高東霞，羅 薇，黃 勇，彭吉國(guó)，張 川，陳紹奇，何 海，茍兵賢

（中國(guó)人民解放軍63820部隊(duì)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管內(nèi)種植、發(fā)育，其中以輸卵管壺腹部妊娠最為多見(jiàn)，以輸卵管間質(zhì)部妊娠最為少見(jiàn)。輸卵管壺腹部妊娠的發(fā)病率約占輸卵管妊娠總發(fā)病率的50%～70%，輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)病率約占輸卵管妊娠總發(fā)病率的2%～4%[1]?？蓪?dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生的原因主要包括以下幾個(gè)方面：1）盆腔發(fā)生炎性病變，引發(fā)慢性輸卵管炎，導(dǎo)致輸卵管黏膜的皺襞發(fā)生粘連、黏膜纖毛缺乏、管腔扭曲、僵硬、狹窄、管壁平滑肌的蠕動(dòng)能力減弱，進(jìn)而影響了受精卵的運(yùn)行。2）子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性病變、粘連、缺失等，干擾了受精卵的著床。3）由盆腔手術(shù)、腹腔手術(shù)引起的腹腔內(nèi)組織粘連改變了輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，影響了輸卵管的正常蠕動(dòng)。4）宮內(nèi)節(jié)育器的使用阻止了受精卵在宮腔內(nèi)的正常著床。5）患者接受過(guò)人工流產(chǎn)手術(shù)，存在子宮內(nèi)膜損傷及炎癥等不利于受精卵正常著床的創(chuàng)傷，導(dǎo)致受精卵在宮腔外的輸卵管內(nèi)種植。輸卵管妊娠患者早期的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血等。當(dāng)患者的妊娠囊增大到一定的程度，導(dǎo)致其輸卵管破裂后，其可出現(xiàn)陰道大量流血、劇烈的腹痛、暈厥及休克等癥狀，從而可威脅其生命安全。本文以2009年1月至2016年12月期間中國(guó)人民解放軍63820部隊(duì)醫(yī)院收治的12例輸卵管妊娠患者為研究對(duì)象，探討用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2016年12月期間中國(guó)人民解放軍63820部隊(duì)醫(yī)院收治的12例輸卵管妊娠患者為研究對(duì)象。其年齡為31～45歲，平均年齡（39.5±4.6）歲；其孕次為3～6次，平均孕次（3.9±0.8）次；其產(chǎn)次為1～4次，平均產(chǎn)次（2.8±0.6）次；其中，有4例進(jìn)行過(guò)1次剖宮產(chǎn)的患者，有2例進(jìn)行過(guò)2次剖宮產(chǎn)的患者，有3例進(jìn)行過(guò)1次陰道分娩的患者，有2例進(jìn)行過(guò)2次陰道分娩的患者，有1例進(jìn)行過(guò)3次陰道分娩的患者；其停經(jīng)的時(shí)間為37～52 d，平均時(shí)間（42±2.3）；其中，有2例合并有高血壓的患者，有1例合并有糖尿病的患者，有1例合并有肥胖癥的患者。術(shù)前，對(duì)12例患者進(jìn)行血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）檢測(cè)聯(lián)合陰道超聲檢查的結(jié)果均確診其發(fā)生輸卵管妊娠。其中，有8例發(fā)生右側(cè)輸卵管妊娠的患者，有4例發(fā)生左側(cè)輸卵管妊娠的患者；有7例患者的妊娠部位可見(jiàn)卵黃囊，有1例患者的妊娠部位可見(jiàn)原始的心管搏動(dòng)；其中有8例輸卵管壺腹部妊娠患者，有3例輸卵管峽部妊娠患者，有1例輸卵管傘部妊娠患者；其中有3例破裂型輸卵管妊娠患者，有4例流產(chǎn)型輸卵管妊娠患者，有5例未破裂型輸卵管妊娠患者。12例患者的生命體征均平穩(wěn)，均自愿接受經(jīng)陰道患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 方法

