劉 丹 綜述，鄧雪蓮，臧 亮 審校

遼寧省大連市血液中心，遼寧大連 116001

盡管乙型肝炎疫苗普遍免疫接種且抗病毒治療技術(shù)不斷提高，但乙型肝炎病毒(HBV)的持續(xù)感染仍是全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，全球共有20多億人口曾經(jīng)感染過HBV，并且有2億多人呈慢性感染狀態(tài)[1]。HBV慢性感染可通過血液中檢測到的HBV表面抗原(HBsAg)濃度進(jìn)行判斷，但隨著分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了HBsAg陰性的HBV長期攜帶者，被確定為隱匿性HBV感染(OBI)。

在HBV的許多傳播途徑中，防止輸血傳播至關(guān)重要。有研究顯示，50年前，約有6%的患者通過多次輸血感染了HBV，當(dāng)時盡管有高靈敏度和高特異度的血清學(xué)方法對HBsAg和乙型肝炎病毒核心抗體(抗HBc)進(jìn)行血液檢測[2]；后來在2004-2008年全球范圍內(nèi)實施了HBV DNA核酸檢測(NAT)，縮短了診斷前血清抗體轉(zhuǎn)換窗口期(WP)且發(fā)現(xiàn)了OBI，也減少了HBV經(jīng)輸血傳播的風(fēng)險[2]。然而，已有研究證明，仍然可以發(fā)生由HBsAg陰性的血液成分引起的HBV傳播[3]。同時，HBV輸血傳播的風(fēng)險主要與HBsAg陰性的獻(xiàn)血者標(biāo)本有關(guān)，含有極低載量的病毒DNA具有潛在傳染性，目前NAT仍然存在漏檢[4]。本文就如何降低HBV輸血傳播風(fēng)險以及OBI的臨床特點進(jìn)行以下綜述。

1 降低HBV輸血傳播的風(fēng)險

1.1獻(xiàn)血者的選擇 選擇合格的獻(xiàn)血者是減少輸血傳播感染(TTI)的第一步。與普通人群相比，輸注合格獻(xiàn)血者血液發(fā)生TTI的概率顯著降低。

1.2HBsAg、抗HBc檢測 HBsAg檢測是獻(xiàn)血者HBV篩查的首要步驟，但HBV基因型的結(jié)構(gòu)變化和突變可能會對分析和臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定影響[5]。HBsAg與乙型肝炎病毒表面抗體(抗HBs)之間形成的循環(huán)免疫復(fù)合物也可能導(dǎo)致檢測失敗，因為該復(fù)合物較難被試驗中HBsAg捕獲抗體識別。抗HBc在感染的恢復(fù)階段形成并且終生攜帶，若血液中存在則表明曾存在HBV感染。目前，抗HBc檢測仍在HBV低流行率的國家開展，以防止HBsAg陰性獻(xiàn)血者潛在的HBV傳播。

1.3NAT對HBV的檢測 NAT分轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增(TMA)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)兩種。前者是單檢(ID-NAT)，后者是6樣混檢(MPX-6)。NAT發(fā)現(xiàn)了HBsAg陰性HBV DNA陽性獻(xiàn)血者，也發(fā)現(xiàn)了持續(xù)低水平慢性感染的獻(xiàn)血者，即OBI[4]。國外有報道顯示，NAT使WP和OBI病例檢出率達(dá)到28%和72%[6]，其中ID-NAT靈敏度更高，使WP顯著減少到13～15 d[2]。NAT還可以檢測出血清學(xué)篩查不到的免疫變異病毒[7]。HBV DNA檢測性能不僅取決于NAT內(nèi)在靈敏度，還取決于樣本量以及使用血漿池加入稀釋液的量[8]。OBI獻(xiàn)血者HBV DNA病毒載量極低，即使是ID-NAT也未能重復(fù)檢測，因此，還應(yīng)在其他方面進(jìn)行研究，包括采取多次重復(fù)試驗，增加提取量來提高檢測靈敏度，或采用巢式PCR或者實時PCR進(jìn)行DNA測序[9]。

