劉海旺，劉 燃，李春輝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

1 臨床資料

患者女，53歲，就診于我院，彩超提示左側(cè)乳腺內(nèi)可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清楚，形態(tài)欠規(guī)整，最大24.0mm×12.2mm×14.6mm，位于3點(diǎn)鐘方向。右側(cè)乳腺內(nèi)可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清楚，形態(tài)欠規(guī)整，最大30.8mm×16.3mm×19.7mm，位于右側(cè)乳頭上方，有的相互融合。雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)乳腺內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)(BI-RADS 4b級)，建議乳腺穿刺活檢。

輔助檢查：（1）免疫固定電泳檢測：K輕鏈弱陽性(±)，血Kappa輕鏈141.00mg/dl，血Lambda輕鏈42.50mg/dl，K/L3.32，游離Kappa輕鏈172.00mg/dl，游離Lambda輕鏈0.54mg/dl。尿本-周蛋白試驗：尿本周蛋白陰性（-）。骨髓染色體：46，XX[3]。（2）骨髓涂片：增生活躍，G=43%，E=22.5%，G/E=1.9:1；粒系增生，以中晚幼及以下階段細(xì)胞為主，部分粒細(xì)胞漿中顆粒增多增粗；漿細(xì)胞比例增高占16%，可見幼稚漿細(xì)胞。

病理診斷：2015年，因左下頜骨腫塊就診于某院行左下頜囊性腫物切除，病理診斷為漿細(xì)胞骨髓瘤。本次為乳腺穿刺組織，病理號293714。大體所見：（左3點(diǎn)）穿刺組織3條，長均為1.5cm；（左6點(diǎn)）穿刺組織2條，長者1.5cm，短者0.5cm；（右）穿刺組織5條，長者1.5cm，短者0.5cm。顯微鏡下所見：瘤細(xì)胞大小較一致，體積較小，圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜堿性明顯，部分細(xì)胞核偏位，甚似漿細(xì)胞。

免疫組化：CK(-)，Vimentin(+)，CD138(+)，κ（+），λ（-），CD3(-)，CD79a(-)， CD38(-)，CD30(-)，CD15(-)，MPO(-)。最終病理診斷：（左3點(diǎn)、左6點(diǎn)、右側(cè)）漿細(xì)胞瘤，考慮乳腺復(fù)發(fā)。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)主要以侵犯骨質(zhì)為主，骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性破壞，血清內(nèi)出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，髓外浸潤主要有肝、脾、淋巴結(jié)、腎等。這表明，對于MM患者，如果發(fā)現(xiàn)乳腺有腫物，應(yīng)首先考慮到MM的浸潤。MM髓外浸潤的進(jìn)展迅速，聯(lián)合應(yīng)用化療和放療可能會提高療效，但預(yù)后不良。本例患者術(shù)后在使用多次化療及放療的同時，全身顱面骨及鎖骨有骨質(zhì)破壞，雙側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊。如MM患者有乳腺腫物而病理表現(xiàn)不典型時，應(yīng)經(jīng)多方面研究后確診，以免誤診為乳腺癌，有骨髓瘤浸潤乳腺誤診為乳腺髓樣癌[1]。

近年來，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，其骨轉(zhuǎn)移較常見，多發(fā)于胸骨、顱骨、肋骨、脊椎、骨盆等。MM治療前或后發(fā)生乳腺癌均有文獻(xiàn)報道［2-4］。臨床中乳腺癌骨轉(zhuǎn)移易與MM混淆。實(shí)驗室檢查中，乳腺癌CT檢查主要表現(xiàn)為溶骨性破壞，軟組織腫塊內(nèi)有腫瘤骨形成等；而MMCT檢查主要表現(xiàn)為多發(fā)穿鑿狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，可輔以鑒別。文獻(xiàn)報道患者以乳腺多發(fā)腫塊為首發(fā)癥狀，并伴有雙腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大[5]，經(jīng)病理診斷為乳腺漿細(xì)胞瘤，后出現(xiàn)MM臨床表現(xiàn)。如果是單純髓外漿細(xì)胞瘤的乳腺腫塊，可以手術(shù)切除和放療；若同時伴有全身MM，則以化療為主。綜上所述，乳腺漿細(xì)胞瘤可以是原發(fā)的，也可以是MM侵襲所致，腫瘤形態(tài)中也可以伴有乳腺浸潤癌或者原位癌?？傊谂R床中確診MM累及乳腺，我們需要結(jié)合各種檢查綜合考慮。

累及乳腺多發(fā)骨髓瘤需要與以下疾病鑒別：（1）乳腺浸潤性小葉癌。癌細(xì)胞呈單行或細(xì)條索狀浸潤于纖維間質(zhì)中，也可環(huán)形排列在導(dǎo)管周圍，細(xì)胞大小一致，呈彌漫性多灶性分布，癌細(xì)胞無漿細(xì)胞樣特點(diǎn)。（2）乳腺髓樣癌。好發(fā)于年輕女性，腫塊邊界清楚，質(zhì)軟，棕褐色或灰紅色的結(jié)節(jié)，可見出血、壞死和囊性變，合體細(xì)胞結(jié)構(gòu)在腫瘤組織中的比例大于75%，有大量淋巴樣細(xì)胞浸潤，缺乏腺管分化，但合體細(xì)胞呈現(xiàn)出高級別多形性細(xì)胞核。（3）淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤。臨床特征與乳腺癌相似，表現(xiàn)為生長迅速的乳腺腫塊，常伴有不同程度的發(fā)熱。腫塊多為

單側(cè)，大多位于乳腺外上象限內(nèi)，查體可見腫塊呈結(jié)節(jié)狀或者分葉狀，質(zhì)地硬韌，早期邊界清楚，可活動，與皮膚和胸壁無粘連，無乳頭凹陷及溢液，行腫塊病理活檢和免疫組化可明確診斷。（4）漿細(xì)胞性乳腺炎。起病急，乳腺局部疼痛不適，并可觸及腫塊，腫塊常位于乳暈下，腫塊質(zhì)較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界欠清，與胸壁無粘連，有的乳腺皮膚可以有水腫、橘皮樣外觀。乳頭常有粉渣樣物流出，有臭味，一般無發(fā)熱等全身癥狀。（5）乳腺髓細(xì)胞肉瘤。幼稚粒細(xì)胞形成的實(shí)體性惡性腫瘤，常繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病或急性粒細(xì)胞白血病，好發(fā)于兒童和青少年，常累及扁骨和長骨、淋巴結(jié)、乳腺、鼻腔、縱膈、硬膜下、皮膚等處。本例患者查體和彩超發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，同時有顱面骨和鎖骨骨質(zhì)破壞，最終依據(jù)實(shí)驗室檢查、骨髓病理和乳腺穿刺病理及免疫組化明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤，溶骨性破壞浸潤乳腺。