王 磊，力 威，李 乾，王蘇貴，張先云

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223002）

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。此病多是由腎結(jié)石下降到輸尿管中所致。此病可分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy）在治療輸尿管上段結(jié)石（尤其是直徑大于1.5 cm 的復(fù)雜性、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石）方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。在對(duì)此病患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)，留置雙J 管是技術(shù)難點(diǎn)之一。本文主要是研究對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)采用導(dǎo)絲引導(dǎo)交替鉗夾法為其置入雙J 管的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017 年4 月至2019 年9 月期間在我院泌尿外科進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的32 例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、靜脈尿路造影（IVP）檢查或CT 檢查得到確診；具有進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的指征；病歷資料完整；知曉本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的尿路感染或全身感染；患有未得到糾正的全身出血性疾病、高血壓或糖尿病；存在凝血功能障礙或嚴(yán)重的肝腎功能不全；中途退出本研究。在這32 例患者中，有男性19 例，女性13 例；其年齡為22 ～78 歲，平均年齡為42 歲；其病程為4 個(gè)月～3 年，平均病程為11 個(gè)月；其結(jié)石的直徑為1.5 ～2.8 cm，平均直徑為2 cm；其中，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者有17 例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者有15 例；存在輕中度腎積水的患者有28 例，存在重度腎積水的患者有4 例；其中，有6 例患者接受過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。

1.2 方法

對(duì)這32 例患者均進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腹部X 線平片檢查，明確其結(jié)石的位置、大小、數(shù)量及嵌頓情況。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，在其腰部墊軟枕，抬高其腰橋。對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，在其腋中線髂嵴上兩橫指處做一個(gè)小切口，置入10 mm 的套管針（Trocar）和腹腔鏡。在其腋前線肋緣下、腋后線十二肋緣下分別做一個(gè)小切口，分別置入12 mm 和5 mm 的Trocar 及手術(shù)器械。用自制的擴(kuò)張球囊擴(kuò)張腹膜后腔隙，常規(guī)清理腹膜后的脂肪，緊靠背側(cè)切開(kāi)腎周筋膜，充分游離顯露出輸尿管結(jié)石段。在后腹腔內(nèi)建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹的壓力保持在13 mm Hg左右。在腹腔鏡下用尖刀縱行切開(kāi)輸尿管壁，游離松動(dòng)結(jié)石后將其完整取出。之后采用導(dǎo)絲引導(dǎo)交替鉗夾法為其置入雙J 管，操作方法是：將斑馬導(dǎo)絲的軟端自雙J 管的頭端插入至露出膀胱端外約3 ～5 cm，用分離鉗鉗夾雙J 管的膀胱端，將其自12 mm 的Trocar 引入腹腔。位于Trocar 外的雙J 管由助手扶持。用分離鉗夾持雙J 管的膀胱端，對(duì)準(zhǔn)輸尿管的切口處。將斑馬導(dǎo)絲的軟端插入輸尿管內(nèi)，用另一把分離鉗于切口下緣夾緊雙J 管，保持其固定不動(dòng)。在下方分離鉗松開(kāi)的瞬間，立即用上方的分離鉗夾持雙J 管向下推送，然后再用下方的分離鉗對(duì)雙J 管進(jìn)行夾持固定，如此交替進(jìn)行推送，通過(guò)“一松、一送、一夾”將雙J 管送入膀胱內(nèi)。完成上述操作后，用下方的分離鉗固定雙J 管，助手抽出斑馬導(dǎo)絲，用上方的分離鉗夾持雙J 管頭端并將其拉直。自輸尿管切口的上緣向腎盂方向盡量推送雙J 管，然后用上方的分離鉗對(duì)雙J 管進(jìn)行夾持，保持其固定不動(dòng)。調(diào)整下方分離鉗夾持雙J 管的位置，在上方分離鉗松開(kāi)的同時(shí)立即用下方的分離鉗夾持雙J 管向腎盂端推進(jìn)，如此交替進(jìn)行推送，直至雙J 管的頭端插入腎盂內(nèi)。縫合輸尿管切口，待確認(rèn)無(wú)漏尿后留置乳膠引流管。最后解除氣腹，退出腹腔鏡、Trocar 及手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄這32 例患者置管的時(shí)間、雙J 管留置的位置、術(shù)后拔管的時(shí)間及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

