韋 娟
(岑溪市婦幼保健院,廣西 梧州 543200)
馬爾尼菲籃狀菌(Talaromyces marneffei,TM)也叫馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marneffei,PM)。該菌主要感染存在免疫功能缺陷的人群,特別是艾滋病患者。兒童感染該菌的情況較為少見。TM 感染在我國西南部地區(qū)的發(fā)病率較高。廣西壯族自治區(qū)是TM 感染的高發(fā)地區(qū),但該省基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生對TM 缺乏必要的認知與了解,使TM 感染易被漏診或誤診。本文對1 例我院檢出的兒童艾滋病合并散播型TM 感染病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、影像學檢查結果進行總結分析,旨在提高臨床醫(yī)務人員對TM 感染的識別能力,并為早期診斷和治療該病提供參考依據(jù)。
患兒,男,7 歲,反復發(fā)熱20 余天,最高體溫達40℃。2020 年6 月7 日,患兒因出現(xiàn)左側頸部及胸骨上部腫脹的現(xiàn)象來我院就診?;純阂酝眢w健康,無輸血史和手術史,不存在肝炎及肺結核等傳染性疾病,無傳染病史及遺傳病史。對患兒進行查體的結果顯示:其體溫(T)為36.6℃,心率(P)為110 次/min,呼吸(R)為20 次/min,血壓(BP)為94/72 mmHg,體重為15 kg。其神清,左側頸部及胸骨上部存在輕度腫脹,未觸及明顯的包塊,有輕度壓痛。其咽部稍有充血,口腔黏膜上可見中量白色、難以拭去的凝乳狀物。該患兒一周前在門診進行血常規(guī)檢查的結果顯示:其白細胞計數(shù)(WBC)為10.3×109/L,N%為88.7%,L%為8%,紅細胞計數(shù)(RBC)為4.25×1012/L,血小板(PLT)為331×109/L,血紅蛋白(Hb)為107 g/L。2020 年6 月11 日,該患兒入院,對其進行血常規(guī)檢查,結果顯示:其WBC 為4.0×109/L,N% 為92.7%,L% 為5%,RBC 為3.20×1012/L,PLT 為146×109/L,Hb 為83 g/L,CRP為119.86 mg/L。對患兒進行生化檢查的結果顯示:其谷丙轉氨酶(ALT)為17 U/L,谷草轉氨酶(AST)為141 U/L,γ-谷氨酰轉移酶(GGT)為66 U/L,肌酸激酶(CK)為22 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)為23 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)為993 U/L,血鉀(K)為3.44 mmol/L,血鈣(Ca)為1.77 mmol/L,免疫球蛋白G(IgG)為8.99 g/L,免疫球蛋白M(IgM)為0.77 g/L,免疫球蛋白A(IgA)為2.36 g/L。對患兒進行HIV 抗體初篩試驗的結果待定〔后經(jīng)中國疾病控制中心(DCD)篩查,確診其HIV 抗體為陽性,傳播方式為母嬰垂直傳播〕。對患兒進行B 超檢查的結果顯示,其肝、膽、脾及胰腺的功能均正常,其左側甲狀腺旁有異常低回聲包塊(包塊的性質待查)。對患兒進行胸部X 線片檢查的結果未見明顯異常。在患兒住院后,我院對其進行了10 天的退熱、抗感染及補液等對癥治療,但其仍有反復發(fā)熱的癥狀。我院建議患兒家長將患兒轉入??漆t(yī)院進行治療,并為其辦理了出院手續(xù)。
在6 月11 日,我院對患兒進行住院血常規(guī)檢查時,對其進行了單瓶血培養(yǎng)。6 月14 日,獲知其血培養(yǎng)的結果為陽性。我院將患兒的血培養(yǎng)標本轉到種血平板上,制作血涂片并進行染色。對染色后的血涂片進行鏡檢,找到革蘭氏陽性直角分枝的關節(jié)菌絲和關節(jié)孢子樣的酵母細胞。結合對患兒進行HIV 抗體初篩試驗的結果,考慮其可能感染了TM。加種兩個真菌顯色平板,將其分別放在37℃培養(yǎng)箱和室溫培養(yǎng)箱中(因基層醫(yī)院無25℃培養(yǎng)箱,故將其放置在室溫中進行培養(yǎng))。
在我院檢驗科將患兒血培養(yǎng)結果為陽性、疑似發(fā)生TM感染的檢驗結果向相關科室報告時,得知患兒已轉院治療。我院繼續(xù)觀察患兒血培養(yǎng)轉種的生長情況。將種血平板在37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h 后,血平板上出現(xiàn)灰白色、不光滑的凸起,似蠟樣咬瓊脂菌落。在37℃培養(yǎng)箱中的真菌顯色平板先呈白色、光滑、濕潤狀,后呈腦回狀褶皺,且無色素產(chǎn)生。在室溫下培養(yǎng)的真菌顯色平板以霉菌的形態(tài)生長,菌落呈黃綠色、淺灰綠色,平板背面逐漸產(chǎn)生酒紅色的色素。培養(yǎng)14天左右時,該平板表面呈淡紅色絨毛狀,其產(chǎn)生的可溶性血凝素把整個培養(yǎng)基染成玫瑰紅色。對該平板進行棉蘭染色鏡檢可見,有分枝、有隔膜的無色透明菌絲,菌絲有帚狀分枝,大多為雙輪生,少數(shù)為單輪生。從鏡檢的形態(tài)及培養(yǎng)特性判斷,該菌為TM。至此,我院綜合患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果及血培養(yǎng)結果,確診其患有艾滋病合并TM 感染。
