孔祥見，馬寶新

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濱州 256603）

心房顫動的發(fā)病率、致死率均較高。此病與缺血性腦卒中、心力衰竭、心肌梗死等心腦血管疾病的關系密切。相關的治療指南指出，對于不耐受抗心律失常藥物的心房顫動患者、難治性陣發(fā)性心房顫動患者和持續(xù)性心房顫動患者，臨床上應對其進行房顫射頻消融術（radio frequency catheter ablation，RFCA）[1]。進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查、MRI檢查、心內(nèi)超聲檢查等影像學檢查可獲得豐富的可視化信息。這些檢查可廣泛應用于RFCA的術前評估、術中指導及術后隨訪中。本文主要是介紹近年來影像學檢查在RFCA術前評估、術中指導及術后隨訪中的應用現(xiàn)狀及相關研究進展。

1 影像學檢查在RFCA術前評估中的應用

在對心房顫動患者進行RFCA前，應先評估其是否存在與心房顫動相關的結構性心臟病。歐洲學者進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的心房顫動患者至少合并有1種相關心血管疾病[2]。其中包括高血壓（占比高達70.9%）、冠狀動脈疾病（占比高達36.4%）、心力衰竭（占比高達47.5%）和心臟瓣膜?。ㄕ急雀哌_63.5%）。在心房顫動患者中，持續(xù)性心房顫動患者和永久性心房顫動患者合并有結構性心臟病的幾率較高。在進行RFCA前，應確認患者是否存在左心房及左心耳血栓、左心房重度增大等相關手術禁忌證。在進行RFCA前，還應對患者心臟、肺靜脈、食管解剖結構及位置進行整體評估，了解其肺靜脈的開口位置及有無解剖異常，從而了解進行手術時有無特殊的技術難度及潛在風險，確保能隔離所有的肺靜脈，減少并發(fā)癥。

1.1 超聲心動圖檢查在RFCA術前評估中的應用

超聲心動圖檢查是臨床上評估心臟結構及功能常用的檢查方法。通過觀察患者的心腔內(nèi)結構，可明確其有無風濕性心臟瓣膜病等器質性心臟病變及卵圓孔未閉、房間隔缺損等心臟畸形。心房顫動常會導致左心房（left atrial，LA）擴大，在進行RFCA前應進行LA大小的評估。重度LA擴大與RFCA手術失敗及術后高復發(fā)率密切相關，是此手術的相對禁忌證。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，若患者擴張LA的直徑大于50 mm、容積大于150 mL，其接受RFCA術后維持竇性心律的可能性較小[3]。M型超聲心動圖檢查屬于一維超聲檢查，具有高時間分辨率的優(yōu)點。此檢查可在胸骨旁左心室長軸切面下測得LA前后徑，可用于篩查心房顫動患者有無LA的擴大。然而，心房顫動患者的LA往往為不規(guī)則擴大，進行M型超聲心動圖檢查所得的LA前后徑不能準確地反映出LA的實際大小[4]。二維超聲心動圖檢查具有操作簡單便捷的優(yōu)點。此檢查在臨床上的應用較為廣泛，可在完整心動周期內(nèi)測量LA前后徑，并可通過使用改良的雙平面Simpson’s法來計算出LA的容積。二維超聲檢查中計算LA容積的所有方法均需要使用幾何假設。相關的研究發(fā)現(xiàn)，通過對二維超聲檢查結果進行計算所得的LA容積小于通過進行心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）左心房重建測得的LA容積[5]。進行實時三維超聲心動圖檢查時無需對心房形狀進行假設，在二維圖像的基礎上進行三維重建可更準確地測量左心房體積。有研究指出，對于部分超聲心動圖檢查圖像質量較好的患者，用實時三維超聲心動圖檢查測量其LA容積的準確性與CMR檢查相似，且檢查的可重復性較高?？梢姡藱z查在RFCA術前評估及術后隨訪中具有較高的應用價值[5]。有研究指出，進行超聲心動圖檢查可了解心房顫動患者的左心功能。利用二維及三維斑點追蹤成像技術可隨著心動周期追蹤心肌上的光學斑點，評價左心房功能。周紅等[6]的研究結果顯示，與健康對照組體檢者相比,陣發(fā)性心房顫動組患者和持續(xù)性心房顫動組患者的左心房各應變參數(shù)均較低，其各應變標化達峰時間標準差和左心房僵硬度均較高。與二維斑點追蹤成像技術相比，三維斑點追蹤成像技術無空間局限性及跨平面失追蹤現(xiàn)象等缺點。但因其需要完整的心動周期及較高的圖像質量，往往只應用于陣發(fā)性心房顫動的診治中[7]。排除左心房血栓是超聲心動圖檢查在手術前的另一項重要用途。持續(xù)口服抗凝藥的心房顫動患者中，仍有3%的患者會在接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查時檢出左心房血栓[8]。進行RFCA手術操作會增加原有血栓的脫落風險，置入引導鞘管或消融血栓均可增加患者發(fā)生腦卒中和血栓栓塞的風險，故在對患者進行RFCA前必須確認其是否存在左心房及左心耳血栓。進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查可清晰地顯示患者的心腔結構。相較于其他超聲心動圖檢查，此檢查受含心臟周圍結構的影響較小，是目前臨床上用于排除左心房及左心耳血栓的首選檢查方法。其中三維經(jīng)食管超聲心動圖檢查對左心耳血栓的檢出能力更強，可用于辨別血栓與肌小梁[9]。但需要注意的是，在進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查的過程中，患者會出現(xiàn)不適感，部分患者不能耐受此檢查。另外，進行此檢查易損傷患者的食管。

