龐新崗綜述， 李海峰審校

0 引 言

股骨頸骨折是臨床常見的骨折，占全身骨折3.6%，髖部骨折48%～54%。在老年群體，股骨頸骨折主要由跌倒等低能量損傷引起，青壯年群體多繼發(fā)于車禍、高處墜落等高能損傷[1]。隨著人口老齡化加劇、交通意外發(fā)生率增加，股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升。目前股骨頸骨折的治療方法主要是內(nèi)固定治療和人工關節(jié)置換。對于青壯年群體，出于其預期壽命長、運動訴求高等原因，首選內(nèi)固定治療。但由于髖部血供的特殊性和生物力學特點，使其相比于其他部位的骨折有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術幾率[2]。本文就近年Pauwels 3型股骨頸骨折內(nèi)固定治療的進展作一綜述。

1 股骨近端血供及生物力學特點

股骨頭頸部的血運主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支——后上、后下支持帶動脈供應[3]，旋股外側(cè)動脈、閉孔動脈及滋養(yǎng)動脈僅供應少量血運。上述動脈于骨內(nèi)發(fā)生吻合，同時，股深動脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動脈于髖關節(jié)后方形成十字吻合。術中行前方關節(jié)囊切開對股骨頭、頸血運并無顯著影響，但應避免在頸部上下緣剝離關節(jié)囊以免損傷走行血管[4]。力學結(jié)構上，股骨頸干角及前傾角使股骨頭頸干構成拱形結(jié)構，股骨頸外上方承受拉應力，內(nèi)下方承受壓應力[5]。骨折發(fā)生后，斷端承受垂直骨折線的壓力和平行骨折線的剪切力，骨折線越接近垂直，剪切力越大，骨折移位和內(nèi)固定失效的風險越高。

股骨頸Pauwels 3型骨折多繼發(fā)于高能損傷，在這種類型損傷中，剪切力會導致早期移位、股骨近端塌陷、內(nèi)翻畸形。在行內(nèi)固定治療前，應充分考慮Pauwels 3型骨折的生物力學和血供特點，內(nèi)固定必須最大限度的抵消作用于斷端的剪切力，同時避免對髓內(nèi)與髓外血供的過度破壞。理想的Pauwels 3型骨折內(nèi)固定需兼顧生物學和力學特點。

2 股骨頸骨折的復位方式

無論是切開復位還是閉合復位，復位的目標都應是解剖復位。股骨頸骨折復位質(zhì)量對預后有顯著影響，而解剖復位是股骨頸骨折治療原則。良好的復位有利于解除血管壓迫，為斷端血管爬行重建和骨小梁重建提供結(jié)構基礎[6]，降低股骨頭壞死和骨折不愈合的風險。Garden指數(shù)和頸干角是評價復位質(zhì)量的常用指標，基于Garden指數(shù)和頸干角大小將復位質(zhì)量分為A、B、C三級[6]，劉冰川等[7]對股骨頸骨折病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，復位良好病例(A級)的股骨頭壞死率為9.89%，顯著低于復位質(zhì)量不佳病例(25%～44%)，這一結(jié)論與Min等[8]的隨訪結(jié)果吻合。

股骨頸骨折閉合復位在臨床工作中應用廣泛，對于無移位或移位較輕的骨折，閉合復位具有手術時間短，術中出血少等優(yōu)點。但對于Pauwels 3型股骨頸骨折而言，閉合復位并不總能達到滿意。這是因為Pauwels 3型骨折斷端剪切力大，且往往合并下方和后方的碎骨折塊所致[8]。

為兼顧骨折治療中力學上的穩(wěn)定性和生物學上的血運，微創(chuàng)切開復位[9]為更多的醫(yī)師所關注和追求。直接前方入路(DAA)和前外側(cè)入路(watson-jones)均可良好顯露股骨頸。從解剖上講，兩種入路均從肌間隙進入，避免肌肉損傷引起的疼痛和功能受限，保留了后支持帶動脈和后方的十字吻合在難復性股骨頸骨折的治療中獲得滿意效果[4, 10]。隨著手術技術的成熟，兩種入路被進一步改良，以期更低的手術創(chuàng)傷、更好的功能與外觀，除可獲得精確復位，主張切開復位的學者還認為早期切開關節(jié)囊可降低關節(jié)腔壓力，解除“填塞效應”，有利于股骨頭血運恢復[11]。

