范曉君

（南陽市第一人民醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)室，河南南陽 473000）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是老年人群常見危重癥疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療ACS最有效的方法之一，若患者術(shù)后不遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，術(shù)后可發(fā)生植入支架再狹窄，導(dǎo)致主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生，生活質(zhì)量下降[1,2]。因此，提高老年P(guān)CI術(shù)后患者的用藥依從性及自我管理能力，是PCI 術(shù)后成功的關(guān)鍵因素[3]。周樹軍等[4]研究顯示，患者出院后用藥依從性較住院期間明顯下降，尤其老年患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致記憶力明顯下降，以及缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知能力等，導(dǎo)致其出院后的用藥依從性較差，可能會(huì)對(duì)治療效果造成較大影響。如能將住院期間的護(hù)理干預(yù)延伸至社區(qū)-家庭，一定程度上有助于提高老年P(guān)CI 術(shù)后患者的用藥依從性及自我管理能力，減少M(fèi)ACE發(fā)生，提高生活質(zhì)量。本研究對(duì)在我院行急診PCI治療的34例老年ACS患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，旨在探討該模式對(duì)老年P(guān)CI 術(shù)后患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年5月在南陽市第一人民醫(yī)院行急診 PCI 治療的68例老年ACS 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]； ⑵預(yù)計(jì)生存期均超過6個(gè)月；⑶我院所屬社區(qū)長(zhǎng)期居住的患者；⑷自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有凝血功能障礙及抗凝與抗血小板藥物禁忌證者；⑵有心肌梗死病史、PCI 術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史者；⑶嚴(yán)重肝腎功能障礙者。男49例，女19例，年齡64～78歲，平均（70.31±5.56）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例，兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者家屬均同意行PCI治療并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，住院期間給予患者健康教育、按醫(yī)囑指導(dǎo)用藥，出院前行健康指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等干預(yù)，并囑患者出院定期回院復(fù)查，如果出現(xiàn)不適必須立即返院就診；核對(duì)與整理患者及家屬的基本信息、個(gè)人資料，同時(shí)建立微信群，群內(nèi)定期發(fā)送健康宣教知識(shí)。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式干預(yù)，具體如下：（1）出院前：①組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)小組并建立檔案：成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)小組，成員包括醫(yī)院專科主治醫(yī)生2人，主管護(hù)師2人、護(hù)師2人、社區(qū)醫(yī)生1人、社區(qū)護(hù)士2人；為了保證研究對(duì)象無失訪情況發(fā)生，核對(duì)與整理患者及家屬的基本信息、個(gè)人資料及治療情況，每個(gè)患者留存至少2名以上家屬的聯(lián)系方式，確保各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤，社區(qū)由專人負(fù)責(zé)定期與患者及其家屬聯(lián)系，要求患者及其家屬更換聯(lián)系方式后主動(dòng)與社區(qū)人員聯(lián)系。② 制定康復(fù)方案：根據(jù)每個(gè)患者的具體情況為其制定個(gè)性化的康復(fù)方案，如指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)1 h；③ 對(duì)患者家屬實(shí)施健康宣教：讓患者家屬參與護(hù)理干預(yù)，熟知患者出院后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)及用藥方法與劑量等，充分發(fā)揮監(jiān)督作用，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式。（2）出院后：① 將建立的患者檔案移交給社區(qū)服務(wù)站護(hù)理人員；② 社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)入家庭：通過微信、電話隨訪、家庭方式的形式將醫(yī)院、社區(qū)護(hù)士的聯(lián)系方式告知患者及家屬，病情出現(xiàn)任何異常必須及時(shí)聯(lián)系社區(qū)護(hù)士或醫(yī)生；③ 全面掌握患者狀況：社區(qū)護(hù)士通過閱讀患者檔案，全面掌握患者的用藥情況及康復(fù)計(jì)劃，通過微信群、電話隨訪等方式對(duì)患者定期給予個(gè)性化健康教育，同時(shí)耐心解答并記錄提出的問題，以便下次回訪時(shí)有所參考；④ 護(hù)理人員隨訪過程中要詢問患者否有胸痛、胸悶等現(xiàn)象，及時(shí)了解病情變化并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者的用藥情況及康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)是返院就診復(fù)查。（3）醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)：定制組織醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)座談會(huì)，為三者提供直接溝通與交流的平臺(tái)，也有助于醫(yī)生更加準(zhǔn)確全面地掌握患者出院后的病情變化與康復(fù)狀況，再次強(qiáng)化出院后健康教育，包括注意事項(xiàng)、用藥情況及合理運(yùn)動(dòng)等；通過三元聯(lián)動(dòng)模式能有效提高患者家屬參與意識(shí)及對(duì)病情的重視程度，實(shí)施家庭的有效監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表于出院后護(hù)理干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，量表共8個(gè)問題，每體1分，≥6分視為依從[6]。

