●周以皓 代安洪 羅樹華 張雪蓮 尹劍文 馮斯峰 施 靜，4

中風(fēng)，又稱腦卒中，是一種以腦部缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。便秘是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)48%，是缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立高危因素，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量[2-3]。中風(fēng)后患者因用力排便等造成腹腔壓力突然升高可誘發(fā)血壓增高、心率增快等不利因素，進(jìn)而引起再次中風(fēng)加重病情甚至導(dǎo)致死亡[4]。臨床上，藥物是便秘最常用的療法，多以促進(jìn)胃腸動(dòng)力、導(dǎo)瀉為主，但存在療效不穩(wěn)定和不良反應(yīng)偏多的缺點(diǎn)，患者依從性差[5-6]。有研究表明針刺作為藥物的替代方案，在預(yù)防和治療腦卒中患者便秘方面有較好療效，并可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7-8]。目前尚無針刺治療中風(fēng)后便秘的選穴規(guī)律方面的系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)與分析。為了更好地把握針刺治療中風(fēng)后便秘的選穴規(guī)律，故而對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，歸納總結(jié)其臨床用穴規(guī)律，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 資料來源 收集中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的針刺治療中風(fēng)后便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索策略 采用主題詞檢索。以“中風(fēng)”“卒中”“腦梗死”“缺血性腦卒中”“針刺”“針”“電針”“便秘”“排便障礙”作為檢索詞，用布爾邏輯運(yùn)算符連接，對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。以“stroke”“cerebral infarc?tion”“cerebral ischemia”“ischemic stroke”“acupunc?ture”“electric acupuncture”“needle”“constipation”“as?triction”“obstipation”作為檢索詞對(duì)英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間為2010年1月至2021年3月。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；②根據(jù)西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為中風(fēng)后便秘的患者，不考慮研究對(duì)象的年齡、性別、病情程度等因素；③觀察組采用體針或電針治療為主，以十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴為主要刺激腧穴，針刺技術(shù)符合《刺法灸法學(xué)》[9]的規(guī)范，并有明確的穴位處方，可同時(shí)使用其它中西醫(yī)療法；④由于目前針刺治療中風(fēng)后便秘的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多樣化，本研究接受所有納入文獻(xiàn)采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究、綜述、經(jīng)驗(yàn)介紹、個(gè)案報(bào)道等；②觀察組采用或聯(lián)合灸法、耳針、頭皮針、眼針、穴位埋線、穴位注射、穴位貼敷的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅取1次；④樣本量小于20例的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選使用Endnote對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理，將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入軟件進(jìn)行查重。通過閱讀題目和摘要，依照文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，通過閱讀全文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行核實(shí)、提取資料，排除不相關(guān)研究。

1.4 資料提取對(duì)納入的研究進(jìn)行整理，提取其中的有效處方。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346–2006）[10]對(duì)穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理，采用Excel 2016 建立針刺治療中風(fēng)后便秘的穴位處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)針刺治療該病的用穴頻次、經(jīng)脈分布、特定穴種類、部位選擇、聚類群集，運(yùn)用Apriori算法對(duì)穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，探討穴組關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到482 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)458 篇，英文文獻(xiàn)24 篇。查重后剩余文獻(xiàn)337篇。最后由研究者閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、核實(shí)，獲得91篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。其中13 篇文獻(xiàn)均在一組主穴的基礎(chǔ)上辨證配穴，故以“1 組主穴＋1 組配穴＝1 條處方”的形式從這13篇文獻(xiàn)中提取46條處方，再加上其余文獻(xiàn)提取的處方，共計(jì)有效處方124條。檢索和篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程圖

2.2 描述性分析結(jié)果

2.2.1 穴位選用頻次分析 124條處方共涉及74個(gè)穴位，包括1個(gè)經(jīng)外奇穴，選用頻次共計(jì)794次。選用頻次前5的穴位依次是：天樞、足三里、支溝、上巨虛、中脘；選用的經(jīng)外奇穴為四神聰，共選用7 次。見表1。

