貢 嘎

（西藏農牧學院，西藏林芝 860000）

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是重要的人獸共患傳染病之一，是由戊型肝炎病毒（HEV）引起的一種病毒性肝炎[1]。戊型肝炎病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于肝炎病毒科（Hepeviridae），正肝炎病毒屬（Orthohepevirus），基因組全長約7.2kb，包含3個開放閱讀框（Open reading frame，ORF），其中ORF1主要編碼非結構基因，ORF2編碼病毒的結構蛋白和衣殼蛋白，ORF3編碼多聚磷蛋白[2，3]。

根據核苷酸序列的差異，不同物種的戊型肝炎分為四個基因型，其中基因1型和2型只感染人，而基因型3型和4是人獸共患的基因型。有研究表明，HEV可感染牛、羊、豬、鹿、兔、靈長類、雞以及嚙齒類等多種動物。其中，豬是戊型肝炎病的主要宿主之一。Meng等人證實豬源HEV可以跨種間感染非人靈長類動物，此外，他們將人源HEV感染豬后也能表現(xiàn)出感染性，說明豬源HEV具有跨物種感染人的可能性。

目前，全球戊型肝炎的發(fā)病率一直處于持續(xù)、快速增長的態(tài)勢，每年約有2000萬人感染，約7 萬人死亡[4-5]。此外，孕婦感染HEV極易導致流產、死胎、胎兒發(fā)育不良以及早產等不良妊娠結局[5，6]，且孕婦致死率高達25%。近年來，隨著對戊型肝炎的深入研究，關于HEV持續(xù)性感染的臨床報道日益增多。免疫抑制或缺陷的人群（如長期服用免疫抑制劑的器官移植患者、化療患者、白血病患者）感染HEV后會導致持續(xù)化感染[7，8]。但是，目前還沒有治療戊肝的特效藥物，針對HEV感染的治療僅限于單獨或聯(lián)合使用非特異性抗病毒藥物，如利巴韋林（Ribavirin，RBV）和聚乙二醇干擾素-α（pegIFN-α），但是治療效果不夠顯著，且對孕婦傷害較為嚴重[12]。因此在這篇綜述中，對HEV藥物開發(fā)的迫切需求及當前的研究現(xiàn)狀進行簡要概述。

1 臨床常用的非特異性藥物

1.1 利巴韋林

利巴韋林又名病毒唑、三氮唑核苷、尼斯可等，是廣譜強效的抗病毒藥物，屬合成核苷類藥物，對多種DNA病毒和RNA病毒均有抑制作用，但其作用機理目前尚不清楚。利巴韋林作為一種廣譜的抗病毒藥物，臨床上常用于治療戊型肝炎[12，13]。但是臨床治療調查結果顯示，僅有一部分患者在 RBV 治療期間能夠清除病毒，而大部分患者即使增加藥物劑量或延長治療時間，也不能完全清除體內病毒，且一旦停止用藥，病毒又開始大量復制[12]。此外，大量使用RBV極易造成病毒G1634R位點發(fā)生突變，產生耐藥性。更值得關注的是，在美國利巴韋林屬于FDA妊娠用藥分級中X級別，孕婦禁用，且FDA對利巴韋林有嚴重警告，該藥對胎兒有致畸性，即使接觸低于1%的治療劑量也有明顯的致使胎兒畸性的可能性。同樣中國國家藥監(jiān)局在2006年就曾對利巴韋林發(fā)布過藥物不良反應的信息通報。動物實驗顯示利巴韋林有明顯的致畸性、致癌性及生殖毒性，此外利巴韋林還可以導致溶血性貧血，出現(xiàn)血紅蛋白下降，紅細胞下降，白細胞下降等不良反應。在臨床孕婦禁止使用利巴韋林。綜上可知，作為廣譜抗病毒藥物的利巴韋林在臨床治療HEV感染中受到很多限制，且治療效果不佳。

1.2 聚乙二醇干擾素-α

聚乙二醇干擾素在20世紀末被用于治療慢性丙型肝炎，與利巴韋林合用，對HCV-2、HCV-3基因型感染療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，在病毒復制周期中的一個或多個環(huán)節(jié)，IFN均可作用于細胞表面特異受體（而非病毒），通過阻滯病毒復制，或誘導產生抗病毒蛋白，阻斷合成病毒蛋白、翻譯以及裝配，抑制病毒的復制與繁殖，以抗病毒感染。體外實驗發(fā)現(xiàn)，當IFN-α2b作用于HEV感染的PLC/PRF/5人肝癌細胞時，IFN-α 2b可以通過激活干擾素誘導基因（interferonstimulated gene，ISG）的表達，從而抑制HEV復制。此外臨床也有用IFN-α來治療戊型肝炎的案例，但臨床效果不顯著，且使用過量極易導致患者出現(xiàn)外周血白細胞和血小板減少的不良反應，甚至會增加腎臟移植接受者急性排斥反應風險[7，12]。綜上可知，聚乙二醇干擾素單獨使用或者與利巴韋林聯(lián)合用藥在臨床治療HEV感染中效果欠佳。