2 OBI

2.1OBI定義和特點 OBI是肝臟中檢測到HBV DNA，血清中HBsAg陰性伴HBV DNA陽性或陰性[2]。當(dāng)HBV DNA陽性時，HBV DNA水平通常非常低(<200 IU/mL)；當(dāng)血清HBV DNA水平與明顯HBV感染病例檢測到的水平相當(dāng)時，通常是由于S基因突變體的罕見感染導(dǎo)致，不是OBI。OBI患病率在不同區(qū)域、不同人群之間不同，全球傳播也與HBV基因型無關(guān)。在首次獻(xiàn)血群體中，OBI檢出率為1∶58 000～1∶3 500；在重復(fù)獻(xiàn)血群體中OBI檢出率為1∶65 000～1∶6 000[6]。OBI不能單純對肝臟造成損害，但合并丙型肝炎病毒(HCV)或人類免疫缺陷病毒(HIV)感染，OBI即為慢性肝損害和肝細(xì)胞癌(HCC)的高風(fēng)險因素[10]。此外，一些OBI菌株的基因組中也描述了與肝癌相關(guān)的HBVⅩ基因突變[11]。為了確定獻(xiàn)血者OBI臨床進(jìn)展風(fēng)險，仍需要進(jìn)行長期隨訪研究。

2.2OBI的發(fā)生機制 OBI血液中HBV DNA病毒載量極低且持續(xù)復(fù)制。OBI病毒載量通常為10～50 IU/mL[2]。病毒持續(xù)低水平存在的機制包括：(1)其他病毒(HIV、HCV)的干擾；(2)表觀遺傳變化(即共價閉環(huán)DNA甲基化)；(3)基因組整合導(dǎo)致破壞HBV基因組；(4)病毒特異性突變損害HBV復(fù)制能力；(5)HBV感染的免疫控制力不完全及病毒對該免疫的適應(yīng)性增加[8]。此外，主要表位以外的突變也可能通過影響HBV感染性、細(xì)胞親嗜性、病毒形態(tài)和HBsAg排泄能力而有助于形成OBI。

3 OBI的輸血傳播

3.1獻(xiàn)血者的OBI 目前，關(guān)于HBsAg陰性獻(xiàn)血者的HBV傳播的報道較少，因為只能通過回顧或追溯調(diào)查來評估HBV傳播?；仡櫿{(diào)查包括系統(tǒng)地識別和測試輸血者，在采血之前將獻(xiàn)血者標(biāo)記為OBI；追溯調(diào)查是在輸血者臨床感染后調(diào)查輸血原因。追溯調(diào)查依賴于臨床證據(jù)和對HBV感染的正確診斷。然而，在65%～80%的潛伏期患者中，原發(fā)性HBV病毒感染并無癥狀，在免疫系統(tǒng)受損或有主動或被動中和抗體的輸血患者中，潛伏期可延長至6個月以上[9]。國外數(shù)據(jù)顯示，因為缺乏獻(xiàn)血者的臨床資料，回顧性研究的效力有限，而且在輸血后6～12個月有基礎(chǔ)疾病的患者病死率為0%～50%，因此很難追蹤輸血者[12]。同時，輸血者一旦缺乏輸血前的HBV檢測結(jié)果，就無法排除先前的HBV暴露，特別是在HBV流行率偏高的地區(qū)，應(yīng)考慮社區(qū)獲得性感染、醫(yī)院感染或先前恢復(fù)的感染[13]。通常只能由獻(xiàn)血者和輸血者感染的病毒株序列同源性來確定是否為HBV輸血傳播。在一項回顧性研究中，49例輸血者中共追蹤到10例OBI獻(xiàn)血者；然而，結(jié)果顯示只有1例輸血者的HBV毒株與獻(xiàn)血者的HBV毒株具有95%的序列同源性[14]，這表明隨后發(fā)展為乙型肝炎的大多數(shù)輸血者并未通過OBI獻(xiàn)血者感染。此外，還有研究顯示，將2個OBI獻(xiàn)血者血清標(biāo)本接種到4只嵌合小鼠后，只有1只小鼠可測出HBV DNA[14]。由于OBI獻(xiàn)血者無法檢測到或間斷地檢測到HBV DNA或在開始調(diào)查研究時機體自身清除了病毒，因此在輸血者中很難檢測到病毒DNA。然而部分研究顯示，間接血清學(xué)證據(jù)證實與OBI獻(xiàn)血者血液制品相關(guān)的HBV輸血傳播的概率較高[15]。

