陳 慧，卿 春，蒲雪連，趙攀枚，黃 鶯

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072 ；2. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214071）

《金匱要略·水氣病脈證并治》中說：“師曰：寸口脈沉而遲……少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”在此，張仲景提出了“血不利則為水”的理論。血水同源，正如《靈樞》中說：“津液和調(diào)，變化而赤是為血”、“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。血與水同化生于脾胃運(yùn)化的水谷之氣，在脈中相伴而行。《景岳全書》中說：“血亦水谷之液”。《醫(yī)宗金鑒》中說：“以水為血之體也”。均說明血、水在生理上相倚相伏，相互維系。唐容川所著《血證論》中說：“血病不離乎水，水病不離乎血”、“血積既久，亦能化為痰水”、“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”。黃鶯教授遵循古訓(xùn)，時(shí)刻謹(jǐn)記“血水同源”、“治水即以治血，治血即以治水”，辯證時(shí)深刻考慮到血與水的關(guān)系，提出“血水同治”的觀點(diǎn)。筆者有幸侍診左右，獲益頗多，現(xiàn)通過介紹臨床五則病案來論證其上述治療理論。

1 典型病案

病案一：患者男，45 歲，因“反復(fù)全身泛發(fā)紅斑、丘疹、水皰伴滲液2 個(gè)月”就診。初診：全身泛發(fā)紅斑、丘疹、水皰，且有少許滲液，部分皮損干燥、肥厚、色紅，自覺瘙癢劇烈、虛煩、口干，小便黃，大便粘滯不爽，舌紅、苔膩，脈弦細(xì)?；颊咚伢w偏胖，喜食肥甘之品。診斷：濕瘡（陰虛濕熱證）。治則：清熱養(yǎng)陰、除濕止癢。方用：生地20 g、玄參10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、蛇床子10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、地膚子10 g、薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、當(dāng)歸10 g、丹參20 g。水煎服，每日1 劑。連服7 劑后皮損顏色變淡，滲液減少，瘙癢緩解。

按語：濕瘡是臨床上常見的皮膚病，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)以劇烈瘙癢、多形性皮膚損害為主，易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，常給患者帶來巨大的身心負(fù)擔(dān)?！队卓聘耪摗分姓f：“四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象?！秉S鶯教授從肺脾論治本病，認(rèn)為濕瘡?fù)庠诩‰?、肌肉，?nèi)應(yīng)肺、脾，與濕邪關(guān)系密切，且久病可因虛、因濕致瘀，因虛、因瘀致燥，主張?jiān)谥匾曊{(diào)理肺脾的基礎(chǔ)上除濕務(wù)盡，并應(yīng)兼顧化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血潤燥[1]。

患者本稟賦不耐，過食肥甘致脾胃內(nèi)傷，健運(yùn)失司則濕邪內(nèi)生，加之久居濕地，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪，兩相搏結(jié)，蘊(yùn)久化熱化毒，浸淫肌膚則發(fā)本病。故予茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾利濕，予蛇床子、地膚子以清熱、燥濕、止癢，予白花蛇舌草以清熱、解毒、利濕，予桑白皮、地骨皮以去皮里膜外之水氣、肌膚之邪熱、衛(wèi)表之浮風(fēng)燥癢，予生地、玄參以滋陰、清熱、生津，予當(dāng)歸、丹參以活血行血、化瘀通經(jīng)。

病案二：患者女，50 歲，因“顏面部褐色色素沉著10年就診”。初診：顏面部褐色色素沉著，對(duì)稱分布，大小不等，部分融合成片，邊界清楚，納眠可，大便偏稀，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈右關(guān)滑尺弱，左脈弦。診斷：黧黑斑（脾虛濕蘊(yùn)夾瘀證）。治則：健脾除濕、化瘀消斑。方用：黃芪30 g、黨參15 g、當(dāng)歸9 g、生白術(shù)15 g、山藥20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、川芎10 g、升麻5 g、柴胡10 g、炙甘草3 g。水煎服，每日1 劑。連服14 劑后色斑漸淺。

按語：《諸病源候論》中說：“氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故發(fā)生黑皯?！摈蠛诎叨嘤筛?、脾、腎三臟失調(diào)，以致火燥、痰濕、寒濕等瘀結(jié)于面部，氣血不能榮養(yǎng)肌膚而成。有斑必有瘀，無瘀不成斑，瘀血阻絡(luò)貫穿黧黑斑病程始終。素體稟賦不足、脾胃虧虛之人，痰飲漬臟，氣血失調(diào)，因而易患此病。

黃鶯教授在對(duì)患者進(jìn)行治療中重用黃芪，以補(bǔ)中益氣、升陽固表；予黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁以健脾燥濕。血為氣之母，氣虛時(shí)久，營血虧虛，故用當(dāng)歸、赤芍以養(yǎng)血和營。氣虛日久，運(yùn)血乏力，則血行滯緩留瘀，故用桂枝、川芎以溫脈行血。再以少量升麻、柴胡升陽舉陷，以炙甘草調(diào)和諸藥。讓患者連服上述諸藥14 劑后，取得了顯著的療效。

病案三：患者男，35 歲，因“左側(cè)脅肋部紅斑、水皰伴疼痛6 天”就診。初診：左側(cè)脅肋部紅斑，上覆簇集性水皰，皰液清，易破潰，呈帶狀分布，不超過前后中線，自覺左側(cè)脅肋部刺痛、有燒灼感，性急躁，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。診斷：蛇串瘡（肝經(jīng)濕熱證）。治則：清熱利濕、活血化瘀。方用：龍膽草15 g、黃芩15 g、梔子15 g、澤瀉12 g、木通10 g、車前子15 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、柴胡12 g、甘草6 g、桃仁10 g、紅花10 g、白芍10 g、延胡索15 g。水煎服，每日1 劑。連服7 劑后水皰吸收，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，按上方調(diào)整后繼續(xù)服用。

