秦保東,焦曉棟,臧遠(yuǎn)勝

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，上海 200003)

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅大眾健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，給整個社會醫(yī)療保障體系、居民身心健康帶來巨大的挑戰(zhàn)與負(fù)擔(dān)[1]。進(jìn)入新世紀(jì)以來，人類對抗惡性腫瘤的征程已從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走到循證醫(yī)學(xué)，再到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。隨著基因檢測、智慧醫(yī)療以及大數(shù)據(jù)集成新興醫(yī)療模式的臨床應(yīng)用，惡性腫瘤的臨床診療“粗線條模式”時代也正在終結(jié)，并逐漸進(jìn)入以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代”[2]。 在此時代背景下，誕生新的惡性腫瘤診療模式——“分子腫瘤專家委員會(Molecular Tumor Board, MTB)”模式[3]。在新的診療模式下如何更好地開展腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)已成為腫瘤學(xué)教學(xué)中一個重要的議題，本文針對MTB診療模式的臨床應(yīng)用及其對腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)的要求展開討論，提出MTB診療模式下腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)的新思考。

1 MTB診療模式簡介

MTB是基于腫瘤基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展以及靶向藥物的普及所形成一類新型的腫瘤多學(xué)科診療模式，其是在常規(guī)多學(xué)科會診(Multi-Disciplinary Team, MDT)基礎(chǔ)上，聯(lián)合臨床遺傳學(xué)家、生物信息學(xué)專家、分子病理專家等，基于腫瘤基因組學(xué)特征為患者提供精準(zhǔn)治療方案。該治療模式最早于2012年由美國加州大學(xué)圣地亞哥分校Moores腫瘤中心應(yīng)用于臨床治療決策制定中，通過組建MTB，對已獲得分子病理信息或基因信息的腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科討論，為其提供精準(zhǔn)的個體化治療方案。與傳統(tǒng)MDT相比[4-5]，MTB診療模式需要患者提供分子病理結(jié)果、基因檢測報告(鼓勵患者提供全外顯子測序或大Panel二代基因測序結(jié)果)，且要求能夠解讀相關(guān)報告的生信專家、分子病理專家加入TMB，盡可能提供基于分子病理及基因檢測報告的治療方案。

2 MTB診療模式在腫瘤臨床教學(xué)實施中的必要性

2.1 MTB診療模式來源于人類對腫瘤認(rèn)知的維度與深度不斷加深在人類與惡性腫瘤的搏斗相殺過程中，惡性腫瘤的治療手段也經(jīng)歷數(shù)次革命[6]，人類的抗癌史經(jīng)歷放化療時代、靶向治療時代、免疫治療時代，而推動抗腫瘤治療手段不斷革新的動力便是對于惡性腫瘤認(rèn)知的深入，從大體標(biāo)本到微觀病理，從蛋白水平到基因水平，從單一腫瘤細(xì)胞到整個腫瘤微環(huán)境。既往對帶有同一個基因事件的不同個體均給予相同的治療藥物以期待一致的療效，但往往會發(fā)現(xiàn)相同驅(qū)動基因事件經(jīng)同一藥物治療后其療效差異較大，而隨著生物信息學(xué)發(fā)展以及基因檢測技術(shù)的提升，發(fā)現(xiàn)同一個基因具有不同突變形式，或同一個基因突變合并不同的伴隨突變在驅(qū)動腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中所發(fā)揮的作用均不同，這就需要MTB診療團(tuán)隊結(jié)合患者基因?qū)W特征綜合分析制訂最佳方案。

