●高燕玲 程 熙 戴清月 盧金華 蘇清巖 孫 情 陳曉楓

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)患者大部分都有中等甚至嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，大多數(shù)患者的日常生活需要功能性幫助，少數(shù)患者有可能恢復(fù)行走能力[1]。軀干控制功能是指人體在自身運(yùn)動(dòng)或者受到外力時(shí)，可以自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)穩(wěn)定的能力，脊髓損傷患者要提高日常生活活動(dòng)能力和恢復(fù)行走功能，關(guān)鍵是改善軀干控制功能。脊髓損傷后軀干控制功能的恢復(fù)具有漸進(jìn)性，軀干肌肉的力量越差，坐站平衡功能越差[2]。臨床實(shí)踐中，患者往往最關(guān)心是否能恢復(fù)坐、站及行走功能。近些年，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)胸腰段不完全性脊髓損傷后軀干控制功能障礙的患者進(jìn)行坐式八段錦訓(xùn)練，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象均來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，收集病例時(shí)間為2016 年7 月至2019 年7 月，共60 例。用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中，女14 例，男16 例，平均年齡（50.20±10.71）歲；對(duì)照組30 例，其中，女15 例，男15 例，平均年齡（45.5±10.97）歲。兩組患者在性別、年齡等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)和國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）2011 年制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[3]中不完全性脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ASIA 分級(jí)為C或D 級(jí)；③脊髓損傷后才出現(xiàn)軀干控制功能障礙；④脊髓損傷節(jié)段為胸腰段，且為單一部位；⑤病程為1年以內(nèi)；⑥年齡20～70歲；⑦自愿參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其它疾病導(dǎo)致的軀干控制功能障礙者；②脊髓損傷為多部位者；③合并嚴(yán)重的心、腦、腎等重要臟器疾病者；④不愿合作者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 生命體征穩(wěn)定后即開始給予基礎(chǔ)治療脊髓損傷的藥物，并根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。具體做法：(1)肌力訓(xùn)練:肌力3 級(jí)以上者，采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，3級(jí)以下者采用被動(dòng)或助力訓(xùn)練；(2)肌肉牽張訓(xùn)練：包括腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱牽張訓(xùn)練；(3)墊上訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練，肘胸位、手膝位、雙肘支撐位下緩慢坐起、幫助下坐起，臥坐轉(zhuǎn)移；(4)坐位訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)坐位和短坐位訓(xùn)練；(5)輪椅訓(xùn)練：進(jìn)行輪椅上各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅減壓技術(shù)和輪椅操作技術(shù)訓(xùn)練；(6)站立訓(xùn)練：借助平行桿輔助站立訓(xùn)練；(7)步行訓(xùn)練：根據(jù)不同的步行障礙特點(diǎn)，制定不同的訓(xùn)練計(jì)劃，如擺至步、擺過步、四點(diǎn)步等。每周訓(xùn)練6 d，每天1次，每次訓(xùn)練1 h，共治療4 w。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合坐式八段錦訓(xùn)練，每次均先行坐式八段錦訓(xùn)練，結(jié)束后患者休息30 min，再行康復(fù)訓(xùn)練。

練坐式八段錦之前，穿著寬松衣褲，排空大小便，飲一杯溫開水。參照《健身氣功·八段錦》相關(guān)內(nèi)容由康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)練習(xí)[4]。具體做法：端坐，兩手握拳，分置于兩大腿上；頭正頸直，沉肩墜肘，含胸拔背，閉目存神；自然呼吸，令呼吸均勻緩慢；然后依次進(jìn)行手抱昆侖，指敲玉枕、微擺天柱、手摩精門、左右轆轤，托按攀足、任督運(yùn)轉(zhuǎn)七式[5]。每周6 d，每天1次，每次45 min，共治療4 w。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)所有指標(biāo)均于第一次治療前和最后一次治療后各做一次評(píng)估。

1.6.1 平衡功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分 平衡功能評(píng)分采用Berg 平衡量表[6]；日常生活能力評(píng)分采用脊髓獨(dú)立性量表[6]。

1.6.2 豎脊肌、多裂肌及腹直肌表面肌電圖檢測(cè)表面肌電圖檢測(cè)前給予患者10 min 的適應(yīng)性訓(xùn)練，使其熟悉測(cè)試過程。

具體做法：患者俯臥位，骼嵴下緣和雙腿末端用繃帶固定于治療床上，雙手抱于枕部，兩臂自然外展。根據(jù)所檢測(cè)的肌肉放置記錄電極（放置位點(diǎn)：檢測(cè)腹直肌時(shí)放在肚臍旁開2 cm 處；檢測(cè)豎脊肌時(shí)放在L3和L4 棘突旁開2 cm 肌腹隆起處；檢測(cè)多裂肌時(shí)放在L5和S1棘突旁開2 cm肌腹隆起處），電極間距2 cm，參考電極位于記錄電極外側(cè)。開始測(cè)試時(shí)，囑咐患者盡量抬起上半身，維持此姿勢(shì)10 s或不能耐受時(shí)停止測(cè)試，后恢復(fù)俯臥姿勢(shì)，該測(cè)試過程重復(fù)3次，每次實(shí)驗(yàn)間隔3 min。取3 次均方根值(Root Mean Square，RMS）的平均值進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡功能、日常生活能力評(píng)分比較治療前兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前后組內(nèi)比較，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。提示兩組患者的平衡功能、日常生活能力在治療后均得到改善，且治療組比對(duì)照組改善更明顯。見表1。