這32 例患者術(shù)中均一次性留置雙J 管成功，其置管的時(shí)間為3 ～9 min，平均置管時(shí)間為5 min。術(shù)后2 ～3 d對(duì)其進(jìn)行腹部X 線平片檢查的結(jié)果顯示，其中有1 例患者雙J 管的腎盂端回縮入輸尿管上段（考慮到其輸尿管切口的位置靠下，故未做特殊處理），其余患者雙J 管留置的位置均正常。術(shù)后1 個(gè)月左右這32 例患者均在膀胱鏡下順利地拔除雙J 管，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行半年的隨訪顯示，其腎積水均明顯改善，且均未出現(xiàn)輸尿管狹窄、漏尿等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病。有報(bào)道稱(chēng)，有95% 左右的輸尿管結(jié)石可采用ESWL、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）等手術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。但對(duì)于直徑＞1.5 cm 的復(fù)雜性、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者或經(jīng)ESWL、URL、PCNL 治療失敗的患者來(lái)說(shuō)，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是其理想的治療方式[3-4]。用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾小、患者術(shù)后的并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。但進(jìn)行該手術(shù)時(shí)患者腹膜后腔隙的操作空間相對(duì)狹小，且缺乏明顯的解剖標(biāo)志，從而可在一定程度上增加手術(shù)的難度。尤其是術(shù)中雙J 管的置入，更是該手術(shù)的難點(diǎn)之一。對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)是否應(yīng)為其留置雙J 管尚存在爭(zhēng)議。Jae 等[6]研究認(rèn)為，對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)不為其留置雙J 管也不會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)尿漏、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，且能避免術(shù)后拔管時(shí)對(duì)其輸尿管造成損傷。但國(guó)內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為，對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)為其留置雙J 管能預(yù)防其因輸尿管水腫、出血而引起的短暫性輸尿管阻塞，且能避免其術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥，因此術(shù)中需常規(guī)為其留置雙J 管[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)留置雙J 管的方法較多。如賴載禮等[9]報(bào)道的術(shù)前利用膀胱鏡預(yù)先逆行置入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中自輸尿管導(dǎo)管的頭端引入斑馬導(dǎo)絲后置入雙J 管；王小勇等[10]報(bào)道的采用金屬導(dǎo)管引導(dǎo)雙導(dǎo)絲法置入雙J 管；潘鐵軍等[11]報(bào)道的術(shù)前預(yù)先將導(dǎo)絲從雙J 管的開(kāi)口端插至閉合端，然后采用鉗夾平移法置入雙J 管。近年來(lái)，還有文獻(xiàn)報(bào)道利用膀胱鏡鞘、吸引器等輔助裝置及自制的插管套件（如雙J管三聯(lián)復(fù)合體、雙J 管置入器等）留置雙J 管[7，12-14]。筆者認(rèn)為，以上各種置管方法都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)其腹膜后腔隙的操作空間較為狹小，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量遵循避繁就簡(jiǎn)、安全快捷的原則。

筆者所在的醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)采用導(dǎo)絲引導(dǎo)交替鉗夾法為其留置雙J 管，取得了良好的效果。用該方法留置雙J 管具有操作簡(jiǎn)便、安全快捷等優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，在采用導(dǎo)絲引導(dǎo)交替鉗夾法置入雙J 管時(shí)應(yīng)預(yù)先將斑馬導(dǎo)絲的軟端自雙J 管的頭端插入至露出膀胱端外少許，且位于Trocar 外的雙J 管應(yīng)由助手扶持固定并保持適當(dāng)?shù)膹埩?，避免雙J 管在術(shù)區(qū)盤(pán)曲。對(duì)于在輸尿管近端放置雙J 管的患者（尤其是輸尿管切口離腎盂較遠(yuǎn)的患者），為其放置雙J 管有一定的難度，因?yàn)殡pJ管的彎曲段易蜷縮于輸尿管內(nèi)或彈出切口外。本研究中有1 例患者即因輸尿管切口較靠下而導(dǎo)致其雙J 管近端蜷縮于輸尿管上段。對(duì)此，我們的處理經(jīng)驗(yàn)是：用上方的分離鉗夾持雙J 管的頭端并將其拉直，自輸尿管切口的上緣盡量將雙J 管向腎盂方向推送，然后保持其固定不動(dòng)。調(diào)整下方分離鉗夾持雙J 管的位置，當(dāng)上方的分離鉗松開(kāi)時(shí)，立即用下方的分離鉗夾持雙J 管向腎盂端推進(jìn)，如此交替進(jìn)行，直至雙J 管的頭端送入腎盂內(nèi)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)交替鉗夾法為其置入雙J 管的效果顯著，能保證其一次性置管成功，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少，置管的安全性較高。