2.2 MTB診療模式已成為惡性腫瘤臨床規(guī)范化診治的體現(xiàn)近幾年，隨著二代基因檢測技術(shù)的發(fā)展與檢測成本的降低，基因檢測已廣泛應(yīng)用到腫瘤臨床診療中，腫瘤患者的基因檢測結(jié)果已成為不可或缺的第二張病理報告。如在晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療前，無論是國外NCCN指南(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))或是國內(nèi)CSCO指南(中國臨床腫瘤學(xué)會指南)均推薦患者進(jìn)行基因檢測，明確是否存在驅(qū)動基因，再根據(jù)患者的基因突變情況給予規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，這種以生物標(biāo)記物為導(dǎo)向的腫瘤精準(zhǔn)治療正是MTB診療模式的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的臨床信息、組織病理信息結(jié)合患者的個體化基因檢測信息，通過MTB診療模式討論制訂規(guī)范化的精準(zhǔn)治療方案。隨著人類對各類惡性腫瘤基因遺傳背景的認(rèn)識加深以及新型靶向藥物的研發(fā)，這一診療模式將被應(yīng)用于越來越多的瘤種，成為更多瘤種的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式。

2.3 MTB診療模式為難治性腫瘤提供創(chuàng)新診治方案難治性腫瘤是指多線治療進(jìn)展后所處難治狀態(tài)的腫瘤、無標(biāo)準(zhǔn)治療方案的罕見腫瘤、伴有多個合并癥、體力狀態(tài)評分差的晚期腫瘤。在傳統(tǒng)放化療時代，此類腫瘤患者的臨床治療選擇極其有限，而隨著基因檢測與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MTB診療模式為該類人群提供創(chuàng)新診治方案。通過高通量基因檢測發(fā)現(xiàn)難治性腫瘤患者的驅(qū)動基因事件，再以“籃子試驗”、“異病同治”的理念給予個體化精準(zhǔn)創(chuàng)新治療，能夠顯著改善這類人群“無藥可用”的治療窘境[7]。研究證實，與傳統(tǒng)腫瘤專科醫(yī)師經(jīng)驗治療相比，MTB診療模式能夠降低37%的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險與33%的死亡風(fēng)險，充分顯示出該診療模式的臨床可行性與有效性[8]，也為難治性腫瘤患者提供“高效低毒”的創(chuàng)新方案。

3 MTB診療模式對腫瘤學(xué)專科教學(xué)的要求

3.1 MTB診療模式對教師的要求教師是任何教學(xué)模式下的主體，與傳統(tǒng)教學(xué)模式要求不完全一致的是，MTB模式對腫瘤學(xué)教師知識面與診療思維的要求較高，因此需要教師不斷擴(kuò)展腫瘤知識面，提升轉(zhuǎn)化連接腫瘤基礎(chǔ)與臨床實踐的能力, 教學(xué)方式從傳統(tǒng)單一專業(yè)教學(xué)向多學(xué)科、多專業(yè)教學(xué)轉(zhuǎn)變；第二，要求臨床教師能夠緊隨臨床研究進(jìn)展，腫瘤學(xué)是目前發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，每年各類新藥、新研究、新進(jìn)展的出現(xiàn)不斷地升級著腫瘤臨床治療的策略。因此，MTB腫瘤診療模式教學(xué)就需要教師能夠追蹤國內(nèi)外腫瘤學(xué)術(shù)前沿，掌握腫瘤學(xué)研究新進(jìn)展，了解精準(zhǔn)治療方案下各類腫瘤驅(qū)動基因事件的治療策略。

3.2 MTB診療模式對學(xué)員的要求同樣作為臨床教學(xué)的另一個主體，學(xué)員需要穩(wěn)固學(xué)習(xí)腫瘤基礎(chǔ)知識，由于腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)更多地面向腫瘤科研究生、腫瘤科低年資住院醫(yī)生或是規(guī)培醫(yī)師，大多數(shù)學(xué)員已掌握腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識，而MTB模式下需要學(xué)員能夠擴(kuò)寬腫瘤學(xué)知識面，探索腫瘤前沿，尤其是掌握一些腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方面知識，如腫瘤分子生物學(xué)、腫瘤藥學(xué)等，循序漸進(jìn)，由簡至難。同時，需要學(xué)員增加主動學(xué)習(xí)能力，通過查閱文獻(xiàn)增加對腫瘤精準(zhǔn)個體化治療進(jìn)展的認(rèn)識。此外，腫瘤學(xué)領(lǐng)域存在海量的知識體系，單一個體在學(xué)習(xí)過程中不可能做到十全十美且存在知識盲區(qū)，因此需要向優(yōu)秀的同行互動交流學(xué)習(xí)。一方面鞏固已掌握知識，另一方面擴(kuò)展知識面，發(fā)現(xiàn)新問題，與腫瘤相關(guān)專家充分溝通交流，交換不同的意見，以科學(xué)的精神激發(fā)對未知領(lǐng)域探索的激情。