微創(chuàng)的理念不應只體現(xiàn)在對小切口的追求上。骨折閉合復位的初衷是保護斷端血運，但對股骨頸骨折而言，反復復位會導致支持帶動脈醫(yī)源性激惹，重復穿針、擴隧會額外破壞髓內(nèi)血運，反而增加股骨頭壞死率。因此對于難復位型股骨頸骨折，不應一味追求閉合復位，及時正確的切開復位可能獲得更好的預后[12]；機器人導航技術的引入，使定位和內(nèi)固定植入更精準，減少重復操作導致的骨質(zhì)丟失和血運破壞，是股骨頸骨折治療的新選擇[13]。

3 股骨頸骨折的固定方式

3.1 不同數(shù)量與空間分布的空心釘由于微創(chuàng)和良好的抗旋穩(wěn)定性的特點，使用直徑6 mm以上的多枚空心釘(cannulated screws, CS)是處理股骨頸骨折的主流方案之一。在CS的數(shù)量選擇上，盡管2枚與3枚CS在對抗垂直負荷上無顯著差異，但多數(shù)醫(yī)師相信3枚CS可在負重期間提供更可靠的穩(wěn)定性[14]。為更好應對股骨頸短縮問題，有學者提出使用4枚CS菱形4壁支撐技術，但體外力學檢測和有限元分析表明，使用4枚CS菱形固定并未顯示更優(yōu)的固定效果[15-16]，同時，增加CS數(shù)量會導致額外的髓內(nèi)血供破壞，增加股骨頭壞死風險[17]，在臨床應用中4枚CS菱形固定仍不做首選。雙平面雙支撐螺釘固定，即F構型[18]，是有別于傳統(tǒng)平行固定的CS固定技術，增加了對股骨頸遠端和后側(cè)皮質(zhì)的支撐，通過增加螺釘工作長度和在外側(cè)皮質(zhì)與股骨距處獲得可靠的兩點支撐，產(chǎn)生良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切作用[18-19]。但也有學者提出F構型可能增加股骨近端再骨折風險；相比平行CS固定，F(xiàn)構型雖能更好地控制股骨頸短縮，但也不再具備滑動加壓特性，對骨折愈合是否存在影響，有待進一步觀察。

Pauwels 3型股骨頸骨折斷端面臨更大的剪切應力。平行CS固定方式在提供斷端加壓力量的同時也產(chǎn)生剪切力，導致斷端移位和內(nèi)翻塌陷。在單純行平行CS固定的患者中，有20%～48%發(fā)生不良后果。為更好地對抗剪切應力，部分醫(yī)師選擇2～3枚平行CS聯(lián)合1枚Pauwels螺釘?shù)墓潭ǚ绞絒20-22]，該螺釘自股骨大粗隆進針，垂直骨折線向股骨距方向進入。體外力學研究表明，平行CS聯(lián)合Pauwels釘在對抗縱行負荷上顯著優(yōu)于平行CS固定[23]。在臨床隨訪中，使用平行CS聯(lián)合Pauwels釘?shù)幕颊哂懈叩年P節(jié)功能評分和更低的股骨頸短縮率[21-22]。

近來，部分學者提出使用CS聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板(1.7～2.7 mm厚度)可獲得良好的早期穩(wěn)定性[24]。多枚CS提供良好的抗旋穩(wěn)定和部分斷端加壓，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以股骨頸內(nèi)下方支撐，抵消CS斷端加壓產(chǎn)生的剪切應力，并將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力，為骨折愈合創(chuàng)造良好的機械環(huán)境[24-25]。

