●李 航 李旭東 陳利群

作為一種以“主癥+脈診”為主的辨證方法，平脈辨證法并非僅“憑脈辨證”，而是首先需確定主癥（可以是一個或兩個密切相關的癥狀，或者是一組癥狀），其次確定脈象，后將兩者結(jié)合起來，經(jīng)過辨析，再參考兼癥和舌象，四診合參后方可確定證型[1-2]。在平脈辨證中，脈診是否正確是個關鍵，脈診有誤，辨證必然錯誤。近年來筆者將平脈辨證法應用于內(nèi)科、婦科等雜病的臨床診治中，發(fā)現(xiàn)確有減少誤診、誤治的效果[3-4]。現(xiàn)再次舉隅4 例誤診挽治案例以期進一步探討平脈辨證法在診治雜病中的臨床應用價值，以饗同道。

1 脾虛濕滯兼氣血兩虛型誤診為濕熱下注型、腎虛夾濕型石淋案

王某，男，32歲，2019年9月20日初診。主訴：反復排尿不暢伴肉眼血尿2年余?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢，伴肉眼血尿，B超示“左腎多發(fā)性結(jié)石，最大約0.6 cm”，行“碎石術”治療。術后3個月復查B 超再次發(fā)現(xiàn)左腎數(shù)枚小結(jié)石，最大約0.5 cm，且時有尿液呈鮮紅色，伴排尿不盡，尿常規(guī)示“白細胞（++），紅細胞（+++），尿紅細胞形態(tài)呈均一型”，予“左氧氟沙星片”治療后癥狀一度緩解,尿檢轉(zhuǎn)陰，但每于勞累后復發(fā)，于外院行中藥治療2 個月無效，遂前來就診。查閱前醫(yī)處方時發(fā)現(xiàn)系三金湯、石韋散、六味地黃丸、金匱腎氣丸之輩。詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)其右脈細緩而無力，余脈無殊，舌質(zhì)淡，苔薄根膩?？滔掳Y見：尿頻，尿急，腰酸，神疲乏力，伴尿色加深，大便時稀溏，質(zhì)黏。尿常規(guī)示：白細胞（+），紅細胞（++），比重1.015；B超示：左腎多發(fā)性小結(jié)石，最大約0.6 cm。根據(jù)平脈辨證法，該例有神疲乏力伴大便稀溏質(zhì)黏的主癥，結(jié)合右脈細緩而無力、舌質(zhì)淡、苔薄根膩，當屬脾虛濕滯型石淋。治宜健脾益氣，佐以利濕。方選參苓白術散加減，藥用：黨參15 g，茯苓15 g，甘草3 g，炒白術10 g，陳皮6 g，薏苡仁30 g，炒米仁30 g，淮山30 g，黃芪30 g，桔梗6 g，炒扁豆15 g，佛手6 g，冬葵子15 g，陽春砂6 g，綠梅花10 g，玫瑰花3 g，雞內(nèi)金20 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年9月27日二診：諸癥未見改善。根據(jù)平脈辨證法，辨證當屬無誤，故囑其守法守方，續(xù)服14劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年10月15日三診：尿頻、尿急已較前明顯減輕，尿色已轉(zhuǎn)淡，但仍有腰酸，舌、脈仍同前。復查尿常規(guī)示：白細胞少許，紅細胞（+），比重1.020。囑其守前方續(xù)服14劑。

2019 年11 月1 日四診：諸癥均除。復查尿常規(guī)示：白細胞（-），紅細胞0～3個/HP，比重1.025；B超結(jié)果仍基本同前。診脈發(fā)現(xiàn)右脈仍細緩而無力，左關脈小弦，辨為脾虛濕滯，氣血兩虛證，故予前方去冬葵子以防耗傷氣血，加當歸10 g、丹參10 g、炒白芍15 g，以養(yǎng)血活血。14劑。

藥后繼續(xù)予前方隨癥加減治療7月余，諸癥均未再復發(fā)。2019年11月16日及2020年6月復查B超均提示：左腎僅見一約0.5 cm 結(jié)石；尿常規(guī)示：白細胞（-），紅細胞（-）。

按該例患者反復出現(xiàn)排尿不暢伴肉眼血尿，結(jié)合B超結(jié)果，辨為“石淋”當屬無疑。“以方測證”，故認為前醫(yī)可能將本例誤診為單純濕熱下注型和腎虛夾濕型，分析其原因可能與當時醫(yī)家所查之舌（脈）有熱象，或醫(yī)家采取了“舍脈從癥法”。根據(jù)平脈辨證法，患者右脈細緩而無力，結(jié)合患者多于勞累后復發(fā)、神疲乏力的主癥，以及舌質(zhì)淡，苔薄，當辨為脾氣虛；大便稀溏伴質(zhì)黏不暢，苔根膩，當辨為濕滯。故而辨為脾虛濕滯證。四診時發(fā)現(xiàn)左關脈小弦，考慮為肝血不足所致，結(jié)合前述，故辨為脾虛濕滯，氣血兩虛證，故擬局方之參苓白術散合黃芪、當歸、炒白芍之品，稍佐利濕之藥。