3.3 MTB診療模式對教學(xué)單位的要求

3.3.1 嚴(yán)格遵守腫瘤臨床診療規(guī)范 與其他學(xué)科專業(yè)有所不同，腫瘤學(xué)相關(guān)病種的臨床診療存在嚴(yán)格的臨床診療規(guī)范指南推薦，而創(chuàng)新的MTB診療模式臨床實踐前提在于嚴(yán)格遵守腫瘤臨床診療規(guī)范指南，按腫瘤診療指南與規(guī)范進(jìn)行診療。當(dāng)然該要求在國內(nèi)大多數(shù)腫瘤臨床教學(xué)中心均得到滿足，但在將來的MTB診療模式普及中應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格遵守該要求，創(chuàng)新的精準(zhǔn)治療方案源于規(guī)范的臨床診療。

3.3.2 組建MTB團(tuán)隊 定期開展MTB教學(xué)討論 目前在國內(nèi)的多數(shù)腫瘤診療中心已成立專門的MDT團(tuán)隊，但如果實施MTB模式教學(xué)就要求教學(xué)單位成立相應(yīng)的MTB團(tuán)隊，包括腫瘤專科醫(yī)生、生信專家、分子病理專家等，對于臨床教學(xué)單位組建MTB團(tuán)隊的困難之處在于缺乏生信專家與分子病理專家，筆者認(rèn)為解決方法有二：第一，隨著腫瘤分子病理學(xué)發(fā)展，傳統(tǒng)病理科醫(yī)生在新的腫瘤教學(xué)培養(yǎng)下已成為具備分子腫瘤相關(guān)知識的病理醫(yī)生，故傳統(tǒng)的病理醫(yī)生在足夠分子腫瘤知識的儲備下能夠承擔(dān)分子病理專家的角色；第二，聘請合作單位的分子腫瘤研究學(xué)者成為團(tuán)隊一員，共同成立MTB團(tuán)隊。MTB團(tuán)隊成立后需定期進(jìn)行腫瘤教學(xué)演示，選擇合適病例，定期舉辦MTB討論，從課堂中來到臨床中去，現(xiàn)場、可視化MTB團(tuán)隊討論將有助于學(xué)員培養(yǎng)MTB診療思維。

3.3.3 角色互換 以學(xué)員為主題定期進(jìn)行模擬MTB臨床實踐討論 MTB模式教學(xué)的目的在于培養(yǎng)學(xué)員形成MTB診療思維，在教學(xué)單位定期舉辦的MTB討

論中學(xué)習(xí)每個MTB成員、不同專業(yè)、不同?？平嵌葘δ[瘤診療的思考，比如生信專家的角色需要從生信角度分析腫瘤患者獨特的基因遺傳背景，進(jìn)而為精準(zhǔn)治療用藥提供生信理論支持，在角色體驗的過程中使學(xué)員更真實地明確每個MTB專業(yè)成員在MTB討論中所扮演的作用及其知識儲備要求，通過這種角色體驗式的教學(xué)模式，使MTB臨床實踐模式深入到腫瘤?？漆t(yī)生的臨床思維中。

4 展 望

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MTB診療模式已成為腫瘤精準(zhǔn)治療時代下規(guī)范化診療的體現(xiàn)，也將成為惡性腫瘤臨床診療決策制定的主要方式。隨著腫瘤診治模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變[9]，MTB診療模式也將帶來腫瘤學(xué)專科教學(xué)的改變，將MTB引入腫瘤?？平虒W(xué)中已勢在必行，通過提高學(xué)員MTB診療思維，以精準(zhǔn)治療為指導(dǎo)，培養(yǎng)能夠為患者提供個體化最佳治療策略的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師。