1.3.2 自我管理能力：采用冠心病自我管理量表（CSMS）從癥狀管理、不良嗜好管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識(shí)管理、急救管理、日常生活管理和治療依從性管理7個(gè)維度評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理干預(yù)后的自我管理能力，得分越高說明自我管理能力越強(qiáng)[7]。

1.3.3 記錄兩組出院后6個(gè)月內(nèi)MACE的發(fā)生例數(shù):MACE主要包括再發(fā)非致死性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、心源性死亡，MACE以患者再次就診診斷為依據(jù)。

1.3.4 生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛問卷（SAQ）評(píng)價(jià)從心絞痛穩(wěn)定狀況、心絞痛發(fā)作情況、軀體活動(dòng)受限程度、治療滿意度和疾病認(rèn)知程度5個(gè)維度評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量，得分越高提示生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，2組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的用藥依從性比較

對(duì)照組患者隨訪至4～5個(gè)月時(shí)，2例患者失訪，觀察組無失訪病例。觀察組患者出院后護(hù)理干預(yù)3、6個(gè)月的用藥依從性均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2：

表2 兩組患者出院后護(hù)理干預(yù)3、6個(gè)月的用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，觀察組自我管理能力各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3：

表3 兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較（，分）

?

2.3 兩組患者的MACE發(fā)生率比較

兩組患者出院后護(hù)理干預(yù)期間，對(duì)照組和觀察組分別有7例和1例發(fā)生MACE，觀察組的MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4：

表4 兩組患者的MACE發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組SAQ各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，SAQ各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5：

表5 兩組患者的SAQ評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者的SAQ評(píng)分比較（，分）

*與護(hù)理干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；#與對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

?

3 討論

PCI術(shù)后，植入的冠脈支架仍存在血栓形成、冠脈再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，出院后的積極有效預(yù)防與干預(yù)，以及良好生活方式，是避免MACE發(fā)生的關(guān)鍵。但是，出院后部分患者，尤其老年患者的用藥依從性及自我管理能力相對(duì)較低，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，如何提高老年P(guān)CI術(shù)后患者出院后的用藥依從性及自我管理能力，改善其預(yù)后已成為護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)問題。

Anderson L等[9]對(duì)延續(xù)護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為對(duì)PCI術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，有助于提高患者的遵醫(yī)性、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。延續(xù)護(hù)理干預(yù)的模式較多，隨著互聯(lián)網(wǎng)及微信等迅速發(fā)展，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”干預(yù)模式隨之產(chǎn)生，張華等[10]將該護(hù)理模式應(yīng)用于中青年患者出院后居家康復(fù)的管理中，獲得良好效果；陳士鳳等[11]對(duì)35例經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)患者出院后實(shí)施基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理模式，護(hù)理干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純電話隨訪的對(duì)照組，但是上述研究的對(duì)象均為中青年患者，但是絕大多數(shù)慢性疾病患者均為老年或高齡患者，對(duì)網(wǎng)絡(luò)及微信平臺(tái)等的接受能力及利用其學(xué)習(xí)能力均較差，而醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式是一種新型延續(xù)護(hù)理模式，該模式下實(shí)施的延續(xù)護(hù)理由醫(yī)院?？漆t(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同參與，并要求患者家屬積極共同參與，組建成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式”，以確?；颊邚尼t(yī)院到家庭得到持續(xù)護(hù)理，同住院期間一樣獲得多層次醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理干預(yù)[12]。賀賽玉等[13]和劉麗等[14]對(duì)2期糖尿病和肺結(jié)核患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式護(hù)理干預(yù)，患者的用藥依從性及生活質(zhì)量均得到明顯提高。

老年P(guān)CI術(shù)后患者出院后，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，受用藥效果不理想、經(jīng)濟(jì)條件限制及擔(dān)心不良反應(yīng)等多種因素影響，用藥依從性會(huì)逐漸降低，甚至出現(xiàn)失訪患者，本研究中對(duì)照組出院后僅通過建立微信群，在群內(nèi)定期推送健康宣教知識(shí)，給予社區(qū)-家庭訪視等干預(yù)。觀察組對(duì)34例老年P(guān)CI術(shù)后患者實(shí)施了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式，將院內(nèi)護(hù)理通過社區(qū)護(hù)士延伸至家庭，同時(shí)要求患者家屬積極參與，發(fā)揮了良好的監(jiān)督作用，三者的綜合作用度對(duì)督促患者遵醫(yī)囑用藥、加強(qiáng)自我管理均發(fā)揮著非常重要的作用。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式能有效提高老年P(guān)CI術(shù)后患者的用藥依從性和自我管理能力，減少不良心血管事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。