孔慶琳，周 敏

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院，成都市婦女兒童中心醫(yī)院血液腫瘤科，四川 成都 610091）

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是因患者的編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白基因突變導(dǎo)致的一種先天性慢性溶血性疾病。美國新生兒核黃疸登記中心的數(shù)據(jù)顯示，HS 是繼葡萄糖6 磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏癥和ABO 溶血病之后的第三大類潛在溶血性疾病，也是導(dǎo)致患者進(jìn)行直接抗球蛋白試驗結(jié)果呈陰性的主要溶血性貧血[1]。罹患HS 可導(dǎo)致新生兒發(fā)生貧血、高膽紅素血癥、脾腫大及膽紅素腦病。提高臨床醫(yī)生對新生兒HS 的認(rèn)知水平，加強(qiáng)對新生兒HS的早期篩查及診療，能有效地降低該病患兒發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥或癥狀性貧血的風(fēng)險，避免其因血液中膽紅素的水平過高而發(fā)生神經(jīng)功能障礙[2]。然而目前國內(nèi)外對新生兒HS 的研究較少。HS 已成為最常被忽視的先天性溶血性疾病。本文主要對新生兒HS 的臨床特點、診斷方法及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜述。

1 HS 患者的臨床特點

1.1 HS 的發(fā)病率

據(jù)調(diào)查，HS 是日本最常見的先天性溶血性疾病[3-4]。北歐地區(qū)HS 的發(fā)病率高達(dá)1/2000，美國HS 的發(fā)病率約為1/5000[5]。罹患HS 是導(dǎo)致新生兒發(fā)生遺傳性溶血性黃疸的最常見病因。Saada V 等[6]對402 例新生兒黃疸患兒的病因進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有1% 的患兒因患有HS 而發(fā)生黃疸。近年來，國內(nèi)HS 患者的數(shù)量越來越多。但目前我國尚無進(jìn)行HS 普查的資料，尤其缺乏對新生兒HS 發(fā)病率的研究。Wang C 等[7]系統(tǒng)性地回顧分析了1978—2013 年在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的與HS 相關(guān)的文章，發(fā)現(xiàn)我國HS 的發(fā)病率約為1.37/10 萬。Deng Z 等[8]研究的結(jié)果顯示，HS 的實際發(fā)病率明顯高于臨床檢出率。

1.2 HS 的遺傳方式

HS 患者的病理特點是存在紅細(xì)胞膜蛋白缺陷和異質(zhì)性遺傳。男性及女性均可發(fā)生HS。純合子HS 患者多在胎兒期就會死亡。目前臨床上確診的HS 幾乎全部為雜合子。HS 的遺傳方式以常染色體顯性遺傳為主。據(jù)統(tǒng)計，常染色體顯性遺傳HS 患者約占所有HS 患者的75%，導(dǎo)致其余25%的HS 患者發(fā)病的原因是常染色體隱性遺傳、基因突變或表型變異（可能與α 血影蛋白或4.2 蛋白突變有關(guān)）[9]。HS 患者有明顯的家族病史，其最常見的突變基因是ANK1，其次是SLC4A1 和SPTB。

1.3 HS 患者的臨床表現(xiàn)

輕度HS 患者無明顯的臨床癥狀。在確診輕度HS 患者的病情時，主要依據(jù)對其進(jìn)行實驗室檢查的結(jié)果及其家族病史。中重度HS 患者的典型三聯(lián)征為貧血、黃疸及脾腫大，部分患者可發(fā)生急性溶血（通常因病毒感染所致），年齡較大的患者可合并有膽囊結(jié)石。為中重度HS 患者診斷病情時，需注意與自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病等疾病相鑒別。目前國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為，重度HS 的主要發(fā)病人群是嬰兒和新生兒，其發(fā)病的時間與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。