2 氣血陰陽兩虛型誤診為陰虛火旺型月經(jīng)先期、月經(jīng)過少案

江某，女，43歲，2017年6月10日初診。主訴：月經(jīng)周期提前伴量少10 余年，潮熱、盜汗3 年余。患者于10 余年前產(chǎn)后即開始出現(xiàn)月經(jīng)周期21～23 天，伴月經(jīng)量逐漸減少，色淡紅，無腹痛，伴少量血塊，3天左右即凈；近3年來時有潮熱、盜汗、寐差。末次月經(jīng)為2017 年5 月29 日。外院予知柏地黃丸、青蒿鱉甲湯、大補陰丸之輩中藥處方治療無效，遂前來就診。詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)其右關脈沉緩而無力，右尺脈虛浮，左關脈小弦，左尺脈細，舌質(zhì)紅而不干且潤，苔中有裂紋。根據(jù)平脈辨證法，該例當屬脾腎不足、氣血陰陽兩虛型月經(jīng)先期、月經(jīng)過少。治宜益氣養(yǎng)血填精，健脾益腎，平補陰陽。方選八珍湯、二仙湯合龜鹿二仙膠加減，藥用：黨參20 g，炒白術12 g，茯苓15 g，炒白芍15 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎6 g，熟地黃15 g，炙甘草5 g，仙靈脾12 g，巴戟天10 g，炒知母10 g，炒黃柏10 g，仙茅9 g，炙龜板10 g（先下），鹿角片10 g（先下），制黃精20 g，生黃芪20 g，丹參20 g，雞血藤20 g，枸杞20 g，陳皮6 g，陽春砂3 g（后下）。7 劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2017 年6 月17 日二診：潮熱、盜汗、口干已減，睡眠亦較前改善，舌質(zhì)仍紅而潤，苔中有明顯裂紋，右關脈沉緩而較前稍有力，右尺脈沉而無力，余脈同上。囑其守方續(xù)進7劑。

2017 年6 月29 日三診：月經(jīng)于昨日如期而至，仿傅青主生化湯以活血養(yǎng)血化瘀，5劑。

2017 年7 月4 日四診：經(jīng)量較前明顯增多，色鮮紅，無血塊、腹痛，6天凈，舌、脈同二診。后仿初診的處方隨癥加減治療，月經(jīng)周期調(diào)為27～32天，經(jīng)量較前明顯增多，遂囑其每于冬季服用以初診的處方為主制成的膏方。隨訪至今，月經(jīng)周期、經(jīng)量均正常，無明顯不適癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔中裂紋較前明顯減少，右關脈緩，左尺脈不細，右尺脈沉而較前有力。

按本例患者以月經(jīng)周期提前、經(jīng)量減少伴潮熱、盜汗為主癥，結(jié)合舌質(zhì)紅、苔中有裂紋，故看似為陰虛內(nèi)熱證，然為何前醫(yī)采用滋陰清熱法后無效？詳審脈、癥后發(fā)現(xiàn)，除上述癥狀外，右關脈沉緩而無力，提示脾胃虛弱；左關脈小弦，提示肝血虛；左尺脈細，提示腎陰（精）不足；右尺脈虛浮，則提示腎陽不足；且舌質(zhì)雖紅，然不干而潤。故將該例辨為脾腎不足、氣血陰陽兩虛型當屬無疑，遂方證對應而獲佳效。綜上可知，該病例若未采用平脈辨證法則可能繼續(xù)導致誤診，說明該法在現(xiàn)代中醫(yī)臨床運用最多的“病證結(jié)合法”（西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證）中也能進一步發(fā)揮其中醫(yī)辨證的作用，值得臨床推廣。

3 脾虛濕熱型誤診為肝陽上亢型、腎陰虧虛型眩暈案

李某，女，85 歲，2016 年1 月6 日初診。主訴：反復頭暈、頭脹痛10 年余。患者于10 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復頭暈、頭脹痛，在外院確診為“高血壓病”，之后不規(guī)則服用降壓藥（具體不詳）。近3年來每于早6點規(guī)則服用“洛汀新”和“壽比山”，血壓仍波動在160～190/55～60 mmHg之間，且上述癥狀明顯。追述病史，前醫(yī)曾囑其服用全天麻膠囊和六味地黃丸、杞菊地黃丸之輩?？滔掳Y見：頭暈、頭脹痛明顯，面色偏黃，伴潮熱，盜汗，口干而不欲飲，大便干結(jié)不暢，食欲較前減退，脈緩，舌苔黃膩。根據(jù)平脈辨證法，辨為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊，熱重于濕證。治宜以清熱利濕為主，佐以健脾。方予繆仲淳“資生丸”加減，藥用：太子參20 g，茯苓15 g，甘草5 g，陳皮5 g，炒白術10 g，黃連3 g，薏苡仁30 g，扁豆衣12 g，黃芩10 g，陽春砂6 g（后下），淮山15 g，桔梗5 g，澤瀉10 g，芡實12 g，炒谷芽12 g，炒麥芽12 g。21 劑，水煎，每日1 劑，早晚飯后溫服。并繼服降壓藥。