1.3 索非布韋

索非布韋（sofosbuvir，SOF）作為有效治療HCV感染的特異性藥物，可以通過NS5B與RdRp區(qū)域作用，并整合到HCV RNA中終止病毒的復制[14]。研究發(fā)現(xiàn)使用低劑量的SOF作用于基因三型HEV感染的Huh7和HepG2細胞后能夠有效的抑制病毒的復制[15]。此外索非布韋對基因一型和基因三型感染的多能干細胞誘導的衍生肝樣細胞（iPSC-HLCs）同樣有一定的抑制作用[16]。但是有報道發(fā)現(xiàn)索非布韋對基因一型和基因三型HEV感染的HEK293T，U-87MG和Huh7細胞沒有抑制作用[17]。

與體外實驗結果類似，關于索非布韋臨床治療效果也尚無定論。有研究表明，當SOF與RBV聯(lián)合使用時，無法清除患者體內的HEV[18-19]，同樣也有報告表明當SOF與RBV聯(lián)合用藥后可成功清除患者體內的HEV[20-21]。SOF單一用藥是否能徹底清除患者體內的病毒同樣也沒有定論。此外索非布韋是否可以用作單一治療，或是與RBV聯(lián)合用藥是否有效仍需要進行進一步的研究。

2 最新研發(fā)藥物現(xiàn)狀

2.1 2'-C-Methylcytidine

2’-C-Methylcytidine也稱為NM107，是針對丙型肝炎病毒 NS5B 聚合酶的核苷抑制劑[22]。當首次在體外作用于HEV感染的細胞時，該化合物表現(xiàn)出對HEV復制有抑制作用（IC50為22μML）[23]。此外，該化合物還可以抑制帶有螢光素酶報告基因的Kernow-C1基因型病毒的體外復制，并且在長時間作用中均未顯示出耐藥跡象[23]。此外將其與RBV聯(lián)合使用時可產生中等程度的拮抗作用，對病毒復制的抑制作用減弱。然而，由于該化合物具有不良的毒性作用，會影響線粒體DNA聚合酶底物的活性，導致線粒體RNA的終止[24]，因此該藥物還未用于臨床試驗，后續(xù)研發(fā)時要考慮其對線粒體DNA聚合酶的影響。

2.2 IFN-λ

Nishiyama等人使用IFN-λ對含有熒光素酶報道基因的基因三型的HEV毒株進行了體外篩選，結果表明IFN-λ對基因三型HEV感染有一定的抑制作用，為了進一步驗證IFN-λ的治療效果，他們將轉染基因三型的HEV全長毒株的細胞進行治療，結果發(fā)現(xiàn)IFN-λ表現(xiàn)出較強的抑制作用[25]，但關于IFN-λ的臨床試驗由于各方面的原因一直未能進行。

2.3 植物提取物

關于植物提取物對HEV的抗病毒活性的研究已有兩份報道。Song等人從植物濱海珍珠菜（Lysimachia mauritiana）中分離的提取物，不僅對帶有熒光素酶報告基因的基因三型HEV感染的Huh7.5細胞有抑制作用，而且對基因三型HEV全長感染的A549細胞同樣有抑制作用[26]。但是并沒有分離鑒定出負責抗病毒作用的化合物。此外，該課題組還報道了白皮鵝掌根（Liriope platyphylla）乙醇提取物，在體外可抑制基因3型HEV在Huh7.5細胞中復制，并通過活性導向分級分離和多柱色譜分析等技術發(fā)現(xiàn)對病毒復制有抑制作用的化合物是側柏甙A（Spicatoside A）[27]。但是后續(xù)并未進行相關毒性試驗，是否可以用于臨床治療仍然不清楚。

