●陳 麗 謝麗君 郭思薇 朱耀彬 黃昉萌 指導(dǎo)：駱杰偉

駱杰偉教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和研究工作，學(xué)術(shù)造詣深厚，不囿于傳統(tǒng)認(rèn)識，主張衷中參西，不斷創(chuàng)新中醫(yī)理論。其所提出的止血類中藥具有修絡(luò)護(hù)脈、修復(fù)組織作用的創(chuàng)新觀點(diǎn)，認(rèn)為宏觀上的止血涼血功效，是緣于微觀下止血類中藥修復(fù)組織與血管結(jié)構(gòu)功能而產(chǎn)生的表象，該理論在其團(tuán)隊長期的臨證與科研中得到了印證[1-2]。筆者跟師學(xué)習(xí)多年，對其學(xué)術(shù)思想略有心得，茲就駱教授對中醫(yī)止血理論的微觀延伸認(rèn)識及其辨證應(yīng)用地榆的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 “止血修絡(luò)”論概述

《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵敚斢谥T絡(luò)。”絡(luò)脈為氣血匯聚之處，可約束氣血運(yùn)行?！鞍俨∪虢j(luò)”“久病多瘀”“久病入絡(luò)”等諸多論述都說明了絡(luò)脈之傷在發(fā)病中的重要地位。絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò)，其中氣絡(luò)以運(yùn)行經(jīng)氣為主，血絡(luò)以運(yùn)行血液為主，以提供器官營養(yǎng)。從其功能與解剖結(jié)構(gòu)來看，絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的中小血管、微循環(huán)概念具有高度一致性。本文所論述的“止血修絡(luò)”理論即基于血絡(luò)的生理、病理之上。

“絡(luò)脈之傷重”多表現(xiàn)為久病入絡(luò)之象，絡(luò)脈破損所致的滲血或大出血，多由腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缭偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合癥、白血?。┑葘?dǎo)致，重度的絡(luò)脈損傷還有血栓形成等。而輕度的絡(luò)脈之傷，包括血管內(nèi)皮功能受損，其動脈或有潰瘍，或有斑塊，或有夾層，或有動脈瘤，或表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙等。駱教授認(rèn)為，重度之絡(luò)傷為輕度之漸，各類疾病、各器官功能紊亂或受損大多起源于絡(luò)脈管的損害，包括內(nèi)皮功能損害。故其在臨證中時時不忘顧護(hù)脈管組織及其功能。

歷代醫(yī)家通過“援物比類”“心法和頓悟”“試探和反證”等方法對中藥的功效進(jìn)行歸納、總結(jié)和分類，大多是從整體與宏觀的觀察出發(fā)的。而止血諸藥之所以被歸納為“止血”之類，從其表征上看是可以止血，而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀角度理解，或可能因其有保護(hù)、修復(fù)血管之功，也可能因其作用靶點(diǎn)為血液系統(tǒng)。既然止血類中藥可以治療絡(luò)脈之“傷重”，為何就不能早期干預(yù)絡(luò)脈之“傷輕”，把防治前移，截斷疾病的進(jìn)展？駱教授從“傳統(tǒng)之說”（即“見血止血”），進(jìn)一步深入思考其“擴(kuò)展之說”，就是從宏觀到微觀去探尋止血藥中的諸多代表藥，如止血之圣藥生地榆、扶正止血藥仙鶴草、止血活血藥三七、燥濕止血藥李根皮，以及涼血止血藥槐花、大薊、小薊等。從宏觀上看，此類藥物可以修復(fù)絡(luò)脈之重傷（出血）；從微觀上看（多從藥理實(shí)驗證實(shí)），它們具有保護(hù)組織與血管的功能；從臨床經(jīng)驗上看，亦發(fā)現(xiàn)其有托毒生肌、修復(fù)組織，甚至修復(fù)骨髓之功。因此，駱教授基于絡(luò)脈理論與百病入絡(luò)的基本觀點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出止血類中藥具有“修絡(luò)護(hù)脈”的功能，并認(rèn)為其有廣泛的臨床用途。駱教授在其臨證之時，常以“止血修絡(luò)”理論為指導(dǎo)，將止血藥作為主藥，每于方中進(jìn)行配伍以提高中藥療效。以下以止血類代表藥“地榆”為例，介紹駱教授基于該理論的遣方用藥經(jīng)驗。