表1 針刺治療中風(fēng)后便秘選用頻次前20的穴位

2.2.2 經(jīng)脈選用頻次分析 共選用經(jīng)穴73 個(gè)，選用頻次為787 次，涉及到13 條經(jīng)脈，包括除手太陽(yáng)小腸經(jīng)外的十四正經(jīng)。經(jīng)脈選用頻次最高為足陽(yáng)明胃經(jīng)，共302 次，占比38.37%，選用穴位10 個(gè)；其次為任脈，共選用154次，占比19.57%，但任脈穴位選用最多，共12個(gè)，占比16.44%。見表2。

表2 針刺治療中風(fēng)后便秘選穴的經(jīng)脈分布

2.2.3 特定穴選用頻次分析 針刺治療中風(fēng)后便秘選用特定穴頻次為643 次，個(gè)數(shù)為54 個(gè)；非特定穴頻次為151次，個(gè)數(shù)20個(gè)。選用頻次前5的特定穴依次是天樞、足三里、支溝、上巨虛、中脘；選用頻次前3的特定穴類別依次為募穴、交會(huì)穴、五輸穴；選用個(gè)數(shù)最多的特定穴為交會(huì)穴。見表3。

表3 針刺治療中風(fēng)后便秘選穴的特定穴分布

2.2.4 部位選用頻次分析 胸腹部選用頻次最多，為372次，占比46.85%，選用穴位23個(gè)，占比31.08%；其次為下肢部，選用頻次為203次，占比25.57%，選用穴位15個(gè)，占比20.27%。見表4。

表4 針刺治療中風(fēng)后便秘選穴的部位分布

2.3 聚類分析結(jié)果應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)選用頻次10 以上的穴位進(jìn)行聚類分析，得到冰柱圖和樹狀圖。若冰柱圖選擇群集數(shù)7，樹狀圖選擇距離1.5，則得出核心穴對(duì)7 組。一類為核心主穴，包括天樞、足三里；另一類為隨證配穴，包括水溝-豐隆-下巨虛-百會(huì)-照海、太沖-合谷-三陰交-內(nèi)關(guān)、中脘-氣海-上巨虛-支溝、大橫-大腸俞、歸來-水道-關(guān)元。見圖2、圖3。2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果應(yīng)用Apriori算法對(duì)選用頻次10 以上的20 個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小置信度≥60%，最小支持度≥15%，共得到72 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見圖4。該圖反映了各穴之間的關(guān)聯(lián)性，網(wǎng)絡(luò)圖中線條越粗表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。

圖2 針刺治療中風(fēng)后便秘高頻穴位聚類分析冰柱圖

圖3 針刺治療中風(fēng)后便秘高頻穴位聚類分析樹狀圖

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

同時(shí)，對(duì)穴組關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，選擇置信度排名前20 的關(guān)聯(lián)規(guī)則。置信度表示在前項(xiàng)出現(xiàn)的情況下，后項(xiàng)出現(xiàn)的機(jī)率；支持度表示前后項(xiàng)在所有處方中同時(shí)出現(xiàn)的機(jī)率。如支溝出現(xiàn)時(shí)，天樞出現(xiàn)的機(jī)率是100%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占38.71%。結(jié)果顯示，支持度最高的關(guān)聯(lián)規(guī)則是天樞-足三里，為41.13%。見表5。

表5 針刺治療中風(fēng)后便秘置信度前20的關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

便秘屬于中醫(yī)學(xué)“后不利”“大便難”“便堅(jiān)”的范疇，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“既得半身不遂之后，無力使足動(dòng)，如何有氣到下部推大便下行？大便在大腸，日久不行，自干燥也?！标U明了中風(fēng)后便秘發(fā)生的主要病機(jī)[11]。目前關(guān)于腦卒中患者發(fā)生便秘的病理生理過程并不完全清楚，認(rèn)為中風(fēng)后患者自主神經(jīng)功能受損、排便環(huán)境改變、進(jìn)食方式和種類改變、活動(dòng)量減少等，是中風(fēng)后便秘發(fā)生的主要原因[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，針刺治療中風(fēng)后便秘選用最多的穴位是天樞、足三里、支溝、上巨虛、中脘，均為特定穴。天樞為大腸之募穴，具有升清降濁、調(diào)理脾胃的功效，是治療大腸功能失常，腑氣不通之要穴；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴及胃之下合穴，具有健脾和胃、補(bǔ)中益氣的功用，現(xiàn)代文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴可使胃腸蠕動(dòng)規(guī)律有力，并具有促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的作用[14]；支溝清利三焦，使腑氣得通，津液得復(fù)，大便得下；上巨虛為大腸之下合穴，“六腑有病，常責(zé)之下合穴”；中脘為胃之募、腑之會(huì)，又為手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、足陽(yáng)明、任脈之交會(huì)穴，有疏利中焦氣機(jī)之功效，可用治一切腑病。

