李小利，彭 靈

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心婦產(chǎn)科，重慶 400030

經(jīng)血逆流在臨床上常見(jiàn)，一般倒流血量少、無(wú)明顯癥狀，主要表現(xiàn)為經(jīng)期腹痛，形成卵巢巧克力囊腫[1]、盆腔炎性疾病等，但是經(jīng)血逆流致輸卵管斷端破裂出血的急腹癥罕見(jiàn)。筆者在臨床上遇見(jiàn)剖宮產(chǎn)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后8個(gè)月經(jīng)血逆流致輸卵管斷端破裂、出血的急腹癥，行腹腔鏡探查術(shù)1例。此類病例罕見(jiàn)，與急性闌尾炎、異位妊娠破裂出血、卵巢黃體囊腫破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等表現(xiàn)相似，給臨床上初步診斷帶來(lái)困擾，易誤診，且增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床有一定的警示作用，故報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，39歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后8+月，劇烈下腹痛2 h”入院?；颊呷朐呵?+h不明原因出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，呈刀絞樣，伴惡心無(wú)嘔吐，持續(xù)肛門墜脹感，陣發(fā)性加重；里急后重感明顯，無(wú)腹瀉；無(wú)肩背牽扯樣痛，否認(rèn)胸部壓榨感及胸悶不適，否認(rèn)頭痛及腰背酸痛不適；否認(rèn)院外劇烈活動(dòng)史，否認(rèn)外傷、跌倒史；3 d前有同房史。急來(lái)本院就診，門診送檢尿液查人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性；陰道超聲提示：左側(cè)卵巢周邊見(jiàn)絮狀等回聲飄動(dòng)；盆腔內(nèi)探及片狀無(wú)回聲影，較大，前后徑約15 mm，內(nèi)透聲差；后穹隆穿刺抽出3 mL暗紅色不凝血。遂以“腹腔內(nèi)出血”急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中血HCG結(jié)果回示：0.19 IU/L，故排除異位妊娠。術(shù)中見(jiàn)：盆腹腔暗紅色積血約300 mL，子宮形態(tài)飽滿呈球形，表面可見(jiàn)少許絮狀增生物，大網(wǎng)膜與左前壁腹膜束狀粘連，子宮左前壁與左盆壁及前腹膜致密粘連，乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁致密粘連；左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后改變，近子宮端殘留輸卵管峽部增粗約3 cm×3 cm×2 cm，瘢痕處輕度水腫并被膜性包裹粘連于左側(cè)盆壁，其上見(jiàn)一裂口，可見(jiàn)暗紅色血液流出，無(wú)鮮紅色出血，局部呈絳紅色，組織較脆，結(jié)扎遠(yuǎn)端輸卵管及傘端未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后改變，外觀未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常?？紤]為術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮經(jīng)血逆流可能。分離上述粘連帶，充分暴露左側(cè)輸卵管峽部殘端破口處。轉(zhuǎn)陰道，未見(jiàn)經(jīng)血流出，考慮宮頸粘連致經(jīng)血不能流出。用探針探宮頸，在宮頸內(nèi)口處有明顯阻力，用力后有落空感并進(jìn)入宮腔，探宮腔深8 cm，用擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張至7.5號(hào)，突然從宮腔涌出約50 mL暗紅色液體，考慮為經(jīng)血。結(jié)合病史及術(shù)中所見(jiàn)，分析為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮，宮頸粘連致經(jīng)血不能自宮頸口流出，經(jīng)血積聚致宮腔壓力增大，同時(shí)左側(cè)輸卵管峽部殘端處伴炎癥、組織脆弱，故經(jīng)血逆流沖破輸卵管殘端薄弱處，導(dǎo)致急腹癥。鉗夾破口處部分組織送病檢，并用雙極電凝左側(cè)輸卵管殘端破口處，徹底止血，反復(fù)沖洗盆腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢。

既往史：8+月前，患者因“瘢痕子宮”在本院行經(jīng)腹子宮下段二次剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔粘連分離術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁下段至子宮前壁宮頸峽部處有一肌性粘連帶，該粘連帶呈“吊床狀”將宮頸口完全封閉隔離，經(jīng)陰道在擴(kuò)宮棒引導(dǎo)下切除該粘連帶并縫扎。

術(shù)后病檢結(jié)果：左側(cè)輸卵管峽部近端少許纖維組織顯示慢性炎癥伴增生，出血、壞死?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，3 d后出院。出院隨訪：術(shù)后30 d正常月經(jīng)來(lái)潮，術(shù)后4個(gè)月(至2020年10月)，月經(jīng)周期及量正常，無(wú)腹痛、腹脹等不適，彩超隨訪無(wú)明顯盆腔積液。