3.2 釘板系統(tǒng)動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)是股骨頸骨折常用的固定方式之一。一項調(diào)查顯示47%的被調(diào)查者愿意選擇DHS作為 Pauwels 3型股骨頸骨折的治療手段[26]。DHS的優(yōu)勢在于其主釘可實現(xiàn)滑動加壓，將剪切力轉(zhuǎn)為壓應力，促進骨折愈合；外側(cè)鋼板與主釘角穩(wěn)定，對抗髖內(nèi)翻方面也顯著優(yōu)于CS；聯(lián)合使用空心螺釘可彌補DHS在抗旋方面的不足[27]。Chen等[28]對86例股骨骨折病例隨訪發(fā)現(xiàn)，使用DHS與使用CS可以獲得相近的骨折愈合率，但DHS病例股骨頸短縮更少，退釘率更低，尸體標本上的力學檢測也證實DHS有更好的生物力學強度。

經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)同樣是動力髖螺釘，在保留DHS主釘滑動加壓的基礎上，增加平行主釘以增加抗旋穩(wěn)定性。在臨床隨訪中，PCCP相比于CS顯示出更好的穩(wěn)定性和滑動加壓作用，允許更早負重活動[29]。

股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)是新型的動力髖螺釘系統(tǒng)，相比DHS，F(xiàn)NS縮短了外側(cè)板長度以減少術中對外側(cè)組織的剝離，同時增加鎖定防旋釘設計。在有限元分析和體外力學檢測中，F(xiàn)NS表現(xiàn)出與DHS相當?shù)姆€(wěn)定性以及比CS更均勻的應力分布和更小的移位風險[30-31]。FNS在設計上彌補DHS單根主釘防旋不足的缺點，防旋螺釘與主動穩(wěn)定結(jié)合，增加防旋作用，同時遠端通過鎖定釘將鋼板與股骨干固定，將骨折近端與遠端通過鋼板錨定為整體，增加穩(wěn)定性。但FNS防旋釘與主釘存在7.5°夾角，這樣的設計是否還能實現(xiàn)主釘?shù)幕瑒蛹訅?？在人體中是否能獲得滿意的治療效果？尚需進一步隨訪驗證。

Chen等[32]自行設計解剖型內(nèi)側(cè)支撐鋼板(medial anatomical buttress plate，MABP)，聯(lián)合動力髁螺釘和植骨，在股骨頸骨折不愈合的治療中獲得滿意效果。該種設計充分利用內(nèi)側(cè)支撐鋼板的抗剪切能力和動力髁螺釘?shù)目剐翱箖?nèi)翻能力，固定可靠。這種固定方式尚不推薦用于股骨頸骨折的初次治療，但其MABP的設計具有借鑒意義。

4 結(jié) 語

股骨頸骨折的治療原則是解剖復位，斷端加壓，堅強固定，因此，恰當及時地復位斷端以及選擇正確的固定方式是提高手術成功率的關鍵。目前股骨頸骨折內(nèi)固定方式眾多，包括不同構型的空心釘系統(tǒng)，動力髖螺釘系統(tǒng)，股骨近端鎖定鋼板，髓內(nèi)固定系統(tǒng)。雖然種類樣式各異，但其作用方式可總結(jié)為4個模塊：①斷端加壓模塊，通過半螺紋空心螺釘發(fā)揮拉力螺釘作用加壓，動力釘滑動加壓；②外側(cè)壁模塊，與置于股骨頭內(nèi)的主釘形成角穩(wěn)定，控制頭的位置，控制內(nèi)翻；③內(nèi)側(cè)支撐模塊，重建內(nèi)側(cè)壁，對抗剪切應力；④抗旋模塊，股骨頭頸內(nèi)雙軸心，控制股骨頭旋轉(zhuǎn)。在內(nèi)固定的選擇或設計中，可根據(jù)股骨頸骨折的類型、復位的難易程度、斷端穩(wěn)定性選擇具備合適模塊特性的內(nèi)固定裝置，以達到堅強固定，為骨折愈合創(chuàng)造合適的力學環(huán)境。