吳 旅，朱 捷，陳前永，趙克義，辛慶峰，馬武秀，陳聰聰，陳肖松

0 引 言

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折若復(fù)位不良將破壞膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而影響膝關(guān)節(jié)正常力學(xué)特點(diǎn)及關(guān)節(jié)功能。因此對(duì)于移位明顯的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折通常建議手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)，常使用的固定材料包括空心螺釘、帶線錨釘、鋼絲、縫線等。本研究回顧性分析我院收治的采用切開(kāi)復(fù)位雙排可吸收錨釘橋式縫合和空心螺釘固定的方法進(jìn)行治療的急性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者，比較兩種固定方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年5月-2019年5月我院收治的急性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折35例患者的臨床資料，其中男19例，女16例，年齡16～63歲，平均年齡(37.94±12.19)歲，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。致傷原因：跌傷30例，車(chē)禍傷5例。根據(jù)固定方式不同分為2組，雙排錨釘組15例采用切開(kāi)復(fù)位雙排可吸收錨釘橋式縫合方法進(jìn)行治療，空心螺釘組20例采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口2枚空心螺釘固定的方法進(jìn)行治療。2組患者性別、年齡、患肢偏側(cè)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組急性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙排錨釘組腰硬聯(lián)合麻醉后患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾?；贾?qū)血、止血帶充氣。行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，切口水平部分靠近膝關(guān)節(jié)屈曲皮膚褶皺，垂直部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面。分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙，縱形切開(kāi)膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，顯露PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折塊及部分PCL纖維。屈曲膝關(guān)節(jié)約45°，使PCL張力降低，將撕脫骨折塊撥開(kāi)，于撕脫骨床前緣中央向脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)將4.5 mm骨錐敲入，旋出骨錐后擰入內(nèi)排錨釘(強(qiáng)生公司，4.5 mm HEALIX BR縫線錨釘)。自錨釘縫線紙板上取下2根2號(hào)orthcord縫線，將2根縫線4端各做1股，穿針后依次將4股縫線自PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折塊前方緊貼骨塊上表面穿過(guò)其附麗后交叉韌帶。四股縫線間距相仿，拉緊縫線。定位PCL撕脫骨折塊斷端后緣以遠(yuǎn)約1.5 cm處脛骨近端后面骨皮質(zhì)，4.0 mm斯氏針鉆孔后敲入5.5 mm骨錐，將縫合后交叉韌帶的四股縫合線同時(shí)穿過(guò)在外排錨釘(強(qiáng)生公司，5.5 mm HEALIX ADVANCE BR免打結(jié)縫線錨釘)遠(yuǎn)端的線箏，拉動(dòng)連接到線箏上的穿線器突耳直至所有縫線都穿過(guò)錨釘、驅(qū)動(dòng)器頸圈并從驅(qū)動(dòng)器中的槽中出來(lái)，去除穿線器突耳。在保持縫線輕微繃緊的同時(shí)，將錨釘組合朝向脛骨近端骨道，將錨釘?shù)倪h(yuǎn)端鼻放入骨孔，單獨(dú)張緊每股縫線維持適當(dāng)張力，放開(kāi)縫線，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)手柄并輕度向下壓，將錨釘插入至激光線條與骨面平齊。拉動(dòng)手柄將軸桿從錨釘上移開(kāi)，屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)骨折固定牢固后剪斷各縫合線尾端。松止血帶后檢查排除活動(dòng)性出血，縫合傷口、無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后護(hù)具保持伸直位固定。

1.2.2 空心螺釘組腰硬聯(lián)合麻醉后患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾?；贾?qū)血、止血帶充氣。行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，切口水平部分靠近膝關(guān)節(jié)屈曲皮膚褶皺，垂直部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面。分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙，縱形切開(kāi)膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，顯露PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折塊及部分PCL纖維。直視下復(fù)位骨折，C型臂X線透視下鉆入2枚空心釘導(dǎo)針，鉆頭鉆孔后用2枚4.0 mm空心螺釘固定。再次C型臂X線透視確認(rèn)撕脫骨折塊復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好后沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理2組患者術(shù)后患肢均加壓包扎，膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)護(hù)具固定于膝關(guān)節(jié)伸直位。所有患者于術(shù)后8 h開(kāi)始使用低分子肝素抗凝。麻醉恢復(fù)后即開(kāi)展直腿抬高、足踝主被動(dòng)屈伸及下肢肌肉收縮鍛煉。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)開(kāi)展屈伸鍛煉，術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)屈伸范圍與健側(cè)相近。在肢體腫脹可控前提下術(shù)后可佩戴護(hù)具下地不負(fù)重活動(dòng)，2周后拄拐部分負(fù)重活動(dòng)，8周后根據(jù)骨折愈合情況可去拐完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)收集并比較2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪Lysholm評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較2組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。雙排螺釘組手術(shù)用時(shí)多于空心螺釘組，下地時(shí)間短于空心螺釘組，住院費(fèi)用高于空心螺釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。2組患者術(shù)后行下肢血管彩超檢查，雙排螺釘組有3例患者出現(xiàn)傷側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，空心螺釘組有2例，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素及華法林鈉后均獲得治愈。