2 討 論

在臨床上，常見(jiàn)的急腹癥有急性闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔、胃潰瘍及婦科的異位妊娠破裂出血、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、子宮肌瘤紅色變性等[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～90%女性有經(jīng)血逆流[1]，發(fā)生于月經(jīng)期，每月反復(fù)發(fā)生，臨床癥狀以經(jīng)期下腹脹痛為主，主要見(jiàn)于卵巢巧克力囊腫、腹膜炎等，既往有相關(guān)經(jīng)血倒流的病例報(bào)道[3-5]，都是緩慢進(jìn)展，類似本病例中的大量出血致急腹癥罕見(jiàn)。如果在接診患者時(shí)，能第一時(shí)間明確急腹癥原因，可避免手術(shù)，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)。如通過(guò)尿HCG定性、血HCG定量排除異位妊娠，通過(guò)彩超，尤其是腹部彩超聯(lián)合陰道彩超，可提高婦科急腹癥的診斷準(zhǔn)確率[6]，可以給臨床提供一種思路。

本病例的經(jīng)血逆流原因是經(jīng)血流出受阻。經(jīng)血流出受阻原因有先天性陰道橫隔、先天性宮頸閉鎖或?qū)m頸狹窄等[7]，以及后天的原因，如本病例。宮頸粘連形成的原因有很多，主要是手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥引起的，如人工流產(chǎn)術(shù)后形成的宮頸粘連最常見(jiàn)，子宮頸錐切術(shù)導(dǎo)致宮頸粘連的也有，曾有子宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)后形成的宮頸粘連[8]報(bào)道。宮頸粘連形成后會(huì)導(dǎo)致經(jīng)血排出受阻，宮腔積血增加，宮腔壓力增高而經(jīng)血不能排出時(shí)可突破性流向輸卵管，從輸卵管傘端流出至盆腔形成子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔炎[9]。也有完全性宮頸粘連致宮腔積膿的病例。本病例是剖宮產(chǎn)+宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮，因?qū)m頸粘連經(jīng)血排出受阻，宮腔內(nèi)經(jīng)血積聚，壓力過(guò)高，經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流，導(dǎo)致合并炎癥的左側(cè)輸卵管殘端破裂，致腹腔內(nèi)出血的急腹癥。在本病例中，分離宮頸粘連，打開并擴(kuò)張了經(jīng)血流出的通道，故術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后月經(jīng)正常，彩超隨訪無(wú)明顯盆腔積液。如何預(yù)防宮頸粘連是臨床關(guān)注重點(diǎn)，如物理支撐：擴(kuò)宮棒、尿管；創(chuàng)面覆蓋防粘連材料：明膠海綿、防粘連膜；藥物治療：陰道局部使用雌激素、口服雌激素等多種方法。熊娜群等[10]研究結(jié)果顯示，使用黑格氏擴(kuò)張棒分別在術(shù)后4、6、9、13周進(jìn)行宮頸擴(kuò)張的預(yù)防宮頸粘連效果較好，但是該研究樣本量較少，有待進(jìn)行更大樣本量的研究。

本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)未復(fù)潮，故未考慮子宮方面因素，未在第一時(shí)間檢查宮頸口通暢與否。臨床上的一種固性思維，導(dǎo)致首先考慮卵巢黃體囊腫破裂出血，行腹腔鏡探查術(shù)+宮頸粘連分離術(shù)。臨床上，短時(shí)間內(nèi)大量經(jīng)血逆流導(dǎo)致急腹癥罕見(jiàn)，故未考慮這方面，若臨床上能第一時(shí)間考慮為經(jīng)血倒流所致腹痛，也許可僅行粘連分離術(shù)，及時(shí)擴(kuò)張通道引流經(jīng)血通暢，同時(shí)嚴(yán)密觀察腹痛情況及生命體征，彩超隨訪盆腔積液量，評(píng)估是否繼續(xù)活動(dòng)性出血，若腹痛未加重，生命體征穩(wěn)定，盆腔積血未增加，可以采取保守治療，進(jìn)而避免此次腹腔鏡探查，減輕患者痛苦。

作為臨床醫(yī)生，以后遇到類似病例，應(yīng)該提高警惕，不能只是考慮異位妊娠、黃體破裂等常見(jiàn)的婦科急腹癥，聯(lián)合HCG結(jié)果、彩超等措施，在第一時(shí)間準(zhǔn)確診斷，提出更合理的治療方案，避免不必要的手術(shù)，為患者減輕痛苦。