1.2 CT檢查及MRI檢查在RFCA術前評估中的應用

進行心臟計算機斷層成像（computed tomography，CT）檢查和心臟磁共振檢查(Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR)檢查可獲得比進行超聲檢查更加準確的左心房容積（進行超聲檢查存在易低估左心房容積的缺點）[5]。另外，進行上述兩種檢查可對肺靜脈的具體情況進行評估。實現(xiàn)肺靜脈隔離是進行RFCA的主要目標。相關的解剖學研究顯示，心房顫動患者易出現(xiàn)肺靜脈的變異（高達37%的心房顫動患者存在肺靜脈解剖結構異常）[10]。有研究指出，二維、三維超聲心動圖檢查在評估肺靜脈變異方面的應用效果均較差。Klaus Kettering等[11]在研究中對需要接受RFCA的心房顫動患者先進行3D-經(jīng)食管超聲心動圖檢查。在了解其左心房的解剖結構及肺靜脈的解剖結構后，為其制定了RFCA手術計劃，并嚴格按計劃完成了手術。在術后，這些患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。進行CT血管造影檢查和MRI血管造影檢查可了解左心房的解剖結構、肺靜脈的數(shù)量、位置、大小和形狀[12]。用CT檢查及CMR檢查診斷左心房血栓的靈敏度較高。有研究指出，用心臟CT檢查診斷心臟血栓的假陽性率較高，這限制了其在臨床上的應用[13]。有學者認為，在對發(fā)生中風風險較低的心房顫動患者進行RFCA前，可用心臟多排CT檢查代替經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除其左心房及左心耳血栓[14]。也有學者認為，在對心房顫動患者進行RFCA前對其進行CT檢查不能提高其手術的安全性和有效性。有研究表明，在接受RFCA前進行CT檢查與未進行CT檢查的患者其手術效果、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術時間及透視時間相比差異不大[15]。在進行進行CT血管造影檢查的過程中，應注意造影劑的使用，以防止患者發(fā)生造影劑過敏或嚴重的腎損害。MRI檢查有著其他無創(chuàng)檢查無法比擬的軟組織分辨率。此檢查可用于評估左心房的大小、肺靜脈結構、識別左心房及左心耳血栓。但由于此檢查的檢查操作時間較長、費用昂貴，其在臨床上的應用受到了一定的限制。