表2 入組急性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 隨訪結(jié)果2組患者隨訪8～15個(gè)月，平均(11.14±2.10)個(gè)月。隨訪過(guò)程中，2組患者均無(wú)關(guān)節(jié)感染、內(nèi)固定失敗發(fā)生，骨折均順利愈合。末次隨訪時(shí)雙排錨釘組Lysholm評(píng)分為(93.93±2.46)分，空心螺釘組為(92.65±2.30)分，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.59,P=0.12)。末次隨訪時(shí)，雙排錨釘組15例患者均行走正常，無(wú)跛行，無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)屈伸受限，均恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力?？招穆葆斀M20例中，2例輕度跛行，1例屈膝活動(dòng)輕度受限；1例未達(dá)至傷運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。2組患者均無(wú)明顯股四頭肌萎縮，后抽屜試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。至末次隨訪時(shí)，2組患者均末見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位或斷裂。

2.3 影像評(píng)估術(shù)后影像檢查顯示，雙排錨釘組15例均獲得解剖復(fù)位，空心螺釘組19例獲得解剖復(fù)位。雙排錨釘組影像骨折愈合時(shí)間為(2.40±0.51)個(gè)月，空心螺釘組為(2.50±0.51)個(gè)月，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.57,P=0.57)。

3 討 論

PCL是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，位于膝關(guān)節(jié)腔后室，起自股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，止于脛骨髁間嵴后部[1]，強(qiáng)度約為前交叉韌帶的2倍，主要作用為限制脛骨過(guò)度后移，還可以輔助前交叉韌帶限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，其在限制小腿內(nèi)旋和膝關(guān)節(jié)的側(cè)向活動(dòng)時(shí)也發(fā)揮一定的作用。在暴力作用下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面和髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力急劇增加，從而出現(xiàn)脛骨止點(diǎn)處的撕脫性骨折。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者采取保守治療可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)次級(jí)穩(wěn)定因素松弛，短期內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、直向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎[2]。齊勇等[3]曾在術(shù)中嘗試模擬非手術(shù)手法復(fù)位，發(fā)現(xiàn)骨折塊與撕脫創(chuàng)面間距離基本無(wú)變化，從而認(rèn)為保守治療幾乎不可能復(fù)位。Zhao等[4]認(rèn)為撕脫骨折塊移位>5 mm時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。所以目前對(duì)于急性移位性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折主張?jiān)缙谑中g(shù)，恢復(fù)骨折復(fù)位及PCL張力，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)治療主要分為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)常用的固定方式有帶袢鋼板固定[5-6]、Tight-Rope懸吊鋼板系統(tǒng)固定[7-8]、免打結(jié)錨釘固定[9-10]和縫線“8”字捆扎固定[11]等，均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，而且在必要的時(shí)候可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、前交叉韌帶損傷。但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù)而言技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，術(shù)中骨折的復(fù)位更加困難，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)更長(zhǎng)，而且在骨折愈合率及肢體功能恢復(fù)方面兩者并無(wú)明顯差異[12]。劉煒潔等[13]在比較關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效后認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)適用于骨塊直徑<5 mm或合并半月板、前交叉韌帶等結(jié)構(gòu)損傷患者，而開(kāi)放手術(shù)使用于骨塊直徑≥5 mm、移位大或翻轉(zhuǎn)、粉碎性骨折的患者。

開(kāi)放手術(shù)的入路較多，常規(guī)的“S”形入路因?yàn)樾枰獙?duì)腘窩周?chē)苌窠?jīng)進(jìn)行解剖而在臨床上被逐漸棄用。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)入路有膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路[12]、改良Burks-Schaffer入路[13]、Inlay小切口入路[14]，這些入路都是利用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙進(jìn)行顯露，只是皮膚切口存在一定的差異。本研究所有病例均采取后內(nèi)側(cè)入路，該入路解剖簡(jiǎn)單，顯露清楚，操作簡(jiǎn)便，安全性高，膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)束幾乎無(wú)損傷可能性。