2 止血類代表藥“地榆”的辨治配伍思路

地榆具有涼血止血、清熱消腫、解毒斂瘡之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其根莖成分具有廣泛的藥理作用，如凝血、止血、抗腫瘤、修復(fù)受損器官、抗菌消炎、抑制多種致病微生物、抗氧化、保護(hù)骨髓、升高白細(xì)胞等[3-4]。駱教授對地榆的功效確有獨(dú)到的認(rèn)識并具有豐富的臨床經(jīng)驗。其于遣方用藥中，引入《史記·獨(dú)斷》言“律中太簇，言萬物始簇而生”之義，提出“簇藥對”是其組方中的單元，是組方的“基因芯片”，每個方劑由1個或1個以上的簇藥對組成[1-2]。其臨證時十分重視在辨證論治基礎(chǔ)上，予地榆為主的相應(yīng)“簇藥對”用于“止血修絡(luò)”，并廣泛用于治療血液系統(tǒng)疾病、肺部炎癥、腫瘤、月經(jīng)不調(diào)、多囊腎、結(jié)核、肺曲霉菌病等疾病。

如血液系統(tǒng)疾病，駱教授認(rèn)為其所表現(xiàn)的出血諸癥多因于七情過極、感受風(fēng)熱燥外邪、飲食不節(jié)、勞倦體虛、久病熱病等所致，其不循經(jīng)之血均為溢血，或瘀血。駱教授治療血液系統(tǒng)疾病常以地榆為主藥的簇藥對（常用：生地榆30～45 g、仙鶴草30 g、槐花10 g、大小薊各30 g、三七6～9 g）[1-2]為主進(jìn)行配伍用藥治療，以達(dá)“止血修絡(luò)”之功，再針對不同的病因進(jìn)行辨證，分別予補(bǔ)氣陰、活血化瘀、補(bǔ)脾腎、宣暢三焦、祛寒溫陽、清熱解毒等法治療。駱教授指出，在治療原發(fā)病之時，亦以修復(fù)絡(luò)脈最為關(guān)鍵，可配伍或獨(dú)立運(yùn)用止血簇藥對為臨證基礎(chǔ)方，并認(rèn)為地榆具有涼血止血、修復(fù)受損絡(luò)脈、保護(hù)骨髓之功，每每大劑配伍可穩(wěn)定病情，甚至改善血液指標(biāo)。

肺部磨玻璃影（GGO）病變多為炎性肉芽腫或腺瘤增生、原位癌、微浸潤或浸潤性腺癌所致。地榆有抗增殖、抗炎作用，駱教授以其為主組成簇藥對（常用：生地榆30～45 g、仙鶴草30 g、莪術(shù)30 g）對GGO積極中藥干預(yù)，以奏涼血散結(jié)、清利濕熱之功。如濕氣為主者合用三仁藥對（薏苡仁30 g、桃仁10 g、冬瓜仁15 g）宣暢三焦祛濕熱；如熱毒為主者合用三黃藥對（黃芩15 g、黃柏10 g、黃精30 g）清熱燥濕；如濕毒為主則配伍金錢草、鬼針草、馬鞭草等利濕解毒，筑墻合圍，增強(qiáng)合力。