已有研究顯示，新鮮冰凍血漿(FFP)和血小板濃縮物(PC)懸浮在200 mL血漿中的傳播率要高于含有20～50 mL血漿的紅細(xì)胞(RBC)制劑的傳播率[16]。傳染性和輸注血漿量之間的關(guān)系表明，病毒載量尤其是輸注傳染性病毒粒子的量，是傳播的關(guān)鍵因素；來自WP獻(xiàn)血者血液制品的傳播率比來自O(shè)BI獻(xiàn)血者血液制品的傳播率高出10倍以上[15]。相關(guān)研究估計，在不存在抗HBs的情況下，輸血的半數(shù)感染量為20～200 IU(100～1 000個病毒體)[16]。

然而，在傳染性和非傳染性O(shè)BI獻(xiàn)血者中觀察到相似的病毒載量，并且來自同一OBI獻(xiàn)血者的血液成分在某些輸血患者中具有傳染性，但在血液中傳染性與病毒載量之間沒有明確的關(guān)系[17]。這表明存在與HBV傳播有關(guān)的其他因素。大量證據(jù)表明，在獻(xiàn)血者或輸血者中同時存在中和性抗HBs時，HBV傳播速率會顯著降低[15-16]。但是，有關(guān)抗HBs的保護(hù)水平仍存在爭論。有學(xué)者報告，HBV輸血傳播與具有抗HBs滴度高的OBI獻(xiàn)血者有關(guān)，而在另一獻(xiàn)血者中未觀察到含有<100 IU/L抗HBs成分的傳播證據(jù)[16]。同時，抗HBs<50 IU/L的HBV傳播病例較少，這表明在抗HBs陽性的OBI獻(xiàn)血者中，波動的病毒載量甚至可以暫時克服低水平的抗HBs[18]。在50%的OBI獻(xiàn)血者中存在抗HBs安全性較高，因為同時存在潛在的傳染性免疫逃逸HBV變體與之抗衡[19]。

由于大多數(shù)OBI毒株整個基因組中存在突變的積累，缺乏傳染性也可能與病毒適應(yīng)性改變有關(guān)，結(jié)構(gòu)基因的突變可能影響病毒的復(fù)制。在OBI毒株的前S1肝細(xì)胞配體域內(nèi)的突變率特別高，也可能會干擾病毒與靶細(xì)胞的結(jié)合[20]。然而，無論是通過輸血還是自然傳播，OBI毒株均未顯示新感染個體復(fù)制特性發(fā)生改變[12]。另一種可能性是存在由HBV前基因組RNA的可變剪接產(chǎn)生的非傳染性缺陷病毒[8]。然而，在超過50%的OBI獻(xiàn)血者中鑒定出了包含全長且具有明顯功能基因組的病毒顆粒[7]。到目前為止，許多研究已經(jīng)證實了OBI毒株的遺傳變異性，但仍需進(jìn)行功能分析。

3.2在免疫抑制下重新激活OBI 輸血者的免疫狀態(tài)也可能與獲得HBV感染的風(fēng)險有關(guān)。自然免疫受損的老年人和接受免疫抑制劑治療的患者即使在存在抗HBs的情況下，也可能被較低的病毒載量感染。在機體存在免疫缺陷的情況下，體內(nèi)原有的HBV還可以重新激活基因復(fù)制和表達(dá)。這一發(fā)現(xiàn)在臨床上很重要，此現(xiàn)象可能與肝功能障礙有關(guān)，有時會導(dǎo)致危及生命的肝衰竭，并且通常需要中斷化療[21]。當(dāng)免疫系統(tǒng)重組后，細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷發(fā)生，導(dǎo)致肝炎和伴隨肝壞死。