3 疫苗

接種疫苗可能是最有效的預防手段。目前針對基因一型HEV研發(fā)的Hecolin?疫苗被允許在中國上市。該疫苗是將基因一型HEV衣殼蛋白的368-606位的氨基酸轉入大腸桿菌產生的[28]。目前已經在16-65歲的健康患者中測試了0、1、6個月的三劑臨床試驗[29]。長期研究結果表明在疫苗接種后長達54個月，在意向治療分析以及針對HEV GT4的交叉保護中，有效率可以達到85.1%[30]。但是目前，關于該疫苗有幾個懸而未決的問題，包括其有效性及安全性，與其他基因型HEV的交叉反應性以及是否在超過54個月后仍然有長期保護性。此外，尚不清楚接種Hecolin?疫苗是否對孕婦及其胎兒的安全性問題，因為孕婦感染基因一型HEV 容易導致較高的致死率。目前一項意外將孕婦中納入研究，結果表明，該疫苗對孕婦可能是安全的[30]。但是，由于該研究并非出于疫苗是否對孕婦有安全性的設計，因此該發(fā)現(xiàn)不能提供確切的結論。目前，一項不排除孕婦的研究正在孟加拉國進行，預計于2020年完成（ClinicalTrials.gov標識符：NCT02759991）。此外，現(xiàn)在還不清楚該疫苗是否對免疫抑制或免疫功能低下的患者具有保護作用。在慢性肝病患者的危險人群中也沒有安全性和有效性的數據。盡管該疫苗對基因四型HEV有交叉反應性，但尚不清楚該疫苗是否具有針對HEV GTs 2、3、7或大鼠HEV的交叉保護作用。這些局限性和不確定性使抗病毒治療的研究成為一個重要問題。

4 展望

HEV感染一直并認為是一種急性自限性疾病，患者在感染3-4周后可自行康復[31]。隨著對HEV研究的不斷深入，HEV引發(fā)的持續(xù)性感染已經成為人們普遍關注的公共衛(wèi)生問題，這也導致人們越來越關注尋找令人滿意的療法[12]。盡管疫苗可以減輕HEV負擔，但仍有很多懸而未決的問題，尤其是關于它們在風險人群和暴發(fā)情況下的效力，無法完全依靠它來對抗HEV。但是，迄今為止臨床試驗中使用的藥物治療效果不佳，還容易導致毒副作用。針對目前HEV持續(xù)升高的發(fā)病率，目前急需研發(fā)新的抗病毒藥物。

靶向針對病毒酶（例如HEV蛋白酶或聚合酶）是新型藥物開發(fā)的新思路，其直接作用于病毒復制所需的酶類，具有高度的特異性，也可能更適合用于免疫功能低下的患者，尤其是孕婦。值得注意的是，本文介紹的所有藥物均未獲準用于孕婦。迄今為止，事實證明，沒有抗-HEV候選藥物的設計是基于HEV蛋白的結構，因此利用病毒基因組結果設計新的抗病毒藥物可能是新的抗病毒藥物的發(fā)展前景。

此外，藏藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥寶庫的重要組成部分，至今已有2500多年的歷史。藏藥大多取材于高原地區(qū)的動植物和礦物石。這些藥材資源長期生存于高海拔、強日照、大溫差、高寒缺氧的高原地理環(huán)境，促進了其體內特有動植物代謝產物的形成，這些產物往往是新藥研發(fā)的先導化合物，而且藏藥作用靶點多不易產生耐藥性，因此近年來藏藥的研究及應用日益得到重視[32]。

藏藥二十五味松石丸治療乙型肝炎記載于藏醫(yī)經典《四部醫(yī)典》中，已有1500 多年的歷史，其用于治療肝郁氣滯、血瘀、肝中毒、肝痛、肝硬化、肝滲水及各種急、慢性肝炎和膽囊炎等癥狀有較好的效果[33]。另外，東知才讓[33]等選用藏藥二十五味松石丸、七味紅花殊勝丸，清涼秘訣散等藥對120 例乙型肝炎患者進行治療，結果治療效果達95 %左右。俄見[34]等人用口服藏藥九味牛黃丸對乙型病毒性患者進行治療，6個療程后化驗檢查 HBV-DNA、HBsAg 均為陰性，1 年后隨訪無復發(fā)。此外，茵陳、洪連、野生平蓋靈芝、苦空確屯卡察爾、七味鐵屑丸等藏藥可以增強單核巨噬細胞的吞噬作用、降低細胞膜通透性、抑制細胞膜脂質過氧化、減輕肝纖維化程度、改善肝組織病理變化，對急、慢性肝損傷起到一定的保護作用[35]。但目前這些藏藥是否可以用于戊型肝炎病毒治療仍沒有報道。因此選用對肝炎病毒有治療效果的藏藥可能成為治療HEV感染提供新途徑，但仍需要進一步的試驗驗證。此外，戊型肝炎作為一種新型的人獸共患病，該病的宿主動物不斷被發(fā)現(xiàn)，因此研發(fā)治療和預防該病的藥物和疫苗的同時，跨種間的傳播的相關研究尤其重要。