按語：蛇串瘡相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹，多由肝郁化火、脾失健運(yùn)、濕邪化熱或感染毒邪，濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)于肌膚所致。濕熱火毒阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可致血瘀。黃鶯教授師從鐘以澤教授。鐘以澤認(rèn)為，蛇串瘡的主要病機(jī)是感受毒邪、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、阻滯經(jīng)脈，治療上初期應(yīng)當(dāng)以清熱利濕、解毒止痛為重點(diǎn)，兼以活血通絡(luò)[2]。治療此病時(shí)，黃鶯教授先遣大隊(duì)苦寒之品以除濕熱毒邪，予龍膽草以清瀉肝膽實(shí)火，除下焦?jié)駸?；予黃芩、梔子以清肝膽之熱；予澤瀉、木通、車前子以清利濕熱；再以柴胡疏肝膽之氣，引諸藥歸于肝經(jīng)；以甘草調(diào)和諸藥。濕熱毒邪本就傷陰，苦寒?dāng)∥福缀膫幯?，故用生地黃、白芍以滋陰清熱、涼血補(bǔ)血。邪阻經(jīng)脈，瘀血內(nèi)生，不通則痛，故用桃仁、紅花、當(dāng)歸以活血化瘀。黃鶯教授認(rèn)為，瘀去絡(luò)通則濕邪有路可出、有道可行，正所謂“關(guān)門打狗，不如開門逐寇”。

病案四：患者女，40 歲，因“右手魚際糜爛浸漬，反復(fù)2 年”就診。初診：右手魚際皮膚暗紅，皮膚觸覺稍硬，每遇汗多時(shí)、浸泡后，手部出現(xiàn)腫脹，可見白色糜爛面，似蜂窩狀，邊緣繞以黑溝，互相融合。瘙癢不明顯，舌淡邊紅有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。診斷：窩狀角質(zhì)松解癥（脾虛濕蘊(yùn)證）。治則：健脾利濕、活血通絡(luò)。方用：黃芪30 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)15 g、太子參30 g、杏仁10 g、白蔻仁10 g、薏苡仁30 g、丹參20 g、雞血藤30 g、桑枝10 g。水煎服，每日1 劑。連服7 劑后，患者病情顯著改善。

按語：窩狀角質(zhì)松解癥又被稱為溝狀跖部角質(zhì)松解癥，是一種發(fā)生于角質(zhì)層的細(xì)菌感染。此病無對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名，但據(jù)臨床表現(xiàn)可辨為脾虛濕蘊(yùn)證。

黃鶯教授運(yùn)用玉屏風(fēng)散加味，以黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)補(bǔ)肺脾之氣，以太子參補(bǔ)脾土，消水腫；以杏仁宣通上焦肺氣，使氣化有助于濕化；以白蔻仁開發(fā)中焦?jié)駵瘽嵋嬷?；以薏苡仁健脾滲濕，使?jié)駸釓南露?；靈活運(yùn)用活血以利水之法，選丹參、雞血藤以活血、化瘀、通絡(luò)；以桑枝引藥至肢端，以達(dá)活血、化瘀、通絡(luò)之效。

病案五：患兒男，10 歲，因“雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑20 天”就診。初診：20 天前外出后雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)，后逐漸擴(kuò)大，伴雙下肢輕微腫脹、疼痛，低熱、乏力，無腹痛及關(guān)節(jié)痛。診斷：葡萄疫（熱毒傷絡(luò)證）。治則：清熱涼血、化瘀消斑。方用：蒼術(shù)10 g、牛膝10 g、黃柏10 g、薏苡仁20 g、丹皮10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸5 g、忍冬藤15 g、連翹10 g、大腹皮10 g、白茅根10 g。水煎服，每日1 劑。連服7 劑后，患兒病情顯著改善。

按語：《金匱要略》中說：“風(fēng)傷皮毛, 熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯”。這提示，風(fēng)熱毒邪蘊(yùn)肺，不僅能壅遏血脈，腐敗血肉，亦可壅塞水道而致腫。葡萄疫相當(dāng)于西醫(yī)的過敏性紫癜，好發(fā)于四肢伸側(cè)( 特別是肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)) 及臀部，多對(duì)稱分布，也可累及軀干和面部，受壓部位皮損多且重，可融合成大片瘀斑。

中醫(yī)認(rèn)為，葡萄疫的病因病機(jī)如下：總由稟賦不耐，臟腑蘊(yùn)熱，熱邪損傷脈絡(luò)，遂使血不循經(jīng)，外溢脈外；或因濕熱蘊(yùn)結(jié)，外阻于絡(luò)道和關(guān)節(jié)，內(nèi)結(jié)于腸胃之間；或因陰虛火旺，虛火內(nèi)熾，血熱妄行；或因脾補(bǔ)統(tǒng)血，血不歸經(jīng)；或因腎不足，氣化失司，濕熱下注，而發(fā)為本病[3]。為本例患兒所用方劑中的蒼術(shù)可燥濕健脾，薏苡仁可健脾滲濕，黃柏可清熱燥濕，牛膝可引藥下行，赤芍、丹皮可清熱涼血，當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，忍冬藤可清熱、解毒、通絡(luò)，連翹可疏散風(fēng)熱，白茅根可清熱利水、涼血止血。

2 結(jié)語

以“血不利則為水”理論指導(dǎo)皮膚病的治療頗有成效，我們應(yīng)對(duì)其加以整理、探討，以便為皮膚病的臨床治療提供新思路。