對(duì)12例患者均采用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)進(jìn)行治療。方法為：術(shù)前半小時(shí)，為患者一次性靜脈輸注200 mL的替硝唑注射液。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉后，協(xié)助其取膀胱截石位。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的外陰消毒，并為其鋪設(shè)無(wú)菌巾。用窺陰器充分暴露患者的宮頸部，用碘伏對(duì)其陰道及宮頸部進(jìn)行消毒。在腹部超聲的引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行診斷性刮宮，對(duì)刮出的組織進(jìn)行病理檢查。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)出患者膀胱內(nèi)的尿液，用陰道拉鉤暴露其陰道、宮頸及陰道穹窿，用碘伏對(duì)其陰道、宮頸及陰道穹窿進(jìn)行徹底的消毒。向患者陰道后穹隆黏膜下的組織內(nèi)注射適量的1：5000的腎上腺素或1：20的縮宮素，用宮頸鉗鉗夾其宮頸的下唇，在其宮頸與陰道交界處稍偏上方、靠近子宮的位置做一個(gè)長(zhǎng)約2～3 cm的橫切口，切開(kāi)其陰道黏膜及黏膜下組織，鈍性分離至其子宮直腸反折腹膜。用組織鉗鉗夾子宮直腸反折腹膜，并將其剪開(kāi)，在盆腔內(nèi)的積血流出后，用左手提拉宮頸鉗，用右手的中指和食指深入盆腔的深處，清出盆腔內(nèi)的積血塊?；颊呋紓?cè)的輸卵管與周圍組織若存在粘連，則鈍性分離粘連的部位。用兩個(gè)手指將患側(cè)的輸卵管夾至陰道內(nèi)，用兩把止血鉗在近子宮側(cè)鉗夾患側(cè)的輸卵管及其系膜，并將其切除。用2-0可吸收線（或10號(hào)、7號(hào)絲線）分2次縫扎輸卵管的斷端，檢查輸卵管的斷端有無(wú)出血，然后將其放置在盆腔內(nèi)。用50 mL的注射器抽取100 mL的生理鹽水、100 mL的甲硝唑注射液、16萬(wàn)單位的慶大霉素，用上述藥液的混合液反復(fù)沖洗盆腔后，在盆腔內(nèi)放置一根16號(hào)引流管，經(jīng)陰道將其引出。用2-0可吸收線間斷縫合陰道內(nèi)的切口，共縫合2～3針。術(shù)畢，在陰道內(nèi)放置1塊碘伏紗布，在膀胱內(nèi)放置1根雙腔導(dǎo)尿管。對(duì)切除的組織和從盆腔內(nèi)清出的積血塊進(jìn)行病理檢查。術(shù)后12～15 h，為患者拔除盆腔內(nèi)的引流管和導(dǎo)尿管，取出其陰道內(nèi)的碘伏紗布。對(duì)患者進(jìn)行8～10 h的觀察，其若無(wú)特殊情況發(fā)生，可允許其出院。術(shù)后，囑患者服用奧硝唑（每次服0.5 g，每日服2次）及阿莫西林膠囊（每次服0.5 g，每日服3次），連服3 d。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，其手術(shù)持續(xù)的時(shí)間為30～65 min，平均時(shí)間為（38±6）min；其術(shù)中的出血量為10～50 mL，平均出血量為（20±5）mL。術(shù)中，12例患者腹腔內(nèi)的出血量為20～260 mL，平均的出血量為（90±30）mL；其術(shù)畢至排氣的時(shí)間為6～20 h，平均時(shí)間為（12±4）h。術(shù)后，12例患者的體溫均在37.5℃以下，其中，有9例患者的體溫在37℃以下，有3例患者的體溫在37.1℃～37.5℃之間（出院時(shí)其體溫均降至正常范圍內(nèi)）。術(shù)后24 h，12例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在12×109/L內(nèi)，其中，有8例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4×109/L～10×109/L，有4例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.1×109/L～12×109/L。術(shù)后，對(duì)12例患者宮腔內(nèi)的刮出組織及被切除的輸卵管組織進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其均發(fā)生輸卵管妊娠。術(shù)后2周，對(duì)12例患者進(jìn)行電話隨訪的結(jié)果顯示，其體溫均在正常范圍內(nèi)，且未出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀。術(shù)后4周，12例患者均返院進(jìn)行復(fù)查，對(duì)其進(jìn)行婦科檢查的結(jié)果顯示，其陰道后穹窿的切口愈合良好；對(duì)其進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果顯示，其盆腔內(nèi)未見(jiàn)異常；對(duì)其進(jìn)行血HCG檢查的結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

