC 視圖中，基于來(lái)自乳頭的垂直線確定位置是外部還是內(nèi)部；在MLO 視圖中，基于乳頭的垂直線確定為上部外部或下部?jī)?nèi)部。微鈣化灶位于兩條直線相交處。側(cè)向乳腺X 射線攝影片有時(shí)也有助于準(zhǔn)確定位微鈣化灶[16]。對(duì)于NPBL，鉤針定位是最常用的方法[17-18]，該方法使用鉤形或J形線來(lái)定位NPBL，用于活檢或乳腺腫瘤切除術(shù)。盡管鉤針定位通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，但超聲難以識(shí)別微鈣化灶，而乳腺X 射線攝影可以很好地識(shí)別微鈣化灶，可以在乳腺X 射線攝影引導(dǎo)下對(duì)NPBL 進(jìn)行立體定位。乳腺X 射線攝影引導(dǎo)立體定位有幾個(gè)缺點(diǎn)：①輻射暴露的劑量高于超聲引導(dǎo)；②NPBL 的鉤針定位和切除通常分別由不同的醫(yī)生（例如放射科醫(yī)師和外科醫(yī)生）執(zhí)行，放射科醫(yī)師和外科醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前充分討論分析，以獲得良好的結(jié)果；③立體定位設(shè)備比較昂貴。

本研究采用乳腺X 射線攝影非立體定位的方法指導(dǎo)手術(shù)切除乳腺微鈣化灶組織，結(jié)果表明該方法在準(zhǔn)確的定位下可取得比傳統(tǒng)定位更好的定位效果。實(shí)驗(yàn)組在保證病灶完整切除的同時(shí)，減少了患者的攝影次數(shù)，定位中無(wú)出血、定位導(dǎo)絲折斷等并發(fā)癥發(fā)生。乳腺科醫(yī)生應(yīng)該充分熟悉乳房X射線檢查結(jié)果和具備鉤針定位的技能，且應(yīng)該與影像科醫(yī)生在定位現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行充分的溝通，才能達(dá)到減少創(chuàng)傷和精準(zhǔn)切除的目的。

當(dāng)立體定位方法無(wú)法使用或失敗時(shí)，本方法在某些情況下會(huì)有所幫助。綜上所述，乳腺X 射線攝影手動(dòng)定位乳腺微鈣化灶簡(jiǎn)單、易行，精確度高，具有令人滿意的定位效果。這將是這類(lèi)乳腺病變的有效診斷技術(shù)。