2 影像學檢查在RFCA術中指導中的應用

2.1 用影像學檢查指導RFCA的術中操作

在進行RFCA的過程中，通常需要在X線透視的引導下完成房間隔穿刺、肺靜脈造影等手術操作。進行旋轉血管造影檢查可通過使用C型臂平板X線透視系統(tǒng)和造影劑來創(chuàng)建左心房和肺靜脈的三維圖像[16]?，F(xiàn)階段，術中造影成像技術朝少輻射或零輻射的方向快速發(fā)展。三維電解剖標測系統(tǒng)可用于減少射線暴露，提高檢查圖像的直觀度。目前，臨床上應用較為廣泛的三維電解剖標測系統(tǒng)主要包括Carto系統(tǒng)（美國強生公司生產(chǎn)）和EnSiteNavX系統(tǒng)（美國雅培公司生產(chǎn)）。使用這兩種標測系統(tǒng)可通過磁場或電場定位導管尖端的位置，建立起肺靜脈與左心房的三維解剖模型，顯示出肺靜脈前庭的結構[17]。荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的KODEX-EPD標測系統(tǒng)，可脫離X線透視實現(xiàn)自血管入路至心腔內(nèi)的三維高清成像[18]。進行心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）檢查是指將超聲探頭經(jīng)外周靜脈送至心房內(nèi)，并對其中的結構進行掃描。此檢查的圖像質量較高，對患者進行此檢查前無需對其進行麻醉。在對心房顫動患者進行RFCA的過程中，對其進行ICE檢查可清晰地顯示出其心臟的解剖結構，實現(xiàn)心臟三維模型的建立。有研究指出，進行ICE檢查能夠準確地識別左心房血栓和左心耳血栓，此檢查可用于對不能耐受經(jīng)食管超聲心動圖檢查患者的左心房血栓和左心耳血栓進行排除。Baran等[19]對21例接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查后被確診或懷疑有心臟血栓的患者進行ICE檢查發(fā)現(xiàn)，實性血栓組8例患者進行ICE檢查時檢出心臟血栓的患者有6例，未檢出心臟血栓的患者有1例，被懷疑有心臟血栓的患者有1例；懷疑軟性血栓組14例患者進行ICE檢查時檢出心臟血栓的患者有8例，未檢出心臟血栓的患者有6例。有研究指出，用經(jīng)食管超聲心動圖檢查診斷心臟血栓的假陽性率較高。Ikegami等[20]對93例進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查后被排除存在左心房及左心耳血栓的患者進行了ICE檢查。檢查結果顯示，其中有4例患者存在左心耳血栓。有研究指出，與采用經(jīng)食管超聲心動圖檢查相比，用ICE檢查診斷左心耳血栓的準確性更高。ICE檢查可用于指導房間隔穿刺及確定肺靜脈口。進行此檢查能夠清晰地顯示房間隔和穿刺針[21]。采用ICE技術和電解剖標測系統(tǒng)可進行左心房的三維解剖重建，確定肺靜脈口的準確位置和解剖結構，并可實現(xiàn)零射線消融或極低劑量的射線消融[22]。昃峰等[23]在研究中對103例心房顫動患者進行ICE技術指導下的RFCA。在術后，這些患者的肺靜脈隔離率為100%，且其均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。其中，有79.4%的患者實現(xiàn)零射線消融。