輸卵管妊娠是一種常見(jiàn)的異位妊娠。此病患者的輸卵管一旦破裂，可引發(fā)腹腔內(nèi)出血，甚至可引發(fā)失血性休克，危及其生命安全。臨床上治療輸卵管妊娠最常用的方法為進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷性大、術(shù)后患者恢復(fù)的速度慢、并發(fā)癥多、腹部瘢痕明顯等缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)（特別是單孔腹腔鏡手術(shù)）已成為目前臨床上治療輸卵管妊娠的首選術(shù)式[2-5]。

近年來(lái)，經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)這一理念在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道指出，用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)[6-9]：1）該手術(shù)是在陰道這一自然腔道內(nèi)進(jìn)行的，具有微創(chuàng)、無(wú)外部切口的特點(diǎn)。在進(jìn)行該手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生可將患者陰道的后穹窿處作為手術(shù)入路，不會(huì)干擾其腹腔內(nèi)的器官、腸管及網(wǎng)膜，術(shù)后其胃腸功能恢復(fù)的速度也較快。2）該手術(shù)的操作部位位于盆腔的最低處，有利于充分地暴露病灶，便于手術(shù)醫(yī)生清理盆腔內(nèi)的積血和血凝塊。3）進(jìn)行該手術(shù)不需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，術(shù)后其疼痛程度輕、恢復(fù)速度快。4）該手術(shù)特別適用于合并有肥胖、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者。

不過(guò)，在使用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠時(shí)，需注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：1）該手術(shù)是在盆腔內(nèi)盲視下進(jìn)行的，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的要求較高。手術(shù)醫(yī)生必須具備扎實(shí)的陰式手術(shù)操作技術(shù)，熟悉盆腔的解剖結(jié)構(gòu)。2）在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)將手術(shù)切口選擇在宮頸與陰道交界處皺褶稍偏上方、靠近子宮處。該部位的肌肉組織疏松、解剖結(jié)構(gòu)清晰、易于分離，且進(jìn)行分離時(shí)的出血量較少。3）術(shù)中，在分離出子宮直腸反折腹膜后，應(yīng)先使用止血鉗將其鉗夾剪開(kāi)，然后再進(jìn)行盆腔內(nèi)操作，以免損傷腸管。4）應(yīng)嚴(yán)格選擇進(jìn)行該手術(shù)的病例。術(shù)前，必須明確診斷患者發(fā)生輸卵管妊娠，且其生命體征平穩(wěn)、未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血及失血性休克等。5）應(yīng)避免對(duì)間質(zhì)部妊娠患者進(jìn)行經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)。其原因?yàn)?，?jīng)陰道手術(shù)的術(shù)野狹窄，對(duì)手術(shù)區(qū)域的暴露較為困難。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者術(shù)中可能出現(xiàn)出血多、縫扎困難等問(wèn)題。6）術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，確保其對(duì)手術(shù)相關(guān)的情況知情同意，術(shù)中隨時(shí)做好改變手術(shù)方式的準(zhǔn)備。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的創(chuàng)傷性較小，對(duì)患者腹腔內(nèi)的器官無(wú)干擾，且術(shù)中其出血量較少，術(shù)后其恢復(fù)的速度較快，其機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的程度較輕，其切口愈合良好。