1956 年,Capponi 等研究人員首次在越南野生中華竹鼠的病變肝臟中分離出TM,并將其命名為PM。2011 年,Samson 等學者基于ITS 和RPB1 位點系統(tǒng)發(fā)育分析,得知PM 屬于籃狀菌屬,故將其更名為TM。1984 年,廣西醫(yī)學院學報首次報道了TM 感染病例。TM 是籃狀菌屬中唯一對溫度的依賴性較高的雙相真菌。具體表現(xiàn)為:在溫度為25℃時,該菌可呈現(xiàn)為菌絲相和雙輪生,僅有少部分為單輪生。當溫度達到37℃時,該菌呈現(xiàn)為酵母相。酵母相為主要的致病相,菌絲相產(chǎn)生的分生孢子是目前認為最有可能的傳播體。
TM 主要寄生在細胞內(nèi),具有較強的抵抗非特異性吞噬的能力,可被免疫細胞清除。但對于存在免疫缺陷的患者(如艾滋病患者、進行過器官移植手術的患者及血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者等),其在感染TM 后主要出現(xiàn)播散型臨床癥狀。免疫力正常的TM 感染患者多出現(xiàn)局限型臨床癥狀,如局部皮下膿腫和結節(jié)等原發(fā)病癥狀。TM 感染患者的臨床表現(xiàn)以播散型為主,包括皮疹、發(fā)熱及乏力等。多數(shù)患者可伴有體重減輕的現(xiàn)象,病情嚴重者可累及皮膚、皮膚黏膜組織、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)等。艾滋病合并TM 感染可導致患者出現(xiàn)嚴重的皮膚損傷、皮疹、痤瘡樣病變、結節(jié)、潰瘍及壞死性丘疹等癥狀,甚至可導致其出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能異常。該病患者的胸部影像學圖像復雜多樣,缺乏特征性,其病灶呈斑片浸潤性。多數(shù)患者還可伴有局限性肺實質病變、彌漫性粟粒樣影、結節(jié)、肺門淋巴結腫大及胸腔積液等表現(xiàn)(與肺結核及肺部惡性腫瘤的影像學特征略相似,故可增加臨床診斷的難度)。因此,要想進一步確診TM 感染,需及時進行真菌培養(yǎng),并進行血液培養(yǎng)及皮損刮取物培養(yǎng)等。
TM 屬于溫度依賴性雙相真菌,在25℃的環(huán)境下可產(chǎn)生紅色色素。紅色色素的產(chǎn)生與該菌的致病性密切相關。臨床上可將這一特征與鏡檢的結果相結合,輔助診斷TM 感染?;鶎俞t(yī)院依據(jù)TM 的培養(yǎng)特征也可明確診斷TM 感染,但所需的時間較長,可延誤患者的治療時機。有報道指出,用瑞氏- 吉姆薩染液對外周血涂片進行染色觀察,可見其中存在大量的中性粒細胞吞噬真菌孢子。孢子的形態(tài)大小不一、著色不均、胞膜清晰完整,并呈臘腸形。少數(shù)孢子內(nèi)可存在透明橫隔。這一特征即黃道連老師所指的“一河兩岸,斗雞眼”,為TM 的典型形態(tài)特點。若用六胺銀及蘇木精- 伊紅等染色法對血涂片標本進行染色,則可進一步查看酵母細胞的鏡下特點,從而可進一步提升臨床上診斷TM 感染的準確性。不過,在檢查血涂片的過程中需注意,TM 主要是以分裂的形式進行繁殖,在分裂前,其菌體的特征為“臘腸樣”,故需檢查人員具備對該病菌形態(tài)及細胞內(nèi)生病原體進行辨別的能力。另外,還可通過宏基因組測序、G 試驗及血清半乳甘露聚糖檢測(GM 實驗)等方式對TM感染進行輔助診斷。甘露聚糖蛋白屬于特異性TM 細胞壁多糖抗原,在TM 感染的診斷中具有重要的作用。但上述的診斷方法無法在基層醫(yī)院中推廣應用?;鶎俞t(yī)院仍需將真菌培養(yǎng)及病菌形態(tài)學檢驗作為診斷TM 感染的主要方法。
在治療方面,無論TM 感染患者的病情是否嚴重,均應盡早采用序貫療法對其進行治療。目前,臨床上推薦的治療TM 感染的方案為:靜脈注射0.5 ~0.7 mg/kg 的兩性霉素B脫氧膽酸鹽進行誘導治療,每周注射2 次。然后按200 mg/次的劑量口服伊曲康唑,每12 h 服用1 次,連續(xù)治療2 個月后,進行二級預防治療。在對患者進行誘導治療期間,其對兩性霉素B 的耐受性若較差,可改用伏立康唑對其進行治療。不過,相關的研究發(fā)現(xiàn),TM 對氟康唑的敏感度過低,患者在用藥后易出現(xiàn)細菌耐藥,故不建議臨床上推廣應用該藥。
總之,TM 感染多發(fā)生在存在免疫功能缺陷的患者中。對于處在TM 流行地區(qū)的免疫功能低下患者,其若出現(xiàn)累及多系統(tǒng)的感染,應考慮其發(fā)生TM 感染。當前,各類基層醫(yī)院缺少準確便捷地檢測TM 的方法,故臨床醫(yī)生需加強對TM 的識別能力,并積極進行血培養(yǎng)、組織標本培養(yǎng)和活檢。檢驗人員需熟練掌握TM 的培養(yǎng)特性、鏡檢特點,提高識別真菌形態(tài)的能力,以便在涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)疑似TM 的細菌時,及時與臨床上進行溝通,從而為早期診斷和治療TM 感染提供依據(jù)。