表1 兩組平衡功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較（分，）

表1 兩組平衡功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.2 兩組腹直肌、多裂肌、豎脊肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較治療前兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前后組內(nèi)比較，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。提示兩組患者的軀干肌肌力在治療后均得到改善，且治療組比對(duì)照組改善更明顯。見表2～4。

表2 兩組腹直肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

表2 兩組腹直肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組多裂肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

表3 兩組多裂肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組豎脊肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

表4 兩組豎脊肌表面肌電圖信號(hào)RMS比較（μV，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

胸腰段脊髓損傷可致正常神經(jīng)平面以下的隨意肌運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，即截癱?；颊呖祻?fù)的主要目標(biāo)之一是提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。軀干控制能力是坐位、站立平衡的基礎(chǔ)，也是完成更衣、梳洗、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、如廁、家務(wù)、行走等各項(xiàng)日常生活活動(dòng)的關(guān)鍵。脊髓損傷和病程早期臥床均可致軀干肌控制能力減弱[7]?；颊哕|干維持直立位功能和各方位伸展有賴于腹肌和腰背肌的力量，隨著軀干肌力的提高，平衡功能也顯著改善[8]。脊髓損傷患者平衡功能是完成各項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，與日常生活活動(dòng)能力緊密相關(guān)，故軀干控制能力的改善具有重要的臨床意義。

脊髓損傷患者軀干控制障礙的治療方法有很多，如藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、理療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)方法以及針灸、中藥等中醫(yī)康復(fù)方法，其中中醫(yī)康復(fù)方法備受關(guān)注。坐式八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生功法，是以自身呼吸吐納、形體活動(dòng)和心理調(diào)節(jié)相結(jié)合的一種有氧運(yùn)動(dòng)，有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、培育真氣、調(diào)和氣血的功效，而且動(dòng)作柔和順緩，沉著穩(wěn)定，比較適合患者訓(xùn)練。近年來，八段錦逐漸被應(yīng)用到康復(fù)領(lǐng)域，有文獻(xiàn)報(bào)道將八段錦應(yīng)用到中老年平衡障礙患者康復(fù)中，可以明顯改善患者的平衡功能[9]。

Berg平衡量表、脊髓獨(dú)立性量表分別是目前國(guó)內(nèi)用于評(píng)價(jià)脊髓損傷后平衡功能和日常生活能力最常用的量表。RMS 是表面肌電圖時(shí)域分析指標(biāo)中的一種，用于描述肌電信號(hào)振幅的平均變化特征，反映了運(yùn)動(dòng)單位募集數(shù)量的變化。Onishi 等[10]的研究證實(shí)，肌肉隨意靜力收縮時(shí)，時(shí)域指標(biāo)值與肌肉收縮力呈正相關(guān)。

本研究將胸腰段不完全脊髓損傷患者的軀干控制功能作為研究對(duì)象，通過Berg平衡量表評(píng)價(jià)胸腰段脊髓損傷患者的平衡功能，脊髓獨(dú)立性量表評(píng)價(jià)日常生活能力，表面肌電圖評(píng)價(jià)豎脊肌、多裂肌和腹直肌的肌力，發(fā)現(xiàn)坐式八段錦訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均能改善脊髓損傷后軀干控制障礙患者的平衡功能、日常生活活動(dòng)能力和軀干肌的肌力，但坐式八段錦訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。豎脊肌、多裂肌位于腰背中部，腹直肌位于中腹部，是在身體重心位置變化時(shí)維持軀干姿勢(shì)平衡的核心肌群。豎脊肌是淺層肌群，主要功能是維持脊柱姿勢(shì)，有助于軀干伸展；多裂肌屬于深層肌群，主要參與維持脊柱的穩(wěn)定性；腹直肌屬于淺層肌群，則有助于胸椎和腰椎的屈曲，可以幫助維持軀干的姿勢(shì)?；颊呓?jīng)過坐式八段錦訓(xùn)練，豎脊肌、多裂肌和腹直肌的肌力顯著增加，故而軀干控制能力得以提高。其可能原因是：坐式八段錦可疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，通過脊柱和肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使得身體重心前后、左右、上下不斷轉(zhuǎn)換，動(dòng)作連貫，以保持身體平衡；坐式八段錦以腰椎為軸，通過軀干的螺旋運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)四肢，亦由上臂擺動(dòng)連帶軀干前后左右活動(dòng)，腰腹部肌肉得到更多的運(yùn)動(dòng)，可以幫助患者提高身體協(xié)調(diào)性，提高軀干核心肌肉的力量，從而增加平衡能力。梁麗霞等[11]、傅秋媛等[5]的研究也證實(shí)坐式八段錦能明顯提高脊髓損傷患者的腰肌肌力和脊柱穩(wěn)定性。

綜上，坐式八段錦訓(xùn)練能有效改善胸腰段不完全性脊髓損傷后軀干控制障礙患者的軀干控制能力和日常生活活動(dòng)能力，可在臨床中推廣應(yīng)用。