地榆涼血解毒，具有抗腫瘤、抗增殖作用[5]，駱教授常以簇藥對（生地榆30～45 g、仙鶴草30 g、莪術(shù)30 g、白花蛇舌草30 g、三七9 g）為基本方治療腫瘤。該藥對具有解毒涼血、托毒生肌、軟堅散結(jié)的作用。生地榆、仙鶴草、三七止血與活血并用，一止一活，相得益彰，可入血分；與白花蛇舌草相伍解毒，可祛氣分、血分之瘀熱毒，散開郁熱，給邪出路。駱教授在運(yùn)用生地榆藥對治療腫瘤時常在辨證基礎(chǔ)上與它藥配伍。如濕毒型肝癌，常酌加獼核桃根、白毛藤、半枝蓮、半邊蓮；痰濕毒型肺癌，酌加重樓、浙貝母、川貝母、大吳風(fēng)草；濕毒下注型腸癌，常與椿根皮、李根皮、槐花配伍。駱教授考慮止血藥如地榆入血分，可解毒散結(jié)，其抗增殖、抗腫瘤之功可能與抗血管生成的靶向藥物有類似之功，有待進(jìn)一步研究。

多囊腎系遺傳疾病，缺少有效藥物，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腎出血、腎衰竭等。駱教授認(rèn)為其證候與地榆藥證相合，又有筆者團(tuán)隊關(guān)于地榆抗人多囊腎囊腫襯里上皮細(xì)胞（WT9-12）增殖實(shí)驗的支持，常予地榆、三七、莪術(shù)、白花蛇舌草配合益腎補(bǔ)脾、祛濁活血之品，以延緩多囊腎的進(jìn)展，為先治未發(fā)病之法[6]。臨證時若為脾虛濕濁證合用李氏清暑益氣湯，若為血瘀證合用王清任的解毒活血湯，若為氣陰不足證合用王氏清暑益氣湯，若為腎虛濕濁證則合用六味地黃丸等。

此外，駱教授還將地榆廣泛運(yùn)用于臨床各科疾病的治療。如其常用活血止血并用的簇藥對（生地榆、仙鶴草、當(dāng)歸）以調(diào)經(jīng)；以地榆配伍益氣活血之品抗動脈硬化；還常用地榆護(hù)胃堅腸、抗癆、抗肺曲霉菌病等。在辨證使用地榆時，腸道濕熱者合用簇藥對（白頭翁、夏枯草）以清利濕熱；氣虛者常合用簇藥對（黃芪、黃精）以扶正；毒蘊(yùn)者合用簇藥對（蜈蚣、全蝎）以攻毒；陰虛內(nèi)熱者則合用簇藥對（地骨皮、青蒿）涼血退蒸降火，效如桴鼓。

3 驗案舉隅

林某某，女，53 歲，2013 年9 月5 日初診。主訴：腰酸痛、乏力、頭暈5年，伴肉眼血尿2天?，F(xiàn)病史：患者于5 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)腰酸痛，伴乏力，頭暈，不規(guī)則就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，癥狀反復(fù)。2天前無明顯誘因出現(xiàn)排肉眼血尿，伴腰酸痛、乏力、頭暈。測血壓為160/95 mmHg；腎功能示血肌酐432 μmol/L；泌尿系彩超示多囊腎，最大囊腫約5.6 cm×5.6 cm。舌紅，苔黃膩濁厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：多囊腎伴出血。中醫(yī)診斷：尿血，辨為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，動血于內(nèi)，臟絡(luò)受損之證。治法：祛除濕濁，修復(fù)臟絡(luò)，止血涼血。處方：生地榆30 g，白花蛇舌草30 g，仙鶴草30 g，三七6 g，大黃9 g。5 劑，1 劑/日，水煎服，早晚分2 次溫服。

2013 年9 月10 日二診：服上方3 劑即血止，精神好轉(zhuǎn)，但仍感腰酸痛、乏力。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦滑。予守上方加杜仲10 g、續(xù)斷10 g、狗脊10 g、黃芪10 g，以補(bǔ)腎強(qiáng)筋益氣。7劑，早晚溫服。