2016 年1 月29 日二診：潮熱、盜汗、口干大減，大便較前通暢，食欲漸增，頭暈脹痛較前稍減輕，近1周血壓波動在150～168/50～55 mmHg 之間，舌苔黃膩已消，舌質(zhì)紅，脈緩。囑其連續(xù)服用上方加減2 月余后，血壓波動在145～152/50～60 mmHg 之間，且潮熱、盜汗、口干消除，食欲較前明顯增強，大便通暢，舌苔薄中膩，脈緩。后改用“參苓白術散”煎劑加減治療1個月后，囑其改服“參苓白術顆?！膘柟讨委熤两?，目前血壓控制在140～150/58～70 mmHg 之間，前癥已除，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩。

按本例患者除頭暈、頭痛癥狀外，尚伴潮熱、盜汗、口干而不欲飲、大便干結(jié)不暢等癥狀，且根據(jù)以方測證法，推測前醫(yī)將本例辨為肝陽上亢證或肝腎陰虛證，看似無誤，然為何中、西藥治療后血壓控制仍欠佳，且癥狀未見改善？詳審脈癥，根據(jù)平脈辨證法，診得患者脈緩而無力，當辨為脾氣虛；舌苔黃膩結(jié)合潮熱、盜汗、口干而不欲飲、大便不暢且干結(jié)等主癥，當辨為濕熱內(nèi)蘊，熱重于濕。另外，由于未診及左關脈和左尺脈明顯異常，且舌質(zhì)不干、紅，故雖有口干、頭暈、頭痛、潮熱、盜汗等癥狀，但仍不應辨為肝陽上亢證、肝腎陰虛證。綜上所述，根據(jù)該例主癥和主脈，當辨為脾虛兼濕熱內(nèi)蘊，熱重于濕證，治療時宜分清標本主次和緩急輕重，采用“標本兼顧”法。故采用資生丸加減治療此例脾虛濕熱型高血壓病，取得了較好的療效，值得臨床推廣。

4 氣血兩虛兼陽虛里寒型誤診為陰虛內(nèi)熱型喉喑案

陳某，女，52 歲，2019 年4 月4 日初診。主訴：反復聲音嘶啞伴咽痛2年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，伴咽痛，曾于多家醫(yī)院確診為慢性聲帶炎，但予抗菌藥（具體不詳）治療無效。之后于外院予沙參麥冬湯、百合固金湯、麥味地黃丸等方治療，癥狀反而加重，遂來就診。根據(jù)平脈辨證法詳審脈、癥后發(fā)現(xiàn)，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，右關脈緩而無力，右尺脈虛浮，左關脈小弦；同時，反復聲音嘶啞伴咽痛以勞累后為甚，伴腰膝酸冷。故經(jīng)脈癥合參后認為本病當屬氣血兩虛、陽虛里寒型喉喑。方予當歸補血湯合麻黃附子細辛湯加減，藥用：黃芪30 g，當歸10 g，炮附子10 g(先煎)，細辛3 g(后下)，炒白術10 g，黨參15 g，炒白芍15 g，炙甘草5 g，防風10 g。5劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年4月9日二診：聲音嘶啞較前稍減輕，已無明顯咽痛，腰膝酸冷仍明顯。守前方加巴戟天12 g，炒續(xù)斷15 g，續(xù)服14 劑。后訴聲音嘶啞、腰膝酸冷、咽痛皆消。隨訪至今，未再復發(fā)。

按患者因有反復音啞、咽痛癥狀，雖不知既往之舌、脈情況，然根據(jù)“以方測證”法，推測前醫(yī)誤將其辨為肺陰不足型或肺腎陰虛型。根據(jù)平脈辨證法發(fā)現(xiàn)該例右關脈緩而無力，提示脾胃虛弱；左關脈小弦，提示肝血不足；右尺脈虛浮，提示腎陽不足；舌質(zhì)淡，苔薄白，則提示虛寒證。結(jié)合腰膝酸冷這個兼癥，故將本病辨為氣血兩虛，陽虛里寒證。方予麻黃附子細辛湯去麻黃，加補益氣血、溫補腎陽之品而獲效。