1.4 HS 新生兒的臨床特點

HS 新生兒的臨床表現(xiàn)不典型。部分HS 新生兒無臨床癥狀，部分HS 新生兒在胎兒時期就存在貧血伴水腫的癥狀。HS 新生兒的臨床癥狀主要取決于其突變基因的表型及致病條件[2]。若HS 新生兒存在SLC01B1 基因或UGT1A1 基因突變或多態(tài)性，則其發(fā)生重型高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風(fēng)險較高[11-13]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，65%的HS 新生兒父母存在貧血、黃疸、早期膽結(jié)石等病史或脾切除術(shù)史[14-16]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重點對父母存在貧血、黃疸、早期膽結(jié)石等病史或脾切除術(shù)史的新生兒進(jìn)行HS 篩查。超過一半的HS 新生兒無明顯的貧血癥狀，也很少出現(xiàn)脾腫大的癥狀[10]。HS 新生兒最常見的臨床癥狀是黃疸[17]。Johnson L 等[1]認(rèn)為，臨床上有很多黃疸新生兒的病因并沒有找到，即使是發(fā)生了膽紅素腦病的嚴(yán)重黃疸新生兒，其病因也不十分明確。這主要是因為，臨床醫(yī)生專注于為黃疸新生兒降低膽紅素的水平，忽略了對其病因的分析。HS 新生兒常在出生2 d 內(nèi)出現(xiàn)黃疸的癥狀。黃疸癥狀嚴(yán)重的HS 新生兒需進(jìn)行光療及換血治療。在新生兒期后發(fā)病的HS 患者，其黃疸的癥狀較輕[9]。部分HS 新生兒可在出生1 周內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）水平降低的癥狀。此類患兒通常需要在出生后進(jìn)行大約1 年的輸血治療，其中約有5% 的重癥患兒需要連續(xù)幾年進(jìn)行輸血治療。若患兒可良好地耐受自身Hb 水平較低（50 ～60 g/L）的狀態(tài)，則可停止對其進(jìn)行輸血治療。臨床醫(yī)生在對Hb 水平較低的HS 患兒進(jìn)行治療時，不應(yīng)將Hb水平低作為輸血的指征，應(yīng)綜合考慮其身體狀態(tài)，避免對其進(jìn)行不必要的輸血治療[9]。

2 診斷新生兒HS 的實驗室檢查方法

HS 新生兒典型的病理特點是其外周血涂片球形紅細(xì)胞增多、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin contentration，MCHC）升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例升高、膽紅素的水平升高及進(jìn)行直接抗球蛋白試驗的結(jié)果呈陰性。對新生兒進(jìn)行血涂片檢查及紅細(xì)胞指數(shù)檢測可初步篩查HS。若患兒進(jìn)行HS 初步篩查的結(jié)果證實，其存在罹患HS 的可能性，則需對其進(jìn)行確診性檢查。

2.1 血涂片檢查

血涂片檢查是一種血液細(xì)胞學(xué)檢查。計算血涂片中球形紅細(xì)胞的百分比是篩查新生兒HS 的主要方法之一。典型的球形紅細(xì)胞體積小、呈球形，色素深且中央淡染區(qū)消失。HS 新生兒血液中球形紅細(xì)胞的數(shù)量較多，其球形紅細(xì)胞的百分比可超過10%，僅有少數(shù)患兒的球形紅細(xì)胞百分比不超過5%。但健康新生兒的紅細(xì)胞也可能發(fā)生形態(tài)異常，超過1/3 的早產(chǎn)兒血涂片中可出現(xiàn)球形細(xì)胞及碎片細(xì)胞等異常紅細(xì)胞[18]。若檢測人員的操作水平不高，則HS 新生兒血涂片上也可能出現(xiàn)球形紅細(xì)胞數(shù)量較少的情況[2]?；加衅渌膊∫矔绊懟純貉科锨蛐渭t細(xì)胞的百分比。

2.2 紅細(xì)胞平均指數(shù)檢測

紅細(xì)胞平均指數(shù)包括MCHC、平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）。HS 新生兒可出現(xiàn)MCHC 升高及MCV 降低的癥狀。因此，檢測新生兒的MCHC 和MCV 可用于篩查新生兒HS[17]。計算受檢者M(jìn)CHC/MCV 的比值也可用于篩查新生兒HS。國外的一項研究結(jié)果顯示，MCHC/MCV ＞0.36 可作為診斷新生兒HS 的標(biāo)準(zhǔn)，且使用該標(biāo)準(zhǔn)診斷新生兒HS 的特異度超過99%，敏感度超過97%[19]。但使用不同型號的細(xì)胞計數(shù)儀進(jìn)行紅細(xì)胞平均指數(shù)檢測的結(jié)果具有較大的差異。因此，目前進(jìn)行紅細(xì)胞平均指數(shù)檢測僅可作為早期篩查新生兒HS 的方法，適用于缺乏相關(guān)實驗室條件的地區(qū)及社區(qū)醫(yī)院。

2.3 確診性檢查

2.3.1 孵育紅細(xì)胞滲透脆性試驗 孵育紅細(xì)胞滲透脆性試驗是指將患兒的紅細(xì)胞樣本孵育24 h，然后根據(jù)孵育紅細(xì)胞在不同滲透壓低滲緩沖鹽溶液中的溶血情況，計算出紅細(xì)胞表面積及容積的比值。免疫性溶血性貧血、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷（如G6PD）、溶血性輸血反應(yīng)患兒進(jìn)行孵育紅細(xì)胞滲透脆性試驗的結(jié)果均可呈陽性。若上述疾病患兒同時患有缺鐵性貧血、梗阻性黃疸或存在再生障礙性危象等因素，則其進(jìn)行孵育紅細(xì)胞滲透脆性試驗的結(jié)果可呈假陰性[9]。使用孵育紅細(xì)胞滲透脆性試驗診斷新生兒HS 的敏感性和特異性不高，通常無法診斷出輕度新生兒HS。