2.2 影像學檢查在判定心房顫動患者接受RFCA期間并發(fā)癥發(fā)生情況中的應用

一項美國學者的調查研究顯示，于2000年至2010年接受RFCA的93,801例心房顫動患者手術并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.29%，于2011年至2014年接受RFCA的50,969例心房顫動患者手術并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.46%[24]?？梢姡S著RFCA手術技術的不斷發(fā)展，接受此手術患者并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降的趨勢。心包積液及心臟壓塞、血栓栓塞、食管損傷和肺靜脈狹窄均為接受RFCA患者常見的并發(fā)癥。X線檢查可用于識別心臟壓塞，如患者在術中出現(xiàn)低血壓、心動過速、心音遙遠等心臟壓塞相關癥狀，應立即對其進行X線檢查。在對心臟壓塞患者進行X線檢查時，可見其心影周圍出現(xiàn)半環(huán)狀透光帶。對其進行二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)其存在心包積液。在明確患者發(fā)生急性心臟壓塞后，需在X線透視的指導下對其進行心包穿刺引流術[25]。接受RFCA后的患者易發(fā)生食管損傷，術前明確患者食管與左心房及肺靜脈的解剖關系是預防其發(fā)生食管損傷的關鍵。在術前對患者進行左心房及肺靜脈CT血管造影時，可同步對其進行食管CT血管造影，以便觀察其食管與左心房及肺靜脈的解剖關系[26]。術中應注意對患者食管溫度及食管移位的監(jiān)測。在術后，若發(fā)現(xiàn)患者有胸痛、發(fā)熱、感染等食管穿孔相關表現(xiàn)，應及早對其進行胸部CT檢查或MRI檢查。若發(fā)現(xiàn)患者存在心包積氣及積膿，應立即對其進行開胸手術[27]。在接受RFCA后的患者中，有0.5%～1%的患者會出現(xiàn)血栓栓塞事件，通常表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中。在對患者進行RFCA期間，系統(tǒng)性地使用心內(nèi)超聲心動圖技術可檢測到其附著在鞘管或標測導管上的新鮮血栓。近年來，隨著RFCA手術技術的不斷發(fā)展，接受RFCA后的患者肺靜脈狹窄的發(fā)生率呈逐漸降低的趨勢。以往臨床上主要是采用有創(chuàng)血管造影技術評估肺靜脈直徑的方式來檢測肺靜脈狹窄。近年來，三維成像技術（如多層螺旋CT技術、CMR技術）在檢測肺靜脈狹窄中得到了廣泛的應用[28]。在對心房顫動患者進行RFCA的過程中，對其進行實時ICE監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的術中并發(fā)癥[29]。在ICE實時引導下進行RFCA相關手術操作可預防心臟穿孔。術中進行ICE檢查可即時診斷心包積液，并可引導心包穿刺術。在實施肺靜脈隔離期間，進行ICE多普勒監(jiān)測可避免肺靜脈狹窄的發(fā)生。采用ICE技術可實現(xiàn)對鄰近食管左心房后壁的成像，避免損傷食管，引發(fā)心房食管瘺。使用ICE監(jiān)測也可實時檢測左心房血栓。

3 影像學檢查在判定接受RFCA后心房顫動患者手術療效中的應用

在對接受RFCA后的心房顫動患者進行隨訪的過程中，應評估RFCA對其心臟結構及功能的影響。傳統(tǒng)的經(jīng)胸二維超聲檢查是臨床上對接受RFCA后的心房顫動患者進行隨訪期間常用的檢查方法[30]。對隨訪期間維持竇性心律的患者進行三維超聲心動圖檢查的結果顯示，其可出現(xiàn)LA最大容積減小的情況。進行多層螺旋CT檢查和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)LA的逆重構[31]。進行RFCA可影響患者的左心房功能，對其進行二維及三維超聲心動圖檢查的結果顯示，術后短時間內(nèi)其左心房功能的改善不明顯。隨著隨訪時間的延長，維持竇性心律的患者其左心房功能呈不斷改善的趨勢[32]。接受RFCA后的心房顫動患者若出現(xiàn)病情迅速惡化的情況，可能與RFCA對其心房肌造成損傷，使其出現(xiàn)局部心房肌功能下降有關。斑點追蹤成像技術可用于評估LA不同節(jié)段的應變率，量化LA節(jié)段的功能。于志琴等[33]使用該技術評估了30例接受RFCA患者的LA功能。在隨訪（為期3個月）期間，維持竇性心律的患者均出現(xiàn)不同程度的LA功能改善。

4 小結

影像學檢查在RFCA圍手術期及隨訪期間可發(fā)揮重要的作用。在對心房顫動患者進行RFCA前，應了解其是否存在與心房顫動相關的基礎心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}疾病、心力衰竭、心臟瓣膜病和左心室肥大），并測量其左心房的容積。同時，應采用經(jīng)食管超聲心動圖技術確定其是否存在LA血栓，評價其肺靜脈的解剖結構。在進行RFCA的過程中，可使用不同的成像模式實現(xiàn)其心臟解剖結構的可視化。在術中及術后，可應用ICE技術檢測手術并發(fā)癥。在隨訪過程中，應評估RFCA對患者LA尺寸和心臟功能的影響。筆者認為，隨著相關研究的不斷深入，影像學檢查在RFCA術前評估、術中指導及術后隨訪中的應用前景將越來越廣闊。