4 OBI的殘余傳播風(fēng)險

國外的研究報告顯示，OBI獻(xiàn)血者血液制品的傳輸率在FFP中為1.2%～85.0%，在RBC中為2.2%～24.0%，在PC中為1.2%～51.0%，變化較大[13]。以上數(shù)據(jù)說明篩查方法、HBV流行病學(xué)和每個研究的固有局限性可能是造成這些差異的原因。部分樣本量有限并通過獻(xiàn)血者與輸血者序列同源性分析證實了HBV的輸血傳播的研究中，傳播率可能較低。相反，在缺乏遺傳分析和輸血前數(shù)據(jù)的情況下，基于間接血清學(xué)數(shù)據(jù)考慮存在HBV傳播時，傳播率可能較高。

NAT實施后，根據(jù)HBV流行率，通過輸血傳播HBV的總體殘余風(fēng)險為0.000 12%～0.001 74%[14]。但是，在沒有進(jìn)行抗HBc檢測的情況下，ID-NAT未檢測到HBV DNA水平的OBI獻(xiàn)血者可能會傳播HBV的相關(guān)報道較少[22]。國外開發(fā)了一個數(shù)學(xué)模型來估計與OBI相關(guān)的HBV殘留傳播風(fēng)險，該模型基于隨機選擇的OBI獻(xiàn)血者中病毒載量的概率分布，給定的病毒載量仍然無法估計被NAT檢測到的概率以及該病毒載量在輸血者中引起感染的概率；該模型估計ID-NAT未檢測到3.3%的OBI獻(xiàn)血者[95%檢出限(LOD):3 IU/mL]可能導(dǎo)致含有20 mL血漿的RBC感染；對于200 mL FFP輸血，估計風(fēng)險增加高達(dá)14%[23]。另一個基于回溯數(shù)據(jù)的模型提供了ID-NAT篩選的血液制品的OBI傳播殘留估計值為2%～3%(95%LOD:3～12 IU/mL)[24]。這些風(fēng)險估計值可能會根據(jù)所使用的測試算法、NAT的靈敏度和流行病學(xué)背景而有所不同。

5 減少病原體的程序

病原體滅活和大規(guī)模接種HBV疫苗都可以減少TTI。目前將不同的病原體滅活系統(tǒng)應(yīng)用于血漿和血小板濃縮液，其失活率相對較低[24]。在我國，20年前就開始對新生兒實施“0-1-6”計劃進(jìn)行乙型肝炎疫苗接種，使乙型肝炎發(fā)病率有所下降。然而，接種疫苗可能出現(xiàn)逃逸突變體，并且抗HBs濃度也會逐漸降低，接種疫苗的人群可能反而會感染HBV，尤其是感染非疫苗基因型(HBV基因型A2)的病毒[25]。

6 小 結(jié)

通過不斷改進(jìn)獻(xiàn)血者招募以及分子生物學(xué)檢測和血清學(xué)篩查方法，HBV輸血傳播的風(fēng)險已逐步降低，HBsAg和ID-NAT聯(lián)合檢測攔截了大多數(shù)HBV感染獻(xiàn)血者。然而，HBV傳播的風(fēng)險與OBI獻(xiàn)血者的血液成分有關(guān)，即使通過NAT篩查，也存在假陰性結(jié)果發(fā)生的風(fēng)險，ID-NAT并不能重復(fù)檢測到極低載量的HBV DNA。因此，今后仍需要更多的研究來正確評估OBI殘余風(fēng)險，包括了解與OBI相關(guān)的分子機制及其HBV感染的變化等。還要不斷調(diào)整獻(xiàn)血者招募策略，改善血液篩查策略，完善獻(xiàn)血者歸隊管理，優(yōu)化數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，盡最大可能降低OBI輸血傳播風(fēng)險。另外本文中提到的抗HBc檢測和減少病原體的程序也可能進(jìn)一步提高血液的安全性。