2.3.2 伊紅—馬來酰亞胺（eosin-5-maleimide test，EMA）結(jié)合試驗 EMA 是一種熒光染料，可與紅細(xì)胞膜蛋白相結(jié)合。進(jìn)行EMA 結(jié)合試驗可檢測出Rh 相關(guān)膜蛋白和帶3 蛋白的相對數(shù)量，從而發(fā)現(xiàn)膜蛋白缺陷。使用EMA 結(jié)合試驗診斷新生兒HS 所需的血液量極少（幾微升），能快速獲得試驗結(jié)果，敏感性及特異性均較高[20-22]。對沒有進(jìn)行基因檢測能力的地區(qū)來說，進(jìn)行EMA 結(jié)合試驗是診斷新生兒HS 的首選方法。

2.3.3 十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis，SDSPAGE）試驗 SDS-PAGE 試驗是指采用低滲法制作紅細(xì)胞膜樣品，并對樣品進(jìn)行SDS-PAGE 分析，分離電泳條帶，從而測得膜蛋白的含量。但使用SDS-PAGE 試驗檢測部分蛋白（如錨蛋白）含量的結(jié)果不夠準(zhǔn)確。新生兒的外周血液中有少量的幼稚紅細(xì)胞。幼稚紅細(xì)胞中錨蛋白的含量比成熟紅細(xì)胞高。若新生兒同時存在網(wǎng)織紅細(xì)胞升高的癥狀，則無法通過進(jìn)行SDS-PAGE 試驗發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞錨蛋白含量減少的情況[23-24]。因此，使用SDS-PAGE 試驗診斷新生兒HS 的應(yīng)用價值有限。

2.3.4 基因檢測 與進(jìn)行生化酶學(xué)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查相比，對HS 新生兒進(jìn)行基因檢測在診斷其病情方面具有明顯的優(yōu)勢。對HS 新生兒進(jìn)行基因檢測可確定導(dǎo)致其膜蛋白缺陷的突變基因、外顯子的突變位點及表達(dá)方式，鑒別出其膜蛋白原發(fā)缺陷與繼發(fā)缺陷、隱性遺傳與新生突變。用聚合酶鏈反應(yīng)—單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（Single Strand Conformation Polymorphism Analysis of Polymerase Chain Reaction Products，PCR-SSCP）法、實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR） 法、PCR 結(jié)合核苷酸測序法等均可測定膜蛋白基因的位點。但使用上述方法進(jìn)行基因檢測的耗時長、費(fèi)用高。使用變性高效液相色譜分析（denaturing high-performance liquid chromatography，DHPLC）法可檢測到HS 新生兒單核苷酸變異的情況，檢出率較使用PCR-SSCP 法高，且與直接對其進(jìn)行DNA 測序相比，敏感性和效率更高、費(fèi)用更低[25]。

3 新生兒HS 的轉(zhuǎn)歸

HS 新生兒可在出生后1 周內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥，病情嚴(yán)重的患兒甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)功能障礙[1,11,26]。Delhommeau F 等[10]對出生后1 年內(nèi)確診患有HS 的34 例患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患兒都曾發(fā)生新生兒黃疸，其中有27 例患兒進(jìn)行了光療，有3 例患兒因存在高膽紅素血癥進(jìn)行了換血治療；有31 例患兒在出生后1 個月內(nèi)出現(xiàn)貧血和呼吸困難的癥狀；有26 例患兒在出生后1 年內(nèi)進(jìn)行輸血治療的次數(shù)≥1 次（其中有12 例患兒進(jìn)行1 次輸血治療，有14 例患兒進(jìn)行了≥2 次的輸血治療）；很少有患兒在出生后1 周內(nèi)進(jìn)行輸血治療，其通常在出生后第2 個月進(jìn)行輸血治療，其中有8 例患兒在出生6 月后仍需進(jìn)行輸血治療；有6 例患兒在2 ～5 歲時進(jìn)行了脾切除術(shù)。HS 患兒可能會在出生后6 個月發(fā)生溶血或再生障礙性危象。因為此時HS患兒體內(nèi)免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）抗體的數(shù)量逐漸減少。導(dǎo)致HS 患兒發(fā)生溶血或再生障礙性危象的原因是其感染人細(xì)小病毒B19。臨床醫(yī)生應(yīng)隨時評估HS 患兒貧血的程度，監(jiān)測其生長發(fā)育的情況，并對長期進(jìn)行輸血治療的患兒進(jìn)行血清鐵含量監(jiān)測，防止其發(fā)生鐵超載的癥狀。

4 小結(jié)

在新生兒存在明顯的高膽紅素血癥、膽紅素腦病或貧血等癥狀時，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)回顧其家族病史，對其進(jìn)行紅細(xì)胞平均指數(shù)檢測、血涂片檢查及EMA 結(jié)合試驗等實驗室檢查，從而確認(rèn)其是否患有HS，以此提高新生兒HS 的早期診斷率，盡早對其進(jìn)行治療，改善其預(yù)后。