2013年9月20日三診：未再排肉眼血尿，腰酸痛、乏力、頭暈較前改善。

之后繼續(xù)予健脾補(bǔ)腎、祛濁安絡(luò)辨證方藥治療，均配伍駱教授經(jīng)驗藥對（生地榆、仙鶴草、白花蛇舌草、三七）。隨診8年，B超示腎臟囊腫未見明顯增大。血肌酐波動于350～500 μmol/L，病情控制良好。另該患者兄弟均有“多囊腎”病史，平時亦在駱教授門診就診，均用此法，病情穩(wěn)定，且隨診多年未見明顯進(jìn)展。

按此案為家族性多囊腎，駱教授認(rèn)為，多囊腎是先天腎精虧損，腎陰陽氣血不穩(wěn)固，加之后天因素影響，多由痰瘀濕熱交阻，積聚漸成，結(jié)成多個囊泡，進(jìn)而加劇腎之陰陽氣血穩(wěn)態(tài)的失衡，以致形成惡性循環(huán)。本案患者總體上屬于本虛標(biāo)實(shí)。脾腎虧虛，無力推動氣血，氣血運(yùn)行不暢日久，瘀阻腎絡(luò)，故見腰部酸痛；濕濁內(nèi)蘊(yùn)、積聚漸大，囊腫增大壓迫周圍組織，致臟絡(luò)受損，血不循經(jīng)，血溢腎外，則見肉眼血尿；脾腎兩虛，水濕、濕濁內(nèi)停，故血肌酐升高、舌苔黃膩濁厚。

該患者就診時以排肉眼血尿為主癥，應(yīng)急則治其標(biāo)。駱教授謹(jǐn)守病機(jī)，在辨證基礎(chǔ)上，以地榆為主藥，與仙鶴草、大黃、三七聯(lián)用組成簇藥對，其功既能涼血止血，又能活血以推陳出新。地榆苦寒入血，可瀉熱解毒、涼血止血，其味澀，又能收斂止血，正如《本草求真》言“清不慮其過泄，澀亦不慮其或滯，實(shí)為解熱止血藥也”。大黃其氣重濁，直降下行，可蕩滌濕濁，合用白花蛇舌草可解毒軟堅。故諸藥合用，止血祛濁效佳。駱教授結(jié)合長期的臨證經(jīng)驗及前期實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，上述藥對可有效地抑制腎囊腫增大，延緩病情進(jìn)展。故在非出血期亦繼續(xù)使用，可有效地改善腎功能與抑制囊泡增殖。

多囊腎常表現(xiàn)為顯著的腰酸脹痛。本案患者長期腰部酸痛、乏力，故采用補(bǔ)腎強(qiáng)筋之品如杜仲、續(xù)斷、狗脊，可有效延緩多囊腎進(jìn)展。多囊腎病程較久，久病必虛，臨證之時還應(yīng)注重扶正以祛邪，故予黃芪10 g以益氣補(bǔ)虛。

4 小結(jié)

綜上，筆者總結(jié)了駱教授關(guān)于止血類中藥具有修絡(luò)衛(wèi)脈、修復(fù)受損組織作用的創(chuàng)新性理論，認(rèn)為止血類中藥之所以有廣泛用途，緣于其在微觀下的組織修復(fù)功能，此觀點(diǎn)得到了其長期臨證及實(shí)驗的印證。駱教授在治療出血性疾病時一般應(yīng)用生地榆，不提倡灰制。其認(rèn)為地榆灰制存在一定毒性，不宜長期應(yīng)用；但對于消化道吸附解毒、緊急止血則可以考慮灰制并在辨證基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用。

上述所涉及的藥物劑量均為參考劑量，在臨床實(shí)踐時需監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)等，以防止出現(xiàn)可能的副作用。此外，臨證之時還需以患者的胃腸反應(yīng)、耐受能力相應(yīng)調(diào)整藥物劑量，囑其不適隨診。