孔令娜，胡 平

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶 400016)

2017年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等11 部門發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出要大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)[1]。我國(guó)居家護(hù)理尚處在初級(jí)發(fā)展階段，存在服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、人力資源不足等問題[2]。服務(wù)質(zhì)量(Service quality, SERVQUAL)模型以顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量的感知與期望差距來評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量[3]，將該模型運(yùn)用于居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)能更充分地反映患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的感知和體驗(yàn)。本研究擬基于SERVQUAL模型，采用德爾菲法和優(yōu)序圖法構(gòu)建居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)，進(jìn)而提高居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組研究小組由6人組成，包括全科醫(yī)生1人、社區(qū)護(hù)理管理者1人、社區(qū)護(hù)理教育者1人、從事社區(qū)護(hù)理工作10年以上者1人、研究生2人，主要負(fù)責(zé)擬定指標(biāo)體系初稿、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、問卷發(fā)放與回收、對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析、指標(biāo)篩選。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿SERVQUAL模型包括有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度，22個(gè)條目。在此基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)研究及對(duì)社區(qū)護(hù)理管理者和患者的訪談，訪談主要圍繞居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)包含的內(nèi)容，擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和33個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定專家函詢問卷 函詢問卷內(nèi)容包括：①問卷說明，如研究背景與目的、填寫說明；②專家基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、職稱等；③居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)33個(gè)。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，從“很不重要”到“很重要”依次計(jì)1～5分，并設(shè)置修改意見欄；④專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí)。判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料和直觀判斷，判斷依據(jù)影響程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)。

1.3.2 遴選函詢專家 專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖律鐓^(qū)護(hù)理管理、實(shí)踐、教育和研究工作10年及以上；②本科及以上學(xué)歷；③副高級(jí)及以上職稱。綜合地域代表性和可行性考慮，選擇11個(gè)省(市)的30名專家。

1.3.3 專家函詢過程 選取5名專家進(jìn)行預(yù)函詢，完善函詢問卷。以發(fā)放電子問卷的方式進(jìn)行兩輪函詢，每輪函詢?cè)?周內(nèi)完成。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分均數(shù)≥4.00，滿分比>0.20，變異系數(shù)(CV)<0.25[4]。第一輪函詢結(jié)束后，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，綜合專家意見，經(jīng)研究小組評(píng)議后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，形成第二輪函詢問卷。第二輪函詢時(shí)請(qǐng)專家再次對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，并對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的平均值表示，專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(W)和CV表示，指標(biāo)的重要程度用重要性評(píng)分的均數(shù)和權(quán)重表示。采用優(yōu)序圖法確定指標(biāo)的權(quán)重，專家對(duì)多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較賦值，“1”表示指標(biāo)相對(duì)重要，“0”表示指標(biāo)相對(duì)不重要，“0.5”表示同等重要，建立矩陣圖，算出重要性次序[5]。

2 結(jié) 果

2.1 專家的一般情況共有24名專家完成兩輪函詢。其中男1人，女23人；年齡：30～40歲5人，40～50歲15人，≥50歲4人，平均年齡(44.21±5.52)歲；學(xué)歷：本科8人，碩士7人，博士9人；職稱：副高級(jí)19人，高級(jí)5人；工作年限：10～20年10人，20～30年8人，≥30年6人；專業(yè)領(lǐng)域：社區(qū)護(hù)理7人，社區(qū)護(hù)理教育和研究6人，社區(qū)護(hù)理管理11人。

2.2 專家積極系數(shù)第一輪函詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷26份，有效回收率為86.7%，有9名專家提出12條建議。第二輪函詢發(fā)放問卷26份，回收有效問卷24份，有效回收率為92.3%，有1名專家提出1條建議。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)兩輪函詢一級(jí)指標(biāo)的Cs、Ca和Cr見表1。

表1 兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家協(xié)調(diào)程度第一輪函詢一、二級(jí)指標(biāo)的W值分別為0.400和0.309(P<0.001)，CV值為0.07～0.22。第二輪函詢一、二級(jí)指標(biāo)的W值分別為0.511和0.320(P<0.001)，CV值為0.06～0.14，表明專家的協(xié)調(diào)程度較好。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確定兩輪函詢后，形成包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和27個(gè)二級(jí)指標(biāo)的居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，一級(jí)指標(biāo)按權(quán)重排序依次為：可靠性、保證性、有形性、反應(yīng)性、監(jiān)督性、移情性。一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分、滿分比、CV值及權(quán)重系數(shù)見表2。

表2 居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討 論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性本研究綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、訪談法、小組討論法、德爾菲法和優(yōu)序圖法構(gòu)建居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中軟、硬指標(biāo)比例均衡，能科學(xué)全面地反映居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。選取的專家在居家護(hù)理領(lǐng)域具有較高的知識(shí)水平和較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，權(quán)威程度較高，保證函詢結(jié)果的可靠性。本研究?jī)奢喓兊膶＜曳e極系數(shù)分別為86.7%和92.3%，且第一輪函詢有34.6%的專家提出修改建議，表明專家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性均較高。綜合考慮專家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分和修改意見，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整；兩輪函詢后，專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)趨于一致。因此，指標(biāo)的篩選在方法學(xué)上具有合理性和科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)體系的適用性已有研究多以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架，從供方的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和患者健康結(jié)局來評(píng)價(jià)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]，未考慮患者的感知和體驗(yàn)。本研究以居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為評(píng)價(jià)對(duì)象，以服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域最具代表性的SERVQUAL模型為理論框架，確立包括有形性、可靠性、保證性、反應(yīng)性、移情性、監(jiān)督性等6個(gè)維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從患者感知角度來評(píng)價(jià)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

一級(jí)指標(biāo)中，可靠性和保證性的權(quán)重較大，說明居家護(hù)理人員能提供質(zhì)量可靠、有保證的服務(wù)是居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理中最重要的方面。目前我國(guó)居家護(hù)理服務(wù)面臨著人力資源不足、護(hù)理人員綜合素質(zhì)較低、培訓(xùn)體系不完善、服務(wù)內(nèi)容不全面等問題[7]。因此，應(yīng)提升居家護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，建立人才準(zhǔn)入制度，拓展居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，滿足不同患病人群居家護(hù)理服務(wù)的需求[7-8]。有形性維度中，服務(wù)項(xiàng)目介紹、服務(wù)流程、服務(wù)收費(fèi)的權(quán)重較大，這些指標(biāo)影響著患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的使用意愿和滿意度。反應(yīng)性維度中，及時(shí)處理服務(wù)需求的權(quán)重最大。面對(duì)日益增加的居家護(hù)理服務(wù)需求，應(yīng)完善服務(wù)流程和運(yùn)行機(jī)制，精準(zhǔn)對(duì)接服務(wù)對(duì)象，提高居家護(hù)理服務(wù)效率[2]。動(dòng)態(tài)監(jiān)督是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[9]，居家護(hù)理服務(wù)應(yīng)完善質(zhì)量投訴、服務(wù)監(jiān)管等機(jī)制，對(duì)居家護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行追蹤和控制，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升。居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不應(yīng)只局限于護(hù)理技術(shù)服務(wù)，也應(yīng)注重患者心理護(hù)理及個(gè)性化服務(wù)要求[7]。