選用頻次最多的經(jīng)脈是足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，“經(jīng)脈所過，主治所及”，選用最多的經(jīng)脈均循行于腹前。脾主升清，胃主降濁，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，大便不通病位在大腸，病機(jī)根本在于腑氣不通，故治療中風(fēng)后便秘以足陽(yáng)明胃經(jīng)通腑導(dǎo)滯之功為用。

選用的74個(gè)穴位中，位于腹部的穴位有23個(gè)，選用頻次前10 的穴位中，腹部穴位占有7 個(gè)，體現(xiàn)了腧穴理論“腧穴所在，主治所在”局部治療作用的重要意義?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腹部穴位的神經(jīng)支配與T8-L4神經(jīng)節(jié)段密切相關(guān)，這些神經(jīng)節(jié)段的支配區(qū)域包括了胃和大腸[15]，且針刺腹部穴位可以調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)食物消化吸收和有害物質(zhì)排泄[16]。

聚類群集結(jié)果反映高頻穴位之間的聯(lián)系，由樹狀圖和冰柱圖可知，天樞、足三里具有相對(duì)獨(dú)立性和針對(duì)性，可作為針刺治療中風(fēng)后便秘的核心要穴，與其它穴位辨證配伍使用。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，天樞-足三里的支持度最高，說明該穴組為針刺治療中風(fēng)后便秘的常用組合。二者合用，上下同取，局部及遠(yuǎn)端共用，疏利陽(yáng)明經(jīng)氣以傳導(dǎo)糟粕。

其余核心穴組5 對(duì)，分別是：①水溝-豐隆-下巨虛-百會(huì)-照海；②太沖-合谷-三陰交-內(nèi)關(guān)；③中脘-氣海-上巨虛-支溝；④大橫-大腸俞；⑤歸來-水道-關(guān)元。前兩組是在石學(xué)敏院士“醒腦開竅”處方[17]的基礎(chǔ)上，佐以清熱瀉下，行氣導(dǎo)滯；第③組中脘、氣海、上巨虛、支溝健脾和胃理氣；第④組大橫、大腸俞調(diào)理臟腑，消積導(dǎo)滯；第⑤組歸來、水道、關(guān)元行水通便。由此可見，中風(fēng)后便秘的治療以通下為原則，以理氣、行水、導(dǎo)滯為思路，以調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑、調(diào)達(dá)氣機(jī)來達(dá)到治療疾病的目的。

總之，數(shù)據(jù)挖掘針刺選穴規(guī)律具有可行性，它可以為臨床治療中風(fēng)后便秘的取穴、配伍提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，其結(jié)果初步證實(shí)了針刺治療中風(fēng)后便秘效果確切，顯示了傳統(tǒng)療法在此領(lǐng)域中有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，可為臨床治療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。但本研究仍存在以下幾個(gè)問題：①在納入數(shù)據(jù)時(shí)排除了灸法、耳針、頭皮針等內(nèi)容，這需進(jìn)一步整理分析；②有關(guān)針灸治療中風(fēng)后便秘的研究尚缺少多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，且本研究接受各類療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③治療中常配合藥物等輔助治療，難以排除多因素治療的疊加效果；④未分析處方與療效之間的相關(guān)性，容易忽視頻次較少但療效更優(yōu)的處方。因此，納入高質(zhì)量、大樣本的文獻(xiàn)，統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范多因素，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)挖掘的質(zhì)量，將會(huì)是今后研究改進(jìn)的方向。