臨床上用于治療PCL撕脫骨折的內(nèi)固定材料種類(lèi)較多，空心螺釘因其可以提供足夠的穩(wěn)定性被廣泛應(yīng)用[15]。本研究中空心螺釘組均采用2枚空心螺釘多角度固定，該固定可提供良好的加壓效果以及優(yōu)越的抗旋轉(zhuǎn)能力，固定可靠，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，患者在術(shù)后均獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。但是多枚空心螺釘固定需要撕脫骨折塊有大塊完整骨質(zhì)以置入螺釘，這在粉碎性骨折的治療中就很難實(shí)現(xiàn)。因而在粉碎性骨折或因空心螺釘置入操作過(guò)程中出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂時(shí)，帶線錨釘就成為一種較好的選擇。帶線錨釘可深入骨質(zhì)，提供良好的把持力，高強(qiáng)度縫線保證了骨折塊的牢固固定[16]。本研究雙排錨釘組創(chuàng)新性地使用一種新型固定方式，通過(guò)在PCL撕脫骨床置入1枚可吸收帶線錨釘(內(nèi)排錨釘)，4股orthcord縫線經(jīng)撕脫骨折塊前緣拉出，緊貼撕脫骨折塊上表面用縫針穿過(guò)PCL纖維，利用1枚置入脛骨近端后緣的可吸收錨釘(外排錨釘)將縫線拉近，利用縫線的張力將撕脫骨折塊實(shí)現(xiàn)骨折塊的復(fù)位及牢固固定。這種固定方式與空心螺釘固定一樣入路簡(jiǎn)單、操作方便，學(xué)習(xí)曲線均極短。兩者相比我們認(rèn)為雙排錨釘縫合技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①該方法利用縫線張力復(fù)位，故無(wú)論何種骨折形態(tài)均可獲得良好的固定效果，適應(yīng)范圍更廣，且在操作時(shí)不會(huì)出現(xiàn)撕脫骨折塊劈裂[17]。②縫線兩端均有可吸收錨釘固定于骨質(zhì)，提供良好的把持力，縫線不需要打結(jié)固定，這一點(diǎn)有別于其他研究[18]。不需打結(jié)可以避免術(shù)中操作和術(shù)后功能鍛煉時(shí)縫線的松動(dòng)。③橋式縫合技術(shù)可以使撕脫骨折塊得到很好的加壓作用，骨折斷端良好的骨接觸有利于骨折的順利愈合[19]。④2根縫線作為4股穿過(guò)PCL纖維，增加了受力點(diǎn)，加大其與骨折塊的接觸面積，間隔相當(dāng)?shù)目p線使得應(yīng)力的分布更加均勻[20]，這種均勻的壓力可以取得更佳的復(fù)位效果。⑤可吸收錨釘具有生物降解特性，不需二次手術(shù)取出，減少患者因內(nèi)植物存留產(chǎn)生的生理不適，也消除其一些不必要的心理負(fù)擔(dān)，尤其符合我國(guó)患者對(duì)治療的需求，有助于提高患者對(duì)治療的整體滿意度。以上優(yōu)點(diǎn)使得雙排錨釘組患者可以更早下地，但2組在骨折愈合以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能方面并無(wú)明顯差異，這可能是因?yàn)楸M管雙排錨釘組具有更好的固定效果，但只要撕脫骨折取得良好的復(fù)位，空心螺釘亦足以提供足夠的穩(wěn)定保證骨折的愈合和鍛煉。當(dāng)然雙排可吸收錨釘橋式縫合術(shù)也存在一定的不足之處：①術(shù)中需要置入2枚雙排錨釘，四股縫線需要用縫針引導(dǎo)穿過(guò)PCL纖維，且四股縫線最好間距合適，分布均勻，狹小的空間內(nèi)操作不便使得手術(shù)難度相對(duì)更高，需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。②本研究雙排錨釘組使用的可吸收錨釘均由強(qiáng)生公司生產(chǎn)，受價(jià)格影響，整體治療費(fèi)用(28 132±2096元)比空心螺釘組(15 904±1113元)要高得多，在治療前應(yīng)將患者的經(jīng)濟(jì)狀況考慮在內(nèi)。③固定于脛骨后方骨皮質(zhì)的外排錨釘在置入時(shí)可能造成骨質(zhì)劈裂，建議在敲入骨錐前使用略小于骨錐直徑的斯氏針預(yù)鉆孔。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位雙排可吸收錨釘橋式縫合與空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折均可獲得良好的手術(shù)效果。雙排可吸收錨釘橋式縫合手術(shù)固定牢固，下